结直肠肛管疾病病人护理.pptx

结直直肠肛管疾病病人肛管疾病病人护理理 随着生活条件的改善和饮食习惯的转变，随着生活条件的改善和饮食习惯的转变，结结肠癌肠癌发病率不断增高，发病率不断增高，男性发病比男性发病比1515年前上升了年前上升了53.353.3，女性上升了，女性上升了16.916.9。结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的结肠癌的发病率已经占到所有肿瘤患者的8 8到到1212，排在恶性肿瘤中排在恶性肿瘤中第五位第五位，仅次于胃癌、食，仅次于胃癌、食道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年龄也从道癌、肝癌、肺癌。而患者的平均年龄也从6060多岁多岁降到降到4040岁。岁。学习内容学习内容1 1.了解结肠、直肠解剖特点和生理功能；直肠肛管了解结肠、直肠解剖特点和生理功能；直肠肛管良性病变的病因、病理生理。良性病变的病因、病理生理。2 2.熟悉肛瘘、痔、肛裂的概念；直肠肛管良性病变熟悉肛瘘、痔、肛裂的概念；直肠肛管良性病变的临床表现、治疗原则及护理措施；大肠癌的病的临床表现、治疗原则及护理措施；大肠癌的病因及病理生理。因及病理生理。3 3.掌握大肠癌的临床表现、治疗原则及护理措施。掌握大肠癌的临床表现、治疗原则及护理措施。解剖生理解剖生理 良性病变良性病变 大肠癌大肠癌 大肠肛管疾病大肠肛管疾病大肠肛管疾病病人的护理大肠肛管疾病病人的护理一、结肠的解剖和生理功能一、结肠的解剖和生理功能1.结肠解剖结肠解剖2.结肠的生理结肠的生理二、直肠肛管的解剖和生理二、直肠肛管的解剖和生理 1.直肠直肠 2.肛管肛管第一节解剖生理概要齿状线解剖及临床特点第一节解剖生理概要齿状线以上（直肠）齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）齿状线以下（肛管）覆盖上皮覆盖上皮 单层立方上皮单层立方上皮复层扁平上皮复层扁平上皮动脉来源动脉来源 直肠上、下直肠上、下A A肛管肛管A AV V回流回流直肠上直肠上VV肠系膜下肠系膜下V V 门门V V直肠下肛管直肠下肛管V V髂内髂内V V 下腔下腔V VN N支配支配自主神经，无疼痛感自主神经，无疼痛感阴部内神经，疼痛敏感阴部内神经，疼痛敏感淋巴回流淋巴回流 向上：腹主动脉淋巴结向上：腹主动脉淋巴结两侧：髂内淋巴结两侧：髂内淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结向下：髂外淋巴结周围：髂总动脉旁淋巴结周围：髂总动脉旁淋巴结三、直肠肛管周围间隙三、直肠肛管周围间隙 1.骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 2.直肠后间隙直肠后间隙 3.坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）（坐骨直肠间隙）4.肛门周围间隙肛门周围间隙第一节解剖生理概要骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙肛门周围间隙直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变 脓肿脓肿脓肿脓肿 肛瘘肛瘘肛瘘肛瘘肛裂肛裂肛裂肛裂痔痔痔痔第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变一、直肠肛管周围脓肿 直肠、肛管周围脓肿直肠、肛管周围脓肿（PeriPerianoranoranoranorectal abscessectal abscess）指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。脓肿破溃或手术后形成瘘，以青壮年多见。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙（一）病因及病理生理变化 腹泻腹泻1 1.肛窦炎肛窦炎 肛腺感染肛腺感染 便秘便秘2 2.肛周皮肤感染肛周皮肤感染3 3.损伤损伤3 3.肛裂肛裂4 4.痔疮药物注射痔疮药物注射第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（二）临床表现 1 1.肛门周围脓肿：肛门周围脓肿：最常见最常见 肛门周围皮肤最常见，肛门周围皮肤最常见，局部持续性跳痛局部持续性跳痛，红肿、，红肿、压痛、压痛、波动感波动感，排便加重，脓肿表浅全身症状不，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。明显。未及时治疗，脓肿可自行从皮肤未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破穿破，形成，形成外外瘘瘘或向肛窦引流，形成或向肛窦引流，形成内瘘内瘘。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变2 2.坐骨直肠间隙脓肿坐骨直肠间隙脓肿 脓肿较脓肿较大大，较，较深深，症状较，症状较重重，全身可发，全身可发热，畏寒，局部呈热，畏寒，局部呈持续性胀痛持续性胀痛 跳痛跳痛，甚至，甚至排尿困难排尿困难和和里急后重里急后重症。症。