脊髓损伤住院康复患者尿路感染相关危险因素回顾性分析.pdf

936TDOT:10.39691242.2023.07011临床研究ChineseJournaltation Medicine,Jul.2023,Vol.38,No.7脊髓损伤住院康复患者尿路感染相关危险因素回顾性分析*张金龙1陶冶？包婷婷？周静马丽娜魏丹朱珊珊2张婷婷2汪澄2.3摘要目的：了解脊髓损伤（spinal cord injury，SCI)住院康复患者尿路感染（urinarytract infection,UTI)相关危险因素，为SCI患者UTI管理提供参考。方法：回顾性分析2 0 17 年1月一2 0 2 1年12 月中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）康复医学科57 6 例SCI患者。收集人院时信息包括：自变量性别、年龄、损伤原因、损伤部位、ASIA分级（美国脊髓损伤协会分级标准，AmericanSpinalCordInjuryAssociation，A SIA 分级）、是否手术、是否保留导尿、是否并发症（肺部感染及神经源性膀胱）、是否贫血（女：血红蛋白 110 g/L,男：血红蛋白 12 0 g/L)和血常规（血红蛋白水平、红细胞计数及血小板计数),因变量（是否并发UTI)。根据是否并发UTI分为两组，比较基线资料情况并应用多元logistic回归分析自变量与因变量的关系。结果：40 5(7 0.31%)例患者并发UTI。并发UTI者血红细胞计数(P0.001)要低于无UTI者。并发UTI者手术治疗、保留导尿、神经源性膀胱及肺部感染比率高于无UTI者（P0.001)。两组患者SCI损伤原因（P0.001）、A SIA 分级（P1,P0.05）；增加血RBC计数（OR=0.675）、A SIA-D 级（相对于ASIA-A级）（OR=0.515)以及损伤原因为非外伤（相对于外伤)(OR=0.587)是UTI保护因素(OR1,P0.05）。结论：行康复治疗的SCI患者，住院期间发生UTI可能与保留导尿、神经源性膀胱、ASIA分级较高及损伤原因为外伤有关。拔除导尿管，治疗神经源性膀胱，以及促RBC生成治疗可能会有助于降低UTI发生率。关键词脊髓损伤；尿路感染；危险因素中图分类号：R651.2,R493文献标识码：A文章编号：10 0 1-12 42(2 0 2 3)-0 7-0 936-0 0 6Retrospective analysis of risk factors associated with urinary tract infection in patients with spinal cordinjury hospitalized for rehabilitation/ZHANG Jinlong,TAO Ye,BAO Tingting,et al./Chinese Journalof Rehabilitation Medicine,2023,38(7):936941AbstractObjective:To determine the risk factors and provide references for the management of urinary tract infection(UTI)in patients with spinal cord injury(SCI)hospitalized for rehabilitation.Method:Retrospective analysis of 576 patients with SCI from the Department of Rehabilitation of the FirstAffiliated Hospital of the University of Science and Technology of China(Anhui Provincial Hospital)from Janu-ary 2017 to December 2021.The information collected on admission includes:independent variablessex,age,modes of injury,location of injury,ASIA grades(American spinal cord injury association,ASIA grades),sur-gery,indwelling urethral catheter(IUC),complications(pulmonary infection and neurogenic bladder),anemia*基金项目：中国科学技术大学校级本科质量工程项目（2 0 2 1xjyxm123）1京东方科技集团股份有限公司，合肥京东方医院康复医学科，安徽省合肥市，2 30 