内科护理学课程呼吸衰竭及ARDS的护理.ppt

内科护理学课程呼吸衰竭及内科护理学课程呼吸衰竭及ARDSARDS的护理的护理内科内科护理学理学课程呼吸衰竭及程呼吸衰竭及ARDSARDS的的护理理教学目标教学目标【掌握】【掌握】1.1.呼吸衰竭的分类。呼吸衰竭的分类。2.2.呼吸衰竭病人的常用护理诊断及护理措施。呼吸衰竭病人的常用护理诊断及护理措施。【熟悉】【熟悉】1.1.呼吸衰竭的病因。呼吸衰竭的病因。2.2.呼吸衰竭的治疗要点。呼吸衰竭的治疗要点。【了解】【了解】呼吸衰竭的发病机制。呼吸衰竭的发病机制。3概概 述述 是指各种原因引起的肺通气和是指各种原因引起的肺通气和(或或)换气功换气功能严重障碍能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换足够的气体交换,导致低氧血症伴导致低氧血症伴(或不伴或不伴)高碳酸血症高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征和相应临床表现的综合征 客观指标客观指标:海平面、静息、呼吸空气海平面、静息、呼吸空气 PaO PaO2 260mmHg60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg4发病机制发病机制 1.1.肺泡通气不足肺泡通气不足2.2.通气通气/血流失调血流失调3.3.气体弥散障碍气体弥散障碍4.4.肺内动静脉肺内动静脉解剖分流解剖分流低氧、高碳酸血症的发生机制低氧、高碳酸血症的发生机制5低氧、高碳酸血症对机体的影响低氧、高碳酸血症对机体的影响1.1.对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 O O2 2 注意力不集中注意力不集中O O2 2 烦躁不安、意识障碍烦躁不安、意识障碍COCO2 2 中枢兴奋中枢兴奋COCO2 2 中枢抑制中枢抑制肺性脑病肺性脑病发病机制发病机制62.2.对循环系统的影响对循环系统的影响 PaOPaO2 2 HR HR 收缩收缩 CO Bp CO BpHR Bp HR Bp 早搏早搏 室颤室颤 心脏停搏心脏停搏动脉动脉收缩收缩肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病 PaCOPaCO2 2 心、脑、毛细血管扩张心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩肾、脾、肌肉血管收缩低氧、高碳酸血症对机体的影响低氧、高碳酸血症对机体的影响发病机制发病机制73.3.对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响 O O2 2刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器增强呼吸增强呼吸O O2 2直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢减弱呼吸减弱呼吸COCO2 2兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢增强呼吸增强呼吸COCO2 2抑制、麻痹抑制、麻痹减弱呼吸减弱呼吸发病机制发病机制低氧、高碳酸血症对机体的影响低氧、高碳酸血症对机体的影响84.4.对肝、肾功能的影响对肝、肾功能的影响缺缺O O2 2时时,可直接或间接引起可直接或间接引起ALTALT缺缺O O2 2使肾血管痉挛使肾血管痉挛,肾血流量肾血流量肾功能不全肾功能不全5.5.对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响对细胞代谢、酸碱平衡和电解质影响严重缺严重缺O O2 2机体产生能量少机体产生能量少,无氧酵解增加无氧酵解增加6.6.对血液系统的影响对血液系统的影响发病机制发病机制低氧、高碳酸血症对机体的影响低氧、高碳酸血症对机体的影响9分分 类类1.1.按动脉血气改变按动脉血气改变:型呼衰、型呼衰、型呼衰型呼衰2.2.按发病急缓：急性呼衰、慢性呼衰按发病急缓：急性呼衰、慢性呼衰3.3.按发病机制：泵衰竭、肺衰竭按发病机制：泵衰竭、肺衰竭10病病 例例 女女,68,68岁岁,咳、痰、喘咳、痰、喘1515年年,1,1周前受凉后咳嗽加剧周前受凉后咳嗽加剧,痰呈黄色痰呈黄色,不易咳出两天不易咳出两天,夜间烦躁不眠夜间烦躁不眠,白昼嗜白昼嗜睡睡 体检体检:T38,P116:T38,P116次次/分分,R32,R32次次/分分,BP150/85mmHg,BP150/85mmHg神志恍惚神志恍惚,发绀发绀,皮肤温暖皮肤温暖,球结膜充血水肿球结膜充血水肿,颈静脉怒张颈静脉怒张,桶状胸桶状胸,肺底湿啰音肺底湿啰音 实验室检查：实验室检查：WBC14.510WBC14.5109 9/L,N80%/L,N80%动脉血气：动脉血气：PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg，PH7.3PH7.3 初步诊断：初步诊断：COPDCOPD、型呼吸衰竭、肺性脑病型呼吸衰竭、肺性脑病11病病 例例结合上述病例请思考结合上述病例请思考1.1.