直肠指检患侧可扪及柔软直肠指检患侧可扪及柔软有波动、有压有波动、有压痛的肿块痛的肿块，穿刺可抽出脓液。，穿刺可抽出脓液。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变3 3.骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）（骨盆直肠窝脓肿）位位置置较较深深，空空间间大大，全全身身症症状状更更明明显显而局部症状轻，造成诊断上困难。而局部症状轻，造成诊断上困难。检检查查肛肛周周区区无无异异常常发发现现，指指检检在在直直肠肠侧侧壁壁外外有有隆隆起起肿肿块块或或波波动动感感，依依靠靠穿穿刺刺抽抽脓脓确确诊。诊。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变临床表现：临床表现：局部症状局部症状 全身全身症状症状1.肛门周围脓肿肛门周围脓肿 +2.坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿3.骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿 +91.91.最多见的直肠肛管周围脓肿是最多见的直肠肛管周围脓肿是A.A.肛门周围脓肿肛门周围脓肿B.B.坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿C.C.骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿D.D.直肠后间隙脓肿直肠后间隙脓肿E.E.直肠粘膜下脓肿直肠粘膜下脓肿考研真题（三）辅助检查1 1.直肠指诊直肠指诊2 2.实验室检查实验室检查3 3、B B超超:深部脓肿深部脓肿4 4、诊断性穿刺、诊断性穿刺第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（四）处理原则1 1、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；、控制感染：抗革兰阴性杆菌抗生素；2 2、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；、局部理疗：温水坐浴、局部理疗；3 3、口服缓泻剂；、口服缓泻剂；4 4、切开引流：主要方法。、切开引流：主要方法。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（五）常见护理诊断/问题1、疼痛、疼痛 与肛周脓肿及手术有关。与肛周脓肿及手术有关。2、便秘、便秘 与疼痛惧怕排便有关。与疼痛惧怕排便有关。3、体温升高、体温升高 与全身感染有关。与全身感染有关。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（六）护理措施1 1、有效缓解疼痛、有效缓解疼痛体位：体位：舒适舒适，避免局部受压，避免局部受压热水坐浴：热水坐浴：1 1：50005000高锰酸钾高锰酸钾3000ml3000ml，温度，温度43434646，2 23 3次次/日，日，20203030分钟。分钟。2 2、保持大便通畅、保持大便通畅饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。饮食：多喝水，摄入促进排便的食物，鼓励排便。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。缓泻剂：根据医嘱。麻仁丸、液体石蜡。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变 3 3、控制感染、控制感染（1 1）应用抗菌药：遵医嘱；）应用抗菌药：遵医嘱；革兰氏革兰氏阴性阴性菌敏感的抗菌敏感的抗生素生素；穿刺抽脓；药敏试验。；穿刺抽脓；药敏试验。（2 2）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、）脓肿切开引流的护理：观察引流的颜色、量、性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。性状并记录；定时冲洗，保持引流通畅。拔管：脓液变稀，引流量小于拔管：脓液变稀，引流量小于50ml/d50ml/d。（3 3）对症处理）对症处理第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变二、肛瘘二、肛瘘（anal fistulaanal fistula）肛肛管管或或直直肠肠下下端端与与肛肛周周皮皮肤肤之之间间形形成成的的感感染染性性管管道道，由由内内口口、瘘瘘管管和和外口外口三部分组成。三部分组成。多见于青壮年。多见于青壮年。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（一）病因及病理生理 1 1、大部分由、大部分由直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿引起，以引起，以化脓感染化脓感染多见多见。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮。内口多在齿状线上肛窦处，外口在肛周皮肤上。肤上。