腹腔镜胆囊切除术后并发症外科处理.ppt

腹腔镜胆囊切除术后并发症外科处理腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人的治疗方式之一，但仍可能出现的治疗方式之一，但仍可能出现术后并发症。术后并发症。腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理2微创外科面临的问题微创外科面临的问题腹腔镜手术腹腔镜手术:外科决策基于外科决策基于放大的视野放大的视野 团队商议团队商议开放手术开放手术:大切口大切口切口触觉的反馈调节消失切口触觉的反馈调节消失 锁孔手术的应用3 其他器官损伤，如：肠，气胸等腹腔镜胆囊切除术中并发症腹腔镜胆囊切除术中并发症 单极电流入路和器械相关损伤入路和器械相关损伤意外的 Trocar损伤其他并发症：如 气腹相关并发症,伤口感染等。胆源性并发症胆源性并发症 非胆源性并发症非胆源性并发症血管并发症血管并发症主要是-胆漏胆道梗阻(溢出的小胆石)钳夹4*Schafer M,Lauper M,Krahenbuhl L(2001)Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy.Surg Endosc 15:275280*Orlando R,Palatini P,Lirussi F(2003)Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia:what is the true incidence of these complications Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184入路相关损伤入路相关损伤建立气腹过程中的损伤占腹腔镜手术所有并发症的50%。Trocar 的置入应在直视下完成5电外科手术可能成为致命武器电外科手术可能成为致命武器腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症：2-5/1000*推荐:双极电烧灼超声刀和其他新型能量器械 不足：更昂贵 器械引起的器械引起的损伤损伤钳夹钳夹o 误用于胆道或血管结构o 钳夹移动6Robin Kaushik.Bleeding complications in laparoscopic cholecystectomy:Incidence,mechanisms,prevention and management.J Minim Access Surg.2010 JulSep;6(3):5965.Erol DD,Polat C,San O.Internet J Anaesthesiol.2005.The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy;p.9.若不及若不及时诊时诊断和治断和治疗疗，可能，可能导导致立即死亡致立即死亡是腹腔是腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术死亡的第二大原因死亡的第二大原因(位于麻醉相关并位于麻醉相关并发发症之后症之后)血管并血管并发发症症7大血管损伤：大血管损伤：该类出血需要外科手术操作止血该类出血需要外科手术操作止血或输血或输血 大血管如大血管如-主动脉，腔静脉，肝动主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等脉（或主要分支），门静脉等 其他部位如：肝床出血其他部位如：肝床出血 Shamiyeh A,Wayand W.Laparoscopic cholecystectomy:Early and late complications and their treatment.Langenbecks Arch Surg.2004;389:16471.出血并发症小血管损伤:压力控制，填塞 不需要任何额外的操作 如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿8如果出现：不明原因的血流动力学不稳定 插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降:可能有出血，即使无明显出血灶血管损伤血管损伤-术中处理术中处理检查气腹针一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血伤及主动脉，腔静脉或其他大血管：立即转为开腹并紧急处理控制10机理：钳夹滑向胆囊动脉胆囊三角解剖结构右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉或门静脉受损特别是 解剖关系不清楚 胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离局部血管损伤局部血管损伤盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率11肝硬化患者明显更易出血(26%vs 3.1%)明显更高额并发症率(20.86%vs 7.99%)经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除 术较开腹胆囊切除术优势明确。Morino M,Cavuoti G,Miglietta C,Giraudo G,Simone P(2000)Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis:contraindication or privileged indication Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10Puggioni A,Wong LL(2003)A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis.J Am Coll Surg 197:921926肝床出血12成功治疗必要准备早期诊断早期诊断检查凝血疾病检查凝血疾病立即再探查立即再探查解剖层次解剖层次个体化管理个体化管理腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血13血管损伤的机制，诊断和处理血管损伤的机制，诊断和处理(ctd)门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓肿，可能需要行半肝切除或肝移植。