门诊护理管理资料门诊护理工作管理制度.docx

*医院门诊护理工作管理制度*医院门诊护理管理资料第二部分 门诊护理工作制度2一、护理抢救工作制度2二、护理查对制度2三、护理差错、事故登记报告制度4四、护患沟通制度4六、护理交接班制度5八、护理安全制度6十、护士管理制度8十一、护理排班制度9十二、无菌操作制度9十三、无菌物品管理要求10十四、护理工作承诺制度10十五、护理重点环节安全管理制度11十六、护士绩效考核制度22十七、护理人员紧急替代制度23十八、护理人员奖励制度23十九、护理不良事件报告及管理制度23二十、陪检制度24二十一、病人安全转运制度24二十二、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度25二十三、患者十大安全目标及具体实施方案25二十四、门诊护理管理制度29二十五、门诊应急人力资源调配制度29二十六、门诊健康教育制度（新增）30二十七、门诊与辅诊科室间的协调机制30二十八、门诊急危重症患者优先处置制度31三十、门诊传染病预检分诊工作制度32三十一、发热门诊消毒隔离制度33三十二、肠道门诊消毒隔离制度34三十三、预约诊疗服务制度36三十四、门诊护士预检、分诊制度37三十六、门诊换药室工作制度38三十七、标本送检管理制度38三十八、门诊便民措施39三十九、保证门诊正常诊疗秩序的措施39四十、*医院关于优化门诊患者就诊的有关措施40四十一、门诊病人流量实时监测措施40四十二、门诊缩短患者等待时间、应急人力资源调配措施4141第二部分 门诊护理工作制度一、护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。1抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定时核对，用后随时补充。2值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3凡抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。5严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。6及时与病人家属及单位联系。7抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。二、护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。2处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5护士长参与每周总查对医嘱二次。（二）服药、注射、输液查对制度1必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。3摆药后必须经第二人查对后方可执行。4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。5治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。（三）输血查对制度1三查（1）查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。（2）查血液质量，有无变色凝块溶血等。（3）查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。2七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。（1）核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。（2）核对血袋条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、配血结果。（四）手术查对制度1接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID号）、诊断、手术名称、术前用药、病历及X光片等。2手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。3凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。5手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。（五）消毒供应中心查对制度1准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。2发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。3收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。4灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求方可使用。（六）标本采集核对制度1正确掌握各种标本的正确采集方法。2标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。3标本采集时要携带检验单再次核对，确认病人（必要时病人参与确认）。4输血、配血采集标本时，必须两人核对后采集并签名。三、护理差错、事故登记报告制度1护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。2各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。3各科室发现的一般差错、护理缺陷由所在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。4各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。5发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。6发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故小组成员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。7发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。8进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。9护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士长会议上公布。对发生差错的单元按规定进行处罚。10构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。四、护患沟通制度1尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理操作前2尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。3加强护士与病人的沟通，每日不少于2次，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及时处理病人的问题，并说明采取的处理措施等。护士长每天至少看病人一次，及时发现并解决病人的管理问题。4病人的特殊治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真告知病人并签字，使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。五、口头医嘱执行制度1在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。2危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。5在接获重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予以处理。六、护理交接班制度1. 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。2每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。4交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。5. 白班交班报告、护理记录应由责任护士书写，晚夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。6. 交接班的方法和要求：（1）集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交班清楚后方可下班。（2）中午班、晚班及夜班前交接均应进行床头、口头及书面交班。（3）危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量，特殊记录等。7. 交班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。（2）交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向交班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮的发生，及基础护理完成的情况。（4）交待常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。七、护理人力资源调配预案1. 遇各种突发性的事件、大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2. 凡遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配；3. 各科室护士长应按预案，安排各班人员并保持联络通畅。4. 节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5. 护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6. 当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7. 各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8. 每次紧急调配人力后，及时总结，分析效果，表彰有功人员，调整梯队人员。八、护理安全制度1环境安全（1）地面要保持干爽，以免孕妇、产妇、病人、家属及工作人员滑倒。（2）杂物及时清理，有序摆放，符合要求。（3）保持防火通道畅通。（4）走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。（5）值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。（6）工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。2员工安全（1）扶抱病人姿势要正确，要量力而为。（2）接触病人血液、分泌物要带手套。（3）为感染性病人处置时，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿隔离衣等。（4）发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士长，请专家评估伤口，及时处理。（5）锐器如针等及时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的垃圾。