外口常假性愈合，又反复破溃。外口常假性愈合，又反复破溃。2 2、外伤、继发感染、外伤、继发感染 3 3、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染、直肠肛管恶性肿瘤溃破感染第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（二）分类1 1、按瘘口与瘘管的多少：、按瘘口与瘘管的多少：单纯性肛瘘：存在单一瘘管单纯性肛瘘：存在单一瘘管 复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支复杂性肛瘘：存在多个漏管或瘘口，甚至有分支2 2、按部位分：、按部位分：低位肛瘘：外括约肌深部以下低位肛瘘：外括约肌深部以下 高位肛瘘：外括约肌深部以上高位肛瘘：外括约肌深部以上第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变内口内口外口外口典型单纯性肛瘘典型单纯性肛瘘瘘管瘘管肛瘘肛瘘(复杂复杂)（三）临床表现 1 1、病人常有、病人常有肛周脓肿肛周脓肿的病史；的病史；2 2、肛周外口、肛周外口反复流出少量分泌物反复流出少量分泌物；3 3、肛周、肛周皮肤瘙痒皮肤瘙痒；4 4、肛门检查：肛门周围可见肛门检查：肛门周围可见1 1个或多个外口个或多个外口，排出，排出少量少量脓性脓性、血性血性或或粘液性分泌物粘液性分泌物，部分可有湿疹；，部分可有湿疹；5 5、外口数目越多、距肛门越远越复杂；外口数目越多、距肛门越远越复杂；反复发作反复发作第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（四）辅助检查1 1、直肠指诊：可触及、直肠指诊：可触及硬结样内口硬结样内口及及条索样瘘管条索样瘘管；2 2、内镜检查：肛门镜检查发现内口；、内镜检查：肛门镜检查发现内口；3 3、特殊检查：探针、美蓝溶液；、特殊检查：探针、美蓝溶液；4 4、实验室检查、实验室检查5 5、影像学检查：、影像学检查：碘油瘘管造影。碘油瘘管造影。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现（五）处理原则注意：注意：瘘管不能自愈瘘管不能自愈，原则是，原则是切开或切除瘘管切开或切除瘘管，敞敞开创面开创面，促进愈合促进愈合。1 1、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。、肛瘘切开术：适用于低位瘘管。2 2、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。、肛瘘切除术：适用于低位单纯性瘘管。3 3、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。、挂线疗法：适用于高位单纯性瘘管。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变探查内口探查内口 切开瘘管切开瘘管 显示探显示探针尖部针尖部 敞开创面敞开创面 切除瘘管切除瘘管 肛瘘切除术肛瘘切除术第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变单纯肛瘘切除+括约肌切开术挂线疗法的原理挂线疗法的原理第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变图图5引流挂线（六）常见护理诊断或问题1.便秘便秘 与疼痛惧怕排便有关。与疼痛惧怕排便有关。2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肛周皮肤瘙痒有关。与肛周皮肤瘙痒有关。3.潜在并发症：潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁。失禁。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（七）护理措施1 1.保持大便通畅保持大便通畅饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、饮食：清淡，忌辛辣食物，多进新鲜蔬菜、水果；多饮水。水果；多饮水。养成良好的排便习惯；养成良好的排便习惯；必要时服缓泻剂。必要时服缓泻剂。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变 2 2.加强肛周皮肤护理加强肛周皮肤护理保持肛周皮肤清洁干燥；保持肛周皮肤清洁干燥；温水坐浴；温水坐浴；挂线后护理：每挂线后护理：每5 57 7天到门诊收紧药线，至药线脱落天到门诊收紧药线，至药线脱落3 3.并发症的护理并发症的护理定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；定期肛门指诊，及时观察伤口愈合情况；术后术后5 51010天食指扩肛，防止肛门狭窄；天食指扩肛，防止肛门狭窄；术后术后3 3日指导病人进行提肛运动。日指导病人进行提肛运动。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变三、肛裂肛裂（肛裂（anal fissure anal fissure）齿齿状状线线以以下下肛肛管管皮皮肤肤层层裂裂伤伤后后形形成成的的经经久不愈的溃疡。