血管损伤的最佳评估方法为：血管损伤的最佳评估方法为：磁共振胰胆管造影和血管造影磁共振胰胆管造影和血管造影14最常报道的并发症是胆总管损伤发病率:和血管损伤一致 27%胆源性并发症 A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopic cholecystectomy:early and late complications and their treatment.Langenbecks Arch Surg(2004)389:164171腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率 0.2-0.8%胆道解剖变异率较高和外科医生的学习曲线相关15胆道损伤相关风险因素胆道损伤相关风险因素患者因素患者因素局部因素局部因素肥胖高龄男性外科医生经验正常运行的仪器外部因素外部因素炎症炎症/感染感染/粘连粘连解剖变异解剖变异 出血出血16溢出的胆石溢出的胆石发生率发生率10%30%高于开腹手术高于开腹手术绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生 或者可能延迟出现如脓肿或者可能延迟出现如脓肿尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿 次要胆源性并发症 17误认是胆道损伤最常见的原因误认是胆道损伤最常见的原因*误认误认 胆总管胆总管 肝总管肝总管 变异胆道变异胆道 (通常在右侧通常在右侧)*Yaghoubian A,Saltmarsh G,Rosing DK,et al.Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek.Arch Surg 2008;143(9):84751.胆道损伤原因胆道损伤原因技术失误技术失误如如钳夹滑向胆囊管钳夹滑向胆囊管胆总管被钳夹导致狭窄胆总管被钳夹导致狭窄胆总管热损伤胆总管热损伤直接进入胆囊窝的胆管被离断直接进入胆囊窝的胆管被离断如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，70%的胆道损伤可的胆道损伤可以避免。以避免。18A,B1.胆囊管漏，或周围胆管部分胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放全面开放2.部分胆总管损伤部分胆总管损伤25%直径3.肝总管距分叉处 2 cm离断minor lesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV图解胆道损伤分类图解胆道损伤分类20 胆源性并发症的预防1.仔细解剖仔细解剖2.术中胆管造影术中胆管造影3.复杂病例时早期转为开腹复杂病例时早期转为开腹/选择其他方选择其他方式式21降低损伤风险的技巧避免胆总管附近电烧灼避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离&必要时使用30镜优先使用双极电刀/超声刀等1.仔细解剖仔细解剖22b.充分暴露胆囊后面组织结构充分暴露胆囊后面组织结构a.术中彻底评估：术中彻底评估：从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。胆囊动脉就很容易辨认了。向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部囊漏斗部;仔细分离胆囊的内侧面仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊管这二者入胆囊降低损伤风险的技巧1.仔细解剖仔细解剖胆囊下面观胆囊下面观“保障安全的重要视野”胆囊上面观23 可能降低胆道损伤的风险可能降低胆道损伤的风险*许多研究者推荐常规使用许多研究者推荐常规使用一些研究者质疑其成本一些研究者质疑其成本-效益效益/效力效力*Traverso L.Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy.Surg Endosc 2006*Livingston EH.Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury.JAMA 20032.选择性使用术中胆管造影选择性使用术中胆管造影降低损伤风险的技巧243.考虑替代方案考虑替代方案:转为开腹转为开腹中止操作，放置胆囊造口管中止操作，放置胆囊造口管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。Strasberg SM.Biliary injury in laparoscopic surgery:part 2.Changing the culture of cholecystectomy.J Am Coll Surg 2005.降低损伤风险的技巧25Fischer CP,Fahy BN,Aloia TA,et al.Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries.HPB(Oxford)2009;11(1):327.de Reuver PR,Grossmann I,Busch OR,et al.Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury.Ann Surg 2007;245(5):76370.胆漏可能术中可见或怀疑评估严重性，寻找相关血管损伤简单损伤(胆囊管漏,胆囊床漏,部分胆管撕裂伤)可以初步修复 若外科医生有这类经验 胆源性并发症：诊断和处理26复杂损伤27Fischer CP,Fahy BN,Aloia TA,et al.Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries.HPB(Oxford)2009;11(1):327.de Reuver PR,Grossmann I,Busch OR,et al.Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury.Ann Surg 2007;245(5):76370.复杂损伤：肝胆外科医生早期诊治可改善预后胆源性并发症：诊断和处理若损伤发生的医疗机构没有相应设备治疗该损伤腹腔镜下安置引流将患者迅速转至设施齐全的机构 (不推荐中转开腹/其他内镜处理)28胆源性损伤胆源性损伤:术后诊断术后诊断 若术后过程异常和延迟，则应怀疑并发症的若术后过程异常和延迟，则应怀疑并发症的发生。发生。通常有通常有2种损伤种损伤胆漏胆漏胆道梗阻胆道梗阻胆漏胆漏:若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若没有引流若没有引流常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症和多器官功能衰竭。血症和多器官功能衰竭。