0 12；2 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）康复医学科；3通讯作者第一作者简介：张金龙，男，副主任医师，现工作单位：厦门大学附属翔安医院；收稿日期：2 0 2 2-0 4-2 9372023年，第38 卷，第7 期中国广复医学集志(female:level of hemoglobin110g/L,male:level of hemoglobin120g/L)and blood routine test(hemoglobinlevel,red blood cellsRBC count and plateletsPLT count)and dependent variable(complications of inci-dence of UTI).We divided patients into two groups according to whether they were diagnosed as UTI,andthen compared the baseline between two groups,and then relationship between independent variables and de-pendent variable was analyzed by the multivariate logistic regression.Result:405(70.31%)patients were complicated with UTI.RBC count(P0.001)in patients complicated withUTI was lower than those without UTI.Surgical treatment,IUC,neurogenic bladder and pulmonary infectionwere higher in patients complicated with UTI than those without UTI(P0.001).There were statistically signif-icant differences in the ratio of modes of injury(P0.001),ASIA grades(P1,P0.05);Increasing RBC counts(OR=0.675),ASIA-D grade(OR=0.515,relative to ASIA-Agrade)and non-traumatic reason of SCI(OR=0.587,relative to traumatic reason of SCI)were protective fac-tors for UTI(OR1,P0.05).Conclusion:UTI in patients with SCI hospitalized for rehabilitation may be associated with IUC,neurogenicbladder,higher ASIA grades and traumatic reason of SCI.Removing urinary catheter,treating neurogenic blad-der and RBC-promoting therapy may be helpful to reduce the incidence of UTI.Authors address Hefei BOE Hospital,BOE Technology Group,Co.Ltd,Hefei,Anhui,230012Key wordspinal cord injury;urinary tract infection;risk factors脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)后由于多数患者合并神经源性膀胱及免疫功能受损，感染性疾病时有发生，而尿路感染（urinary tract infection，UTI)是SCI患者的常见并发症,会显著降低生存质量，需重点关注。UTI会影响所有年龄段的患者，对于SCI患者更是常见2 ,且不同的神经源性膀胱处理方法,UTI发生率不同3。研究发现,与其他膀胱管理方式相比，留置导尿管UTI的风险增加4,而减少保留导尿时间，限制间歇性导尿时的残余尿量可以减小UTI风险，甚至可以缩短平均住院日5。UTI与肺炎、心脏并发症、肺栓塞、自杀成为SCI患者住院期间的主要死因。UTI在SCI患者神经源性下尿路功能障碍的个体中很是常见，而UTI的反复抗生素治疗导致抗菌药物的耐药性问题日益严重7,已经成为公共卫生威胁，这也导致SCI患者各类感染风险不成比例的相对增加,尤其是UTI。