久不愈的溃疡。多见于青、中年人。多见于青、中年人。后正中线损伤常见。后正中线损伤常见。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（一）病因及病理2 2.肛裂三联症：肛裂三联症：肛裂肛裂、前哨痔前哨痔、肛乳头肥肛乳头肥大大第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变1 1.长期便秘、粪便干结长期便秘、粪便干结排便时的机械性损排便时的机械性损伤；伤；（二）临床表现1 1.疼痛疼痛：主要症状，有典型的：主要症状，有典型的周期性周期性。表现为。表现为排便时排便时烧灼样烧灼样或或刀割样剧烈疼痛刀割样剧烈疼痛，排便后稍缓解；数分钟，排便后稍缓解；数分钟后由于后由于肛门括约肌反射性痉挛肛门括约肌反射性痉挛再次出现剧痛，持续再次出现剧痛，持续3030分钟到分钟到1 1小时缓解。小时缓解。2 2.便秘便秘：形成恶性循环。：形成恶性循环。3 3.出血出血：鲜血位于粪便表面、：鲜血位于粪便表面、便纸上或排便过程中滴血。便纸上或排便过程中滴血。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（三）辅助检查肛门检查：纵行梭形肛门检查：纵行梭形裂口裂口或或溃疡溃疡注意：已经确诊注意：已经确诊者不宜行肛门检者不宜行肛门检查或肛镜检查查或肛镜检查第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（四）处理原则1.非手术治疗非手术治疗通便药物通便药物局局部坐浴：部坐浴：1 1：50005000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液扩肛治疗：扩肛治疗：2 2.手术治疗手术治疗肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛裂切除术：切除肛裂边缘、前哨痔及肥大的乳头肛管内括约肌切断术肛管内括约肌切断术第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（五）常见的护理诊断/问题1 1.疼痛疼痛 与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌与排便时肛门扩张和刺激肛管括约肌痉挛有关。痉挛有关。2 2.便秘便秘 与病人惧怕疼痛有关。与病人惧怕疼痛有关。3 3.潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等。禁等。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（六）护理措施1.有效缓解疼痛有效缓解疼痛保持肛门卫生：保持肛门卫生：1：5000高锰酸钾坐浴高锰酸钾坐浴镇痛：疼痛明显者镇痛：疼痛明显者2.保持大便通畅保持大便通畅调整饮食调整饮食养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯服用缓泻剂服用缓泻剂3.并发症的护并发症的护理：切口出血、尿潴留、排便失禁理：切口出血、尿潴留、排便失禁 第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变87.87.下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的A.A.肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡B.B.肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂称为肛裂“三联征三联征”C.C.主要症状是排便时出血主要症状是排便时出血D.D.绝大多数发生在肛管前正中部绝大多数发生在肛管前正中部E.E.手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法方法考研真题四、痔 痔（痔（hemorrhoidhemorrhoid）现代概念：肛垫病理性肥大和移位。现代概念：肛垫病理性肥大和移位。传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静传统观念认为直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。脉丛淤血、扩张和屈曲形成的静脉团。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（一）病因1.肛垫下移学说：肛垫下移学说：反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐反复便秘、妊娠等腹内压增高，肛垫中的纤维间隔松弛，逐渐向远侧移位，伴有渐向远侧移位，伴有静静脉丛充血、扩张、融合形成痔脉丛充血、扩张、融合形成痔。2.静脉曲张学说：任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静静脉曲张学说：任何引起腹压增高的因素均可阻止直肠静脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。