梗阻梗阻:疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。寻找其他相关损伤29胆源性损伤效果胆源性损伤效果胆道炎胆道炎电子显微镜30肝内淤胆的胆管反应：肝内淤胆的胆管反应：A)图示正常肝脏的门脉三联体(B)胆道梗阻和肝内淤胆后，肝脏星形细胞产生“音猬因子”（sonic hedgehog(Hh)）等作用于胆管细胞Alessia Omenetti et al;Hedgehog signaling in the liver.Journal of Hepatology,Vol 54,2,Feb 201131胆源性并发症：胆源性并发症：诊断诊断 术后怀疑的损伤术后怀疑的损伤检查:超声，CT扫描，锝-二乙基乙酰基替苯胺亚氨核素扫描：只诊断和引流可能，不能准确定位磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内镜下逆行性胆胰管造影/经皮肝穿胆管造影；并可损伤定位，也可检查相关血管、脏器损伤和肝缺血等。内镜下逆行性胆胰管造影 经皮肝穿胆管造影32Hida scan33内镜下逆行性内镜下逆行性胆胰管造影：胆胰管造影：胆道损伤胆道损伤343536经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道损伤37.胆道损伤学科间处理胆汁瘤：超声成像或胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流引导下引流胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜下鼻胆管/逆行逆行性胆胰管造影支架置入治疗性胆胰管造影支架置入治疗磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经磁共振胆胰管造影，内镜下逆行性胆胰管造影，经皮肝穿胆管造影支架植入术连接皮肝穿胆管造影支架植入术连接/闭塞缺损闭塞缺损,引流胆汁引流胆汁和促进愈合和促进愈合Braghetto I,Bastias J et al(2000)Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy:causes,clinical presentation,diagnosis,and treatment.Surg Endosc 14:10371041早期再行腹腔镜手术：封闭胆囊残端或漏口，并清洗。若出现弥漫性腹膜炎，建议开腹手术。38胆总管缺陷损伤(type IV,Siewert)需要 胆道消化道吻合(Roux en-Y 肝管-空肠吻合术)若没有切除，则胆总管可能缝合，前提是 插入T-管引流后可行无张力修复。胆道损伤处理Roux en-Y肝管肝管-空肠吻合术空肠吻合术39肝管肝管-空肠吻合术空肠吻合术40我们的经验：希腊雅典医学中心41我们的经验：我们的经验：继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症20位患者男性 14女性 6年龄 23 81平均年龄 6719971997年年1 1月月-2012-2012年年3 3月月42并发症种类并发症种类并发症种类并发症种类患者人数患者人数患者人数患者人数治疗治疗治疗治疗结局结局结局结局迟发性出血迟发性出血迟发性出血迟发性出血3再手术存活黄疸黄疸黄疸黄疸12再手术存活胆道炎胆道炎胆道炎胆道炎2再手术存活胆漏胆漏胆漏胆漏3再手术存活n=20 n=20 患者患者继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症继发于腹腔镜胆囊切除术的并发症43腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血n=3 患者再手术：腹腔镜胆囊切除术后6，12和24小时出血原因：(1)肝动脉瘤破裂肝动脉瘤破裂(2)门静脉干撕裂伤门静脉干撕裂伤(3)胆囊窝持续性弥漫性出血胆囊窝持续性弥漫性出血44腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血我们成功治疗的必要准备早期诊断早期诊断检查凝血疾病检查凝血疾病立即再探查立即再探查解剖层次解剖层次个体化管理个体化管理45腹腔镜胆囊切除术的并发症术后黄疸 n=12 患者(a)早期准确诊断早期准确诊断(b)血液筛选检查血液筛选检查(c)凝血功能凝血功能超声超声磁共振胆胰管磁共振胆胰管造影造影内镜下逆行性内镜下逆行性胆胰管造影胆胰管造影经皮肝穿胆管经皮肝穿胆管造影造影46术后胆道狭窄(a)个体化管理个体化管理(b)全层离断全层离断在在Roux-en-YRoux-en-Y空肠袢和肝管间用非空肠袢和肝管间用非吸收线单层缝合。通常位于胆总吸收线单层缝合。通常位于胆总管管-胆囊管结合部以上。胆囊管结合部以上。治疗：47术后胆道狭窄狭窄部位狭窄部位患者患者人数人数处理处理随访随访(月月)结局结局肝总管肝总管5肝管-空肠吻合术Roux-en-Y 21,18,30,60,72 OK右肝管右肝管3右侧肝管-空肠吻合术14,21,22OK肝管汇合肝管汇合处处4左右侧肝管-空肠吻合术45,30,10,29OK48胆漏n=3 n=3 患者患者胆总管撕裂伤 检查手段 经皮肝穿胆管造影2 患者内镜下逆行性胆胰管造影 1 患者 内镜治疗内镜治疗 1 patient 外科手术外科手术 2 patients49胆道炎n=2 患者术前引流(经皮肝穿胆管引流)30天后狭窄修复通过肝管-空肠吻合术50肝总管切除后双肝管空肠吻合术肝总管切除后双肝管空肠吻合术炎症导致的复杂腹腔镜胆囊切除术后右肝动脉血栓，炎症导致的复杂腹腔镜胆囊切除术后右肝动脉血栓，肝总管坏死和胆漏肝总管坏死和胆漏案例案例 151案例案例 2腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史术后胆道炎病史52双肝管空肠吻合术双肝管空肠吻合术53术后胆管造影术后胆管造影54案例案例 3腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史腹腔镜胆囊切除术后胆道炎病史55已完成的双肝管空肠吻合术已完成的双肝管空肠吻合术56术后胆管造影术后胆管造影57腹腔镜胆囊切除术后肝总管损伤腹腔镜胆囊切除术后肝总管损伤案例案例 458患者行肝总管置管术，患者行肝总管置管术，管在其他部位管在其他部位 59已完成的双肝管空肠吻合术已完成的双肝管空肠吻合术60优秀的外科技术优秀的外科技术,早期认识和处理类似案例是成功的关键早期认识和处理类似案例是成功的关键总结总结充足的训练充足的训练,专注和团队合作专注和团队合作使腹腔镜胆囊切除术安全可行使腹腔镜胆囊切除术安全可行合理选择患者，同时结合61医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