但是对于最常见的UTI,到目前为止，尚未能确定始终有效的预防策略9在康复医学科住院接受康复治疗的SCI患者中,UTI的发生率较高,可见了解UTI危险因素，对于UTI的防治及管理具有重要的意义，为此我们进行了既往临床资料的回顾性分析，为接受康复治疗期间SCI患者UTI的预防提供参考。1资料与方法1.1研究对象纳人标准：人院时间为2 0 17 年1月一2 0 2 1年12月期间；SCI患者符合脊髓损伤神经学分类国际标准检查表2 0 19版诊断标准10 ,且经CT和或MRI检查证实；住院期间患者未死亡；入院时进行了美国脊髓损伤协会（American SpinalCordInjuryAssociation,ASIA)SCI分级评定。排除标准：非SCI患者。诊断为神经源性膀胱12 和（或)UTI13)者符合诊断标准。共有57 6 例(10 0%)SCI患者符合纳入标准。收集入院时信息，主要包括：性别、年龄、损伤原因（外伤和非外伤）、损伤部分、ASIA分级、是否保留导尿、是否手术、是否神经源性膀胱、是否并发尿路感染、是否并发肺部感染、血常规血红蛋白（hemoglobin,Hb）水平、红细胞（redblood cell，R BC)计数和血小板(platelet，PLT)计数)和是否贫血（女：血Hb110g/L,男：血Hb120g/L）。本研究通过中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审核，审批号为：2 0 2 1-RE-154。1.2研究设计方法938ChineseJournalitation Medicine,Jul.2023,Vol.38,No.7end回顾性观察性临床研究。1.3统计学分析连续性变量如符合正态分布采用均数土标准差表示，若不符合正态分布采用中位数（下四分位-上四分位）表示；分类变量采用例数N(N%)或比值比（o d d s r a t i o，O R）和95%置信区间（95%confi-denceinterval,95%CI)表示；符合正态分布的连续性变量的两组间比较采用Studentst检验，偏态分布的连续性资料的两组间比较采用Mann-whitney秩和检验，分类变量的两组间比较采用Pearsonx、Pearson?检验Yate连续校正法或Fish精确概念法检验；若连续性变量缺失，采用均数插补法进行插补14-15,插补后数据命名为“变量（新）”;若分类变量缺失，采用哑变量法16,缺失的数据命名为“缺失”；将收集的所有UTI可能危险因素作为自变量，将UTI发生率作为因变量，采用多元Logistic回归逐步后退法或强制纳人法进行分析，采用赤池信息量准则（Akaike information criterion，A IC)作为模型拟合优度评价标准17 。应用R语言4.2.0 版软件包、SPSS20.0及易佩3.0 软件(EmpowerStats3.0)进行统计，双侧检验水准=0.05。2结果2.1两组患者血常规比较576例SCI患者中，有40 5(7 0.31%）例患者合并UTI。并发UTI患者血RBC计数(P0.001)要低于未并发UTI者。两组间RBC计数、Hb水平和PLT计数插补前与均数插补后P值方向一致，表明数据缺失并不影响结果。详见表1。2.2两组患者其他变量之间比较并发UTI患者接受手术治疗、保留导尿、合并神表1两组患者血常规比较(x士s)尿路感染项目值P值否（17 1例）是（40 5例）血RBC计数(10 2/L)4.140.6503.840.6425.170.001血RBC计数(新)4.150.653.830.655.470.001(102/L)血Hb水平(g/L)120.7719.140118.4818.5421.330.185血Hb水平(新)(g/L)119.7319.93118.0119.010.980.328血PLT计数(10/L)222.2676.100223.6274.69-0.200.844血PLT计数(新)221.1176.19223.6875.790.370.451(10/L)注：n=168,n=399经源性膀胱和肺部感染发生率要高于未并发UTI者(P0.001）。两组间性别（P=0.008）、SCI损伤原因(P0.001）、A SIA 分级（P0.001)构成比差异具有显著性意义（P0.05)。见表2。