脉回流，导致血液淤滞、静脉扩张形成痔。3.与与食物中纤维含量低食物中纤维含量低、嗜酒嗜酒、营养不良营养不良等有关。等有关。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变肛垫下移54 第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变右前、右后、左外右前、右后、左外88.由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的石位的A.3、5、10点点B.1、5、9点点C.3、7,9点点D.1、6,11点点E.3、7,11点点考研真题（二）病理1 1、内痔内痔：位于齿状线以上：位于齿状线以上2 2、外痔外痔：位于齿状线以下：位于齿状线以下3 3、混合痔混合痔：位于齿状线上、下位于齿状线上、下第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（三）临床表现1.内痔：主要表现为内痔：主要表现为便血便血及及痔块脱出痔块脱出。便血的特点：便血的特点：无痛性间歇性便后出鲜血无痛性间歇性便后出鲜血。比较轻。比较轻时表现为时表现为粪便表面附血粪便表面附血或或便纸带血便纸带血，严重时出现，严重时出现喷射性出血喷射性出血。疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿疼痛：伴有血栓、感染或嵌顿瘙痒瘙痒贫血贫血第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变内痔临床分期第一期：排便时出血，痔块第一期：排便时出血，痔块不脱出不脱出肛门肛门第二期：排便时痔块第二期：排便时痔块脱出脱出肛门，排便后肛门，排便后自自行回纳行回纳；第三期：痔块第三期：痔块脱出脱出肛门，需用手肛门，需用手辅助回纳辅助回纳第四期：痔块脱出肛门外，第四期：痔块脱出肛门外，不能回纳不能回纳，或，或回纳后又脱出。回纳后又脱出。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变临床表现2.外痔外痔肛门不适、潮湿、局部瘙痒肛门不适、潮湿、局部瘙痒血栓性外痔：血栓性外痔：剧痛剧痛，排便、咳嗽时加剧，排便、咳嗽时加剧3.3.混合痔混合痔34内痔伴出血内痔伴出血炎性外痔炎性外痔血栓性外痔血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大混合痔并肛乳头肥大（四）治疗 原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治原则：无症状者无需治疗；有症状痔的治疗目标在于疗目标在于减轻减轻及及消除症状消除症状，而非根治。，而非根治。首选非手术治疗首选非手术治疗，无效时才考虑手术治疗。，无效时才考虑手术治疗。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变一般疗法适用于初期或无症状的。适用于初期或无症状的。养成良好的排便习惯；养成良好的排便习惯；增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性增加食物中纤维的摄入，多饮水，忌酒及刺激性食物；食物；便后热水坐浴；便后热水坐浴；肛门内注入抗生素油膏或栓剂；肛门内注入抗生素油膏或栓剂；嵌顿痔及早回纳嵌顿痔及早回纳。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变注射疗法注射疗法硬化剂硬化剂5%苯酚植物油苯酚植物油 5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 5%盐酸奎宁尿素水溶液盐酸奎宁尿素水溶液 4%明矾水溶液明矾水溶液第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变胶管套扎疗法胶管套扎疗法第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变手术治疗手术治疗1 1、适应症：适用于、适应症：适用于、度内痔度内痔或发生血栓、或发生血栓、嵌顿等嵌顿等并发症并发症及以及以外痔为主外痔为主的的混合痔混合痔。2 2、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。、方法：手术包括单纯切除术、激光切除痔核等。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变 吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术(PPH)(PPH)环行切除齿状线上环行切除齿状线上2cm2cm以上的直肠粘膜以上的直肠粘膜2-3cm2-3cm，使下移的肛垫上移固定。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)手术图解手术图解（五）常见护理诊断/问题1.疼痛疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿有关。与血栓形成、痔块嵌顿有关。2.便秘便秘 与不良饮食、排便习惯改变有关。与不良饮食、排便习惯改变有关。3.潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（六）护理措施1.有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。有效缓解疼痛：坐浴、遵嘱用药、及时回纳。2.保持大便通畅保持大便通畅（1）术前：调整饮食、定时排便、适当活动）术前：调整饮食、定时排便、适当活动（2）术后：）术后：13天半流质饮食；保持大便通畅，防天半流质饮食；保持大便通畅，防止用力排便。有便秘者用缓泻剂，止用力排便。有便秘者用缓泻剂，禁灌肠禁灌肠。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变3 3.并发症的预防及护理并发症的预防及护理（1 1）尿潴留尿潴留：2424小时内小时内4 46 6小时排尿小时排尿1 1次，次，8 8小时小时后未排尿可诱导排尿或导尿。后未排尿可诱导排尿或导尿。（2 2）切口出血切口出血：2424小时可在床上适当活动，小时可在床上适当活动，2424小时后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久小时后下床活动，逐渐延长活动时间。避免久站或久立。站或久立。第二节第二节 直肠肛管良性病变直肠肛管良性病变（3）术后切口感染术后切口感染 完善肠道准备：完善肠道准备：20%甘露醇甘露醇250ml或饮水或饮水1500ml清洁肠道；清洁肠道；禁忌清洁灌肠禁忌清洁灌肠 术前纠正贫血术前纠正贫血 加强术后阴部护理加强术后阴部护理（4）肛门狭窄肛门狭窄：及早扩肛：及早扩肛考研真题A.A.排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血B.B.肛周肿痛伴发热肛周肿痛伴发热C.C.反复发作的肛周红肿疼痛，窦道外口流出反复发作的肛周红肿疼痛，窦道外口流出脓性分泌物脓性分泌物D.D.肛门疼痛，伴有局部暗紫色肿块肛门疼痛，伴有局部暗紫色肿块E.E.排便时出血、无痛排便时出血、无痛115.115.肛裂肛裂116.116.直肠周围脓肿直肠周围脓肿 第三节 大肠癌 流行病学特点流行病学特点1 1.直肠癌的发生率较结肠癌高，约直肠癌的发生率较结肠癌高，约1.51.5：1 1；2 2.不同地区大肠癌的发生部位有所差异，高发区以乙不同地区大肠癌的发生部位有所差异，高发区以乙状结肠和上段直肠为主；低发区则以右半结肠为主；状结肠和上段直肠为主；低发区则以右半结肠为主；3 3.大肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐上升，大肠癌的发病率随年龄的增长而逐渐上升，3030岁岁者约占者约占10%10%15%15%。4 4.大肠癌病人的性别差异不大。大肠癌病人的性别差异不大。一、病因不确切，与以下因素有关不确切，与以下因素有关 1.1.饮食习惯饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食；腌制：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食；腌制食品；维生素、微量元素缺乏；食品；维生素、微量元素缺乏；2.2.遗传因素遗传因素：20%20%30%30%有家族史，家族性多发性结有家族史，家族性多发性结肠息肉病和家族无息肉性结肠癌综合症肠息肉病和家族无息肉性结肠癌综合症3.3.癌前病变癌前病变：多数来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和：多数来自腺瘤癌变，以绒毛状腺瘤和家族性息肉病癌变率最高，其次溃疡性结肠炎及家族性息肉病癌变率最高，其次溃疡性结肠炎及晚期血吸虫病。晚期血吸虫病。第三节 大肠癌二、病理和分型1 1、部位部位 :乙状结肠乙状结肠,依次依次:盲肠、升结肠、横结肠盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。和降结肠。2 2、大体类型、大体类型 肿块型肿块型：好发于右侧结肠，特别盲肠，恶性度低。：好发于右侧结肠，特别盲肠，恶性度低。溃疡型溃疡型：最常见，转移早，恶性度高；：最常见，转移早，恶性度高；浸润型浸润型：好发于左侧结肠，特别是乙状结肠；：好发于左侧结肠，特别是乙状结肠；第三节 大肠癌肿块型肿块型浸润型浸润型溃疡型溃疡型肿瘤合并出血肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡肿瘤合并溃疡溃疡型 肿块型3 3、组织学分类、组织学分类 腺癌腺癌：占大多数：占大多数 粘液癌：预后较腺癌差粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差4 4、分期、分期 TNMTNM分期法分期法 我国我国DukesDukes改良分期：改良分期：A,B,C,DA,B,C,D期期第三节 大肠癌Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 第一步：第一步：A 局限于肠壁局限于肠壁B 穿透肠壁穿透肠壁C 淋巴结转移淋巴结转移D 远处转移远处转移第二步：第二步：A分为分为1、2、3三期，分别对三期，分别对应于粘膜层（原位癌）粘膜应于粘膜层（原位癌）粘膜下层、浅肌层、深肌层。下层、浅肌层、深肌层。