为什么诊断为为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？型呼吸衰竭、肺性脑病？2.2.它们之间有关系吗？它们之间有关系吗？3.3.导致患者呼吸衰竭主要病因及诱因是什么？导致患者呼吸衰竭主要病因及诱因是什么？4.4.哪些症状是呼衰的典型表现？哪些症状是呼衰的典型表现？5.5.列出主要的治疗措施。列出主要的治疗措施。12呼吸道呼吸道感染感染.寒冷寒冷.吸烟吸烟慢支慢支肺气肿肺气肿肺心病肺心病慢性呼衰慢性呼衰急性发作期急性发作期急性加重期急性加重期失代偿期失代偿期急性发作急性发作13临床表现临床表现1.1.呼吸困难呼吸困难:最早，最突出的症状最早，最突出的症状2.2.发绀发绀:SaO:SaO2 290%90%时出现时出现,是缺氧的典型表现是缺氧的典型表现3.3.精神神经症状精神神经症状:先兴奋后抑制先兴奋后抑制4.4.循环系统表现循环系统表现5.5.消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现14治疗要点治疗要点1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2.2.氧疗氧疗3.3.增加通气量、减少增加通气量、减少COCO2 2潴留潴留4.4.抗感染抗感染5.5.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡6.6.病因及支持疗法病因及支持疗法呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气机械通气15急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征16概概 述述 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础强为基础,以肺水肿、透明膜形成以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化和肺不张为主要病理变化,以进行性呼吸窘以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。是迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。是ALIALI的严重阶段的严重阶段17病因与发病机制病因与发病机制（一）病因（一）病因1.1.肺内因素：吸入、重症肺炎肺内因素：吸入、重症肺炎2.2.肺外因素：严重休克、创伤、感染、肺外因素：严重休克、创伤、感染、DICDIC18(二二)发病机制发病机制致病因子致病因子中性粒细胞激活、聚中性粒细胞激活、聚集集 血小板血小板激活、聚集激活、聚集蛋白酶与其抑制物失蛋白酶与其抑制物失衡衡氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质微血栓形成微血栓形成死腔样通气死腔样通气肺充血肺充血,水肿水肿透明膜形成透明膜形成肺泡肺泡-毛细血管毛细血管膜损伤膜损伤,通透性通透性气体弥气体弥散障碍散障碍低氧血症低氧血症19临床表现临床表现症状症状:原发病表现原发病表现 突然出现（突然出现（5d5d内）进行性呼吸窘迫内）进行性呼吸窘迫 气促气促(R(R3535次次/分分),),伴烦躁、焦虑等伴烦躁、焦虑等 体征体征:早期多无阳性体征早期多无阳性体征 中期可闻湿啰音中期可闻湿啰音 晚期除广泛湿啰音外晚期除广泛湿啰音外,出现浊音出现浊音20辅助检查辅助检查1.X1.X线胸片表现：线胸片表现：呈两肺边缘模糊的斑片状呈两肺边缘模糊的斑片状 阴影阴影,后期可融合后期可融合,扩大扩大,全全 肺呈毛玻璃样阴影肺呈毛玻璃样阴影2.2.血气分析：血气分析：低低PaOPaO2 2、低、低PaCOPaCO2 2、高、高PHPH 氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/Fio/Fio2 2)3.3.床旁肺功能监测床旁肺功能监测4.4.血流动力学监测血流动力学监测21诊断要点诊断要点1.1.急性起病急性起病,呼吸窘迫呼吸窘迫,有致病的高危因素有致病的高危因素2.2.氧疗条件下氧疗条件下PaOPaO2 2进行性下降进行性下降 氧合指数氧合指数300300为为ALI,ALI,氧合指数氧合指数200200为为ARDSARDS3.X3.X胸片显示两肺浸润阴影胸片显示两肺浸润阴影4.4.排除左心衰或排除左心衰或PCWP18mmHgPCWP18mmHg22治疗要点治疗要点1.1.氧疗：高浓度氧疗：高浓度(50%),50%),无效机械通气无效机械通气2.2.减轻肺水肿：控制液体入量减轻肺水肿：控制液体入量 使用利尿剂使用利尿剂 3.3.积极治疗原发病积极治疗原发病4.4.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素5.5.补充营养补充营养 23常见护理诊断常见护理诊断1.1.