表2两组患者其他变量之间的比较例(%)尿路感染变量统计量P值否（17 1例）是（40 5例）年龄（岁）47.8015.0450.1015.61t=1.640.102性别X=3.020.008女51(29.82)93(22.96)男120(70.18)312(77.04)是否手术x*=16.790.00122(12.87)15(3.70)是149(87.13)390(96.30)是否保留导尿x*=116.91 0.00199(57.89)57(14.07)是72(42.11)348(85.93)是否神经源性膀胱x*=135.94 0.00188(51.46)33(8.15)是83(48.54)372(91.85)肺部感染x*=29.16 0.001151(88.30)269(66.42)是20(11.70)136(33.58)是否贫血X=0.210.6482102(59.65)206(50.86)是66(38.60)193(47.66)缺失3(1.75)6(1.48)损伤原因x*-28.71 0.001外伤113(66.08)347(85.68)非外伤58(33.92)58(14.32)损伤部位0.0800颈部86(50.29)207(51.11)胸部40(23.39)120(29.63)腰部35(20.47)70(17.28)其它6(3.51)5(1.23)不确定4(2.34)3(0.74)ASIA分级x*=168.121,P1),但无显著性意义(P=0.1410.05)；增加血RBC计数(OR=0.675）、A SI A-D 级（相对于ASIA-A级）（OR=0.515)以及损伤原因为非外伤（相对于外伤）(OR=0.587)是UTI保护因素(OR1,P0.05),见表4。表3变量赋值表变量名变量类型变量赋值及依据因变量是否UTI二分类变量否=0,是=1。自变量性别二分类变量女=0,男=1。年龄连续性变量等于本身数值，不进行赋值。损伤原因二分类变量外伤=1,非外伤=2。损伤部位多分类变量颈部=1,胸部=2,腰部=3,其它=4,血管瘤(部位不详)=5.以“颈部”作为参考。ASIA分级多分类变量A级=1,B级=2,C级=3,D级=4,E级=5.以 A级 作为参考。手术二分类变量否=0,是=1。肺部感染二分类变量否=0,是=1。保留导尿二分类变量否=0,是=1。神经源性膀胱二分类变量否=0,是=1。是否贫血多分类变量否=0,是=1,2=缺失。以“否”作为参考。血红细胞数（新）连续性变量等于本身数值，不进行赋值。血红蛋白水平（新）连续性变量等于本身数值，不进行赋值。血小板数（新）连续性变量等于本身数值，不进行赋值。表4各自变量与UTI发生率的Logistic回归偏回归偏回归系OR值的变量乙值ORP值系数数标准误95%CI回归方程0.6140.8320.7381.8480.3629.4420.461截距保留导尿1.3130.2515.2283.7182.2726.0830.001神经源性1.5170.2775.4814.5592.6507.8430.001膀胱血RBC计数-0.3930.180-2.1800.6750.4740.9610.029（新）ASIA-D级-0.6650.322-2.0630.5150.2740.9670.039损伤原因-0.5330.267-1.996 0.5870.3480.9910.046（非外伤）贫血0.3380.2291.4731.4020.8942.1980.141AIC=525.640；对数似然比=-2 52.8 2 0，自由度=11；残差标准误=3.366,P0.0013讨论UTI是中国第二大类常见的感染性疾病18 ,也是SCI患者最常见的并发症，会对患者整体健康和生存质量产生不利影响，并经常导致康复服务中断、急诊就诊和泌尿系统脓毒症19。SCI患者在康复医学科出院后在12 个月内平均经历了4.7 次并发症，最常见的并发症是UTI,累积发生率高达6 2%2 0 ,对于创伤性颈段SCI患者，导尿管相关性UTI的总体发生率为19%(58 5/30 8 1)2 1。而UTI发生，与导尿管的使用有一定的关联性,导尿管相关性UTI发生率居高不下，在适当的时间尽早拔除导管、减少插入的不必要导管的数量可有效降低导尿管相关UTI的发生率2 2 。对于合并神经源性膀胱的SCI患者,UTI的发生率为每名患者每年2.2 9次，在逼尿肌过度活跃患者更为常见，且45%是由大肠杆菌病原体引起的2 3。由此可见,SCI患者UTI发生率较高,且与神经源性膀胱高度有关，保留导尿是其中最重要的危险因素之一，本研究同样发现神经源性膀胱及保留导尿是UTI的独立危险因素。红细胞破坏后,血Hb从红细胞释放出来,血Hb水平相应增加2 4。然而,血RBC计数水平下降与血Hb水平增加并非同步,Hb释放出来后，会通过巨噬细胞特异性受体CD163调节，从而从循环中清除2 5。SCI后发病机制的所有阶段都部分地由巨噬细胞介导2 6 ,血脊髓屏障破坏后导致大量外周巨噬细胞浸润到受伤区域并在新生血管周围积聚2 7 。SCI后心肺功能会不同程度的下降2 8 ,而血Hb水平与心肺功能下降有关2 9。因此SCI致巨噬细胞系统激活且心肺功能下降致使Hb水平下降，而出现血RBC计数水平下降和血Hb水平增加不一致现象。本研究同样发现这一规律，SCI患者并发UTI者血RBC计数要低于未并发UTI者（P0.001），但并发UTI者血Hb水平（P=0.328)及贫血发生率(P=0.648)要低于未并发UTI者，且无显著性意义。