社区卫生服务家庭医生协议书模版.doc

协议编号： 　　　　 　　　 　

社区卫生服务家庭医生协议书

甲方: 　 　 　　
乙方： 　　 　 　　

20**年**月

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社区卫生服务家庭医生协议书

　　甲方:______＿_＿
乙方：＿___＿____
丙方：＿_____＿＿_
　 为提升居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平,充份发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用,决定设立_＿__＿____＊社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商,签订本协议:
一、 乙方全家共＿_＿______人,乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(_＿__＿＿___）的家庭医生,成为甲方的服务对象。
　　二、　 甲方职责：
甲方须为服务对象提供以下服务:
　 1.免费物理体检(每年一次,包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);
　２.免费发放健康教育资料文件资料;
3．免费建立健康档案；
　4.2４小时免费接受电话咨询,进行健康、营养、保健咨询和指导;
　 ５.帮助联系转诊医院,电话预约门诊,向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；
　 ６.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；
　7．联系关于科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。
三、　 甲方在接到乙方的求助电话后,须及时上门服务，紧急情形帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务,在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时,可以请丙方指定其他医师上门服务。
　四、 　乙方在聘请家庭医生后，须向丙方支付家庭保健保偿费每人每年____＿__＿_元，共_＿___＿___元。
　 五、　 其它服务项目费用按关于收费标准执行(收费标准见附件）。
　　六、 丙方须加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。
　　乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。
　　七、 本协议自签订之日起生效，协议书与附件具备同等法律效力,有效期一年。
八、 本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。
　　甲方(签字)：_______＿_ 　　 　 　　乙方（签字）：_＿__＿____
　 _____＿__＿年＿___月___＿日　 　　 ＿_____＿_＿年_＿_＿月＿___日
丙方（盖章）：_________
　　_________年＿__＿月＿＿＿_日

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