C再分为再分为1、2两期，分别对两期，分别对应于结肠相关淋巴结和系膜应于结肠相关淋巴结和系膜相关淋巴结相关淋巴结5、恶性程度：有助于判断及病预后。Broder分级：级：癌细胞分化良好的占2/3以上，-高分化、恶性度低；级：分化良好的癌细胞占级：分化良好的癌细胞占1/21/3，-中等分化、恶性度一般 级：分化良好癌细胞小于级：分化良好癌细胞小于1/4，-低分化、恶性度高；级：未分化癌级：未分化癌第三节 大肠癌6、扩散和转移方式1 1、直接浸润直接浸润：向肠壁四周及肠壁深部浸润，穿透肠：向肠壁四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可浸及膀胱、子宫、输尿管、胃壁等；壁后可浸及膀胱、子宫、输尿管、胃壁等；2 2、淋淋巴巴转转移移：病病变变部部位位-所所属属动动脉脉旁旁-肠肠系系膜膜上上下下跟跟部部-腹主动脉旁腹主动脉旁-左锁骨上淋巴结；左锁骨上淋巴结；3 3、血行转移血行转移：不多见。：不多见。肝和肺肝和肺为常见部位。为常见部位。4 4、种植播散种植播散第三节 大肠癌结结肠肠癌癌临床表现临床表现直直肠肠癌癌三、临床表现第三节 大肠癌1、结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：发展，会出现以下症状：第三节 大肠癌（1 1）排排便便习习惯惯和和粪粪便便性性状状改改变变：次次数数增增多多、粪粪便便不不成成形形腹腹泻泻便便秘秘交交替替出出现现；血血性性、脓脓性性或或粘粘液液粪粪便便-最早最早（2 2）腹痛腹痛：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；：定位不确切持续性隐痛、腹部不适；（3 3）腹部包块腹部包块：较硬：较硬（4 4）肠肠梗梗阻阻症症状状：一一般般慢慢性性、低低位位、不不完完全全肠肠梗梗阻阻。也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状也可出现完全肠梗阻。一般属晚期症状 （5 5）全身症状全身症状：贫血贫血消瘦消瘦乏力乏力低热低热水电解质紊乱水电解质紊乱营养不良营养不良恶病质恶病质第三节 大肠癌右半结肠癌和左半结肠癌的区别右半结肠癌和左半结肠癌的区别右半结肠癌右半结肠癌：呈肿块型，突于肠腔，呈肿块型，突于肠腔，粪便稀薄，腹泻、便秘交粪便稀薄，腹泻、便秘交替出现。临床特点：替出现。临床特点：全身全身症状为主症状为主，贫血、，贫血、腹部包腹部包块块、消瘦，肠梗阻少见。、消瘦，肠梗阻少见。左半结肠癌左半结肠癌：肿块倾向于浸润生长肿块倾向于浸润生长引起环状缩窄，水分基引起环状缩窄，水分基本吸收粪便成形。临床本吸收粪便成形。临床特点：特点：肠梗阻、排便困肠梗阻、排便困难等症状难等症状。第三节 大肠癌2 2、直肠癌、直肠癌（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下）直肠刺激症状：排便习惯改变，便前有肛门下坠、里急后重和排便不尽感。坠、里急后重和排便不尽感。（2）癌肿破溃症状：粘液血便）癌肿破溃症状：粘液血便80%90%早期出现便血，严重者出现脓血便。，严重者出现脓血便。（3）肠腔狭窄的症状：粪便变细和排便困难。）肠腔狭窄的症状：粪便变细和排便困难。（4）下腹疼痛：晚期）下腹疼痛：晚期（5）转移症状：）转移症状：1、前列腺、膀胱、前列腺、膀胱2、骶前神经、骶前神经3、阴道、阴道4、远处转移、远处转移第三节 大肠癌四、辅助检查1 1、直肠指诊直肠指诊（阴道检查或双合诊）：（阴道检查或双合诊）：最主要方法，最主要方法，75%75%以上初步诊断。以上初步诊断。了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态、与了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态、与周围组织的关系等。周围组织的关系等。2 2、实验室检查、实验室检查（1 1）大便隐血试验：初步筛查和普查手段。）大便隐血试验：初步筛查和普查手段。（2 2）血血液液检检查查：癌癌胚胚抗抗原原（CEACEA）测测定定，特特异异性性不高。不高。第三节 大肠癌3、影像学检查、影像学检查（1）X线线钡灌肠或气钡双重对比造影钡灌肠或气钡双重对比造影检查：是结检查：是结肠癌的重要检查手段，显示：结肠壁僵硬、皱襞肠癌的重要检查手段，显示：结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。消失、存在充盈缺损及小龛影。（2 2）B B超和超和CTCT：了解直肠癌的浸润深度和淋巴转：了解直肠癌的浸润深度和淋巴转移情况，提示有无腹腔转移、是否侵犯邻近组织移情况，提示有无腹腔转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移。器官或肝、肺转移。第三节第三节 大肠癌大肠癌4、内镜检查：、内镜检查：最有效、可靠的方法。最有效、可靠的方法。包括：直肠境、乙状结肠境和纤维结肠镜包括：直肠境、乙状结肠境和纤维结肠镜意义：意义：（1）观察病灶的部位、形态、肠腔狭窄的程）观察病灶的部位、形态、肠腔狭窄的程度；度；（2）取活检）取活检第三节 大肠癌五、诊断要点症状+体征结肠镜检结肠镜检+影像学检查影像学检查第三节 大肠癌六、处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗和化疗为主。