贫血的诊断标准目前主要依据血Hb水平来判定的（女：血红蛋白 110 g/L，男：血红蛋白 12 0 g/L)30。长期卧床患者低血Hb水平与UTI有关31,贫血是6 0 岁以上关节置换患者术前UTI的独立危险因素,但术前输红细胞并不能降低UTI风险32 ,贫血同样是孕妇发生UTI的高危因素3。据了解，尚未见报道SCI患者血RBC计数、贫血与UTI发生率的关系。但有研究报道，促红细胞生成素（erythro-poietin,EPO)可促进红细胞生成34,SCI后8 h内注射940Chinese Journalation Medicine,Jul.2023,Vol.38,No.7EPO可减少星形胶质细胞增生35,神经胶质细胞形成保护屏障将吞噬免疫细胞（包括巨噬细胞）限制在脊髓坏死核心3。如前所述，巨噬细胞会清除血Hb,SCI患者应用EPO后血Hb水平增加（纠正贫血)可能是通过此途径实现的。本研究发现增加血RBC计数（OR=0.675)是UTI的保护因素，因此促红细胞生成治疗可能会降低SCI患者UTI发生率。对于外伤性SCI患者,UTI是衡量康复功能结局的一个重要负性变量37 ,外伤性SCI(67%)与非外伤性SCI(42%)相比，UTI更常见38 。本研究同样发现,相对于外伤而言,非外伤是UTI的保护性因素，即相对于非外伤而言,外伤是UTI的危险因素。除此之外,有研究发现,UTI的发生率与SCI的严重程度相关,ASIA-A和B的患者在住院康复期间及出院后UTI的可能性显著高于ASIA-C和D的患者39。本研究同样发现，相对于ASIA-A级，ASIA-D则是UTI保护因素,表明ASIA-D相对于ASIA-A,UTI发生率更低。有学者进一步通过SCI患者的症状,进行UTI诊断的预测，6 1%(90/147)的SCI患者根据其症状准确预测UTI的存在，但是39%（57/147)不准确40 。以色列耶路撒冷的一家康复机构发现无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)和抗生素耐药在需要清洁间歇性导尿的SCI合并神经源性膀胱的儿科患者中很常见41。另一项临床研究纳人17 5例因SCI导致神经源性膀胱的成人患者，有30.8%出现了术前ASB42。每年进行一次尿培养检查的SCI患者中，,2/3出现阳性，大多数阳性患者为ASB病例，其中超过1/3应用抗生素治疗43。而2 0 19年美国传染病学会更新了ASB管理指南，强调了治疗该病的风险和益处，尚未发现治疗SCI及留置导尿管患者的ASB可改善临床结果4。有学者认为治疗ASB的适应证很少，不适当的治疗会导致抗生素耐药性的发展45。SCI患者UTI最常见的体征和症状是尿液有异味和浑浊、不适感和痉挛加剧4,若仅仅依据尿常规检查结果进行治疗,则可能导致细菌耐药。故在临床上,若怀疑SCI患者并发UTI,至少需同时进行血常规检查，并根据尿培养及药敏结果选择适宜抗生素，对于ASB的抗感染治疗需综合考虑并谨慎对待。回顾性研究具有一定的局限性，由于影响UTI发生率的危险因素较多,如尿管保留时间、膀胱管理方式、有无泌尿系统结石、营养状况、免疫功能等等，无法全面系统的收集所有可能的自变量，这一点是回顾性观察性设计的不足之处。且本研究为单中心研究，结论应用到其他中心可能会存在偏倚。不过，本研究可为后续有关SCI与UTI关系的循证等级更高的多中心临床随机对照研究或队列研究提供文献参考。4丝结论在康复医学科住院接受康复治疗的SCI患者，并发UTI者可能与保留导尿、神经源性膀胱、高级别脊髓损伤程度（如ASIA-A）、SCI损伤原因为外伤有关。拔除导尿管,治疗神经源性膀胱以及促RBC生成治疗可能会有助于降低UTI发生率。参考文献1 Yue JK,Winkler EA,Rick JW,et al.Update on criticalcare for acute spinal cord injury in the setting of polytrauma.Neurosurg Focus,2017,43(5):E19.2 Dubbs SB,Sommerkamp SK.Evaluation and management ofurinary tract infection in the emergency departmentJ.Emerg Med Clin North Am,2019,37(4):707723.3 Kinnear N,Barnett D,OCallaghan M,et al.The impactof catheter-based bladder drainage method on urinary tractinfection risk in spinal cord injury and neurogenic 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