潜在并发症潜在并发症 重要脏器缺氧性损伤重要脏器缺氧性损伤2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3.3.自理能力缺陷自理能力缺陷 4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量5.5.语言沟通障碍语言沟通障碍 6.6.睡眠剥夺睡眠剥夺24护理措施护理措施1.1.氧疗护理氧疗护理2.2.体位、休息与活动体位、休息与活动3.3.促进有效通气促进有效通气4.4.病情观察病情观察5.5.用药护理用药护理6.6.心理护理心理护理7.7.配合抢救配合抢救8.8.健康教育健康教育25课后思考课后思考1.1.试述慢性呼吸衰竭的处理原则？试述慢性呼吸衰竭的处理原则？2.2.什么叫什么叫ARDSARDS26本科内科护理学第本科内科护理学第4 4版版 尤黎明主编尤黎明主编 人民卫生出版社人民卫生出版社专科内科护理学第专科内科护理学第2 2版版 李秋萍主编李秋萍主编 人民卫生出版社人民卫生出版社本科本科 内科学内科学 第第7 7版版 陆再英主编陆再英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 参考文献参考文献27用药护理用药护理呼吸兴奋剂：使用时要保持呼吸道通畅，呼吸兴奋剂：使用时要保持呼吸道通畅，点滴速度不宜过快，出现点滴速度不宜过快，出现 不良反应及时处理不良反应及时处理抗生素：一定浓度的药液应在要求的时抗生素：一定浓度的药液应在要求的时 间内滴入，观察疗效及副作用间内滴入，观察疗效及副作用禁用镇静催眠药禁用镇静催眠药28通畅气道通畅气道清除分泌物清除分泌物解痉解痉气管插管、气管切开气管插管、气管切开咳痰咳痰吸引、纤支镜吸引、纤支镜祛痰药物祛痰药物支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素29临床表现临床表现呼衰时不一定有呼吸困难表现呼衰时不一定有呼吸困难表现肺性脑病：肺性脑病：COCO2 2潴留潴留脑脊液脑脊液H H+所致所致 呼吸浅慢、昏睡或昏迷呼吸浅慢、昏睡或昏迷中枢性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡中枢性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡30临床表现临床表现贫血者缺贫血者缺O O2 2明显明显,但紫绀轻微或无紫绀但紫绀轻微或无紫绀继发性红细胞增多继发性红细胞增多,缺缺O O2 2轻微但紫绀明显轻微但紫绀明显其他原因所致发绀：周围循环血流障碍其他原因所致发绀：周围循环血流障碍高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症,硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 3132O2CO2 肺实变肺实变,肺不张肺不张 肺水肿肺水肿,肺纤维化肺纤维化33PaOPaO2 2,PaCO,PaCO2 2与与肺通气量的关系肺通气量的关系限制性通气不足：呼吸肌活动障碍限制性通气不足：呼吸肌活动障碍 胸廓和肺的顺应性降低胸廓和肺的顺应性降低 气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液 阻塞性通气不足：阻塞性通气不足：中央性气道阻塞中央性气道阻塞 外周性气道阻塞外周性气道阻塞 34肺静脉肺静脉 通气不足通气不足气管气管血流减少血流减少肺动脉肺动脉 功能性分流功能性分流死腔样通气死腔样通气肺血管疾病肺血管疾病 限制性，阻塞性限制性，阻塞性35（1 1）给氧浓度和给氧方法）给氧浓度和给氧方法 浓度浓度:型呼衰型呼衰:短时间内间歇高浓度高流量短时间内间歇高浓度高流量 型呼衰型呼衰:持续低流量、低浓度给氧持续低流量、低浓度给氧 ARDS:ARDS:高浓度给氧高浓度给氧方法方法:鼻导管、鼻塞、面罩吸氧，应鼻导管、鼻塞、面罩吸氧，应固定妥善固定妥善 清洁通畅，加温加湿并防交叉感染清洁通畅，加温加湿并防交叉感染（2 2）观察用氧效果）观察用氧效果及时调整吸氧流量和浓度及时调整吸氧流量和浓度 如缺氧无改善该用机械通气如缺氧无改善该用机械通气 型型:PaO2升至升至60-80mmHg,SaO290%型型:PaO2升至升至60mmHg,SaO290%氧疗护理氧疗护理36高浓度高浓度COCO2 2抑制抑制低氧血症低氧血症呼吸呼吸中枢中枢 刺激外周刺激外周化学感受器化学感受器呼吸呼吸抑制抑制肺性肺性脑病脑病型呼衰高浓度给氧的危害型呼衰高浓度给氧的危害高浓度高浓度O O2 237病情观察病情观察（1 1）呼吸状况）呼吸状况（2 2）缺氧及）缺氧及COCO2 2潴留情况潴留情况（3 3）循环状况）循环状况（4 4）意识状况及神经精神症状）意识状况及神经精神症状（5 5）液体平衡状态）液体平衡状态（6 6）实验检查结果）实验检查结果3839资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