疗和化疗为主。1 1、手术治疗：、手术治疗：手术方式的选择综合考虑肿块手术方式的选择综合考虑肿块部位部位、范围范围、大小大小、活动度活动度、细胞分化程度细胞分化程度等因素。等因素。2 2、非手术治疗：、非手术治疗：放疗、化疗、中医治疗、局部介入放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等。治疗等。第三节 大肠癌1 1、手术治疗为主、手术治疗为主（1 1）根治性手术根治性手术 结结肠肠癌癌根根治治术术：癌癌肿肿所所在在肠肠袢袢及及其其系系膜膜和和区区域淋巴结域淋巴结 直肠癌根治术：直肠癌根治术：（2 2）姑姑息息性性手手术术：晚晚期期癌癌肿肿，有有远远处处转转移移者者，但但能能切除切除（3 3）结肠癌并发急性肠梗阻的处理：紧急处理结肠癌并发急性肠梗阻的处理：紧急处理第三节 大肠癌结肠癌根治术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。切除范围：切除范围：1015cm末端回肠末端回肠盲肠、升结肠、右半横结肠及相盲肠、升结肠、右半横结肠及相关淋巴结。关淋巴结。第三节 大肠癌结肠癌根治术-横结肠切除术适用于横结肠肿瘤。适用于横结肠肿瘤。切除范围：肝区和脾切除范围：肝区和脾区的整个横结肠及其区的整个横结肠及其系膜、血管和淋巴，系膜、血管和淋巴，作升结肠和降结肠的作升结肠和降结肠的端端吻合。端端吻合。第三节 大肠癌结肠癌根治术结肠癌根治术-左半结肠切除术左半结肠切除术适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。切除范围：切除范围：左半横结肠、降结肠、部分左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠及其所属的系或全部乙状结肠及其所属的系膜、血管和淋巴，作横结肠与膜、血管和淋巴，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。乙状结肠或直肠端端吻合。第三节 大肠癌结肠癌根治术结肠癌根治术乙状结肠切除术乙状结肠切除术 切除整个乙状结肠、切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合肠，作结肠直肠吻合术。术。第三节 大肠癌直肠癌根治术1 1、局部切除术局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于：适用于瘤体小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。粘膜或粘膜下层的早期直肠癌。2 2、腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（milesmiles手术）：手术）：适用于适用于腹膜返折以下的直肠癌。腹膜返折以下的直肠癌。3 3、经腹直肠癌切除术（经腹直肠癌切除术（DixonDixon手术）：手术）：适用于癌块下适用于癌块下缘距齿状线缘距齿状线5cm5cm以上的直肠癌。以上的直肠癌。4 4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（HartmannHartmann手术）：手术）：适用于全身差、无法耐受适用于全身差、无法耐受milesmiles手术或因急性肠梗阻不宜行手术或因急性肠梗阻不宜行DixonDixon手术的病人。手术的病人。第三节 大肠癌腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）：切除切除：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、骨直肠窝组织、肛管与肛周肛管与肛周5cm直径的皮肤直径的皮肤、皮、皮下组织及全部肛门括约肌。下组织及全部肛门括约肌。第三节 大肠癌第三节 大肠癌经腹直肠癌切除术（DixonDixon手术）：手术）：切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。门和肛门括约肌。第三节 大肠癌结肠癌并发急性肠梗阻结肠癌并发急性肠梗阻需需紧急手术紧急手术：右半结肠癌右半结肠癌：一期切除；病人情况差，可先行肿：一期切除；病人情况差，可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术。情稳定后再行二期根治性手术。左半结肠癌左半结肠癌：先行癌肿切除，近切端做横结肠造：先行癌肿切除，近切端做横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。第三节 大肠癌结肠造瘘术结肠造瘘术第三节 大肠癌2 2、非手术治疗、非手术治疗（1）放疗：术前、术后；）放疗：术前、术后；（2）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；）化疗：处理残存癌细胞或隐性病变；（3）中医治疗：）中医治疗：（4）局部介入治疗：）局部介入治疗：（5）其他治疗）其他治疗第三节 大肠癌七、护理评估1 1、术前评估、术前评估健康史：家族史、既往史健康史：家族史、既往史身身体体状状况况：大大便便习