3财务安全（1）责任护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院后随时提醒病人保管好自己的财物。（2）贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属保管。4婴儿安全（1）由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。（2）婴儿车内置安全提醒牌，提醒家属配合医护人员时刻注意婴儿安全。（3）告知产妇及家属，禁止任何人抱走婴儿，若治疗需要医护人员抱走，家属必须陪同。（4）发现可疑人员，请立即通知值班护士。5仪器安全使用（1）护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意事项，避免发生触电及火警。（2）各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好。6定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。7. 疑有输液、输血、注射、药物引起的不良后果的医疗事件争议时，当事双方当场对实物进行封存妥善保存。8在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议或可能引发的争议时，当事人及发现者立即报告科室主任、护士长、随即向医务处、护理部报告、积极采取有效救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻对病人的损害程度。九、消毒隔离制度1医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3病区应定时通风换气，地面保持清洁。床头桌面每日湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒、洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。4病人的被服每周至少换洗消毒一次，随脏随换。5各种医疗用具，使用后均需消毒。 6治疗室与换药室每天通风换气两次。用紫外线空气消毒。每周彻底清扫一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整齐并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室的抹布、拖把等用具应有明显的标记。7严格遵守无菌操作原则。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液按规定更换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过的或未用过的物品要有明显的标志，并严格分开放置。8换药室的用物要定期更换、灭菌。换药用具应先消毒后再进行清洗灭菌处理。9凡传染病病人应按常规隔离，儿科门诊应设预检，如为疑似传染病者，应在观察室隔离。病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带入病区，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。10患有较强传染性疾病的病人或多重耐药菌感染的病人，应安置在单独病室，安置前后应严格遵守消毒隔离制度。11传染病人应在指定的范围内活动，如需要到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后均应进行终末消毒。12传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应洗手、更换隔离衣。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。13凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械、被服、病室等均要经过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。十、护士管理制度1从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规2护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。5进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6护理人员应服从护理部调配。7护理人员要求调离护理岗位，个人须写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8为保证医院大型抢救和临床工作等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予以支持。9护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员十一、护理排班制度1护士长应科学弹性排班，体现责任制护理工作模式，合理安排人员。2排班应体现24h不间断的工作特点。各科护士长不得擅自减少某一班次的工作时数。未经护士长允许，其他人不得任意调班。3凡病假、事假视为缺勤。病假须出具由相关科室负责人开具的疾病诊断证明书，并在OA网上完成请假申请。一般情况不允许电话请假。夜班护士的病假条须于当日上午11：30以前交护士长（急诊除外），事假须经领导批准，无请假手续者按旷工处理。4病、事假和节假日、休假重叠时，一律不补休。病假和事假可用休假和欠休假顶替而不算缺勤。休假不跨年补休。5在“中联软件综合信息管理平台”科室排班管理完成护士排班。十二、无菌操作制度1在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办理。2无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜厨内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3治疗室、换药室、注射室、手术室、分娩室、新生儿室、消毒供应中心、术后观察室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。4各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期两周，超过两周未使用者需再次灭菌后方可使用。5换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒药品应按时消毒更换。十三、无菌物品管理要求1. 一次性无菌物品去除外包装，分类存放，包装完整，无破损。2. 无菌包包装完整、无破损，无湿包及污染，包外标签清晰规范，包外应设有灭菌化学指示物。如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3. 在有效期内使用：纺织品包装无菌物品有效期为14天，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月。4. 无菌物品应分类存放：物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。5. 物品存放架或柜应距地面20-25cm，离墙5-10cm,距天花板50cm。6. 灭菌包质量要求，器械包重量不超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。7. 灭菌包体积要求：不超过30cm*30cm*50cm.8. 手术器械采用闭合式包装方法，应由两层包装材料分两次包装。密闭式包装使用纸塑材料，适用于单独包装的器械。9. 止血带为清洁物品，只有包装日期，无有效期10.湿化瓶、螺纹管、面罩达到消毒水平即可，要求包装完整，标识清楚，有效期为14天。十四、护理工作承诺制度1严格执行医德规范，对病人一视同仁，切实改进服务态度，挂牌上岗，杜绝服务忌语。2严格劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。3严格执行护士行为规范，仪表整洁、端庄、规范服务。4加强病区的管理，不断提高管理水平，为病人创造一个清洁、整齐、安静、舒适、美观、安全的休养环境。5严格“三基训练”力争护理技术精益求精，提高护理技能。6严格执行各项护理规章制度和护理操作规程，加强岗位责任制，坚持“三查七对”和护理交接班制度，杜绝医疗事故，确保护理安全。7以病人为中心，切实做好整体护理，提供最佳的服务。十五、护理重点环节安全管理制度1严格执行各项规章制度、操作规范及岗位职责，确保护理工作的正常进行。2科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。3院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（5）科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（6）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（7）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。（8）病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。4严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。5严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。6对危重、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。7严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。（2）病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。（3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。8抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。9病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。10加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。12制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。13制订并落实护理人员的职业暴露制度。14对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。（一）输液安全管理1确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3查对制度（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。（2）溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。1）软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。2）瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3）准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。（3）配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。（4）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：1） 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。4）药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4用药观察（1）有无药物过敏反应（2）药物输液滴速（3）输液外渗5输液反应处理 则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。（二）坠床跌倒管理1评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表）2评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗3评估频次（1）病情稳定者入院/转入时评估一次即可；（2） 病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次；（3）首次评估病人跌倒风险总分50分，需在中联信息管理系统登记并每三天评估一次。4高危人群管理（1）跌倒总分50分，床头挂谨防跌倒标识；（2）护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；（3）留陪人，并宣教有关注意事项；（4）病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；（5）必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：1）任何原因造成视觉障碍的病人；2）任何意识改变的病人；3）入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4）镇静或麻醉恢复阶段的病人；5）躯体/肢体移动障碍的病人；6）儿科病人；7）活动不便的老年病人。（6） 生活所需物品须放在病人易拿取处，协助大小便；（7）病室光线充足，地面保持干燥。（8） 使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。 5坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。（三）压力性溃疡预防管理压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。1评估方法：应用压疮危险因素评估，Braden评分法2评估环节：入院时、 转入时、 病情发生变化时、3评估频次：（1）评分18分者，住院期间评估一次即可；（2）评分1318分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；（3）评分12分者，需在中联信息管理系统登记，3天评估1次，病危，病重的患者每天评估1次4评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。5高危人群管理：Braden评分12分者（1） 须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；（2）在中联信息管理系统进行登记、上报（3）压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；（4）使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等；（5）保持皮肤清洁与干燥；（6）注意全身营养。6上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。（四）病床、轮椅和平车的安全使用管理1病床的使用和维护（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法：1）推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。2）抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。（2） 病床的高度： 1） 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。2）除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。（3）床栏的使用：1）根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床：2）护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。3）如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。4）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。2轮椅和平车的使用和维护（1）员工应正确地使用轮椅和平车： 1）新上岗人员须进行相应的培训、考该。2）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。3） 运送病人前应将病人安置在合适的体位。4）转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。5） 轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。6） 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。7）平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。（2） 轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。（3）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。 （五）新生儿、婴儿和儿童安全管理1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。2 、入院时指导母亲及其他监护人：（1） 鉴定医院员工身份的方法。（2） 只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。（3） 只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：（1） 14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。（2） 新生儿须通过婴儿车等进行转运。（3） 医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。4、对员工的身份鉴别：（1） 全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。（2） 医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。（3） 医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：（1） 最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：病人姓名、 出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、 最后所在地点的细节、 医学诊断和特殊状况、 病人的家庭地址、 病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、 相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。（2）责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻。（3）保卫科：立即启动监控录像，了解当时情况。 派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻。 一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局。（4）病区护士长应立即。 询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节。通知经管医师。 如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本。与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写。安慰其他病人。（5） 医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。（6）如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。（六）导管安全管理1导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。（1） 高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管、中心静脉导管（2）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管（3）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管2导管评估（1） 评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。（2） 评估：1）高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。2）中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估3）低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估3记录：高危导管、中危导管评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。4上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。（七）职业暴露防护管理1医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。2预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。（1）标准预防核心内容：1）认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。4）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。（2）标准预防具体措施：1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6）对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。3发生意外损伤后处理程序：（1） 保持镇静（2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。（3） 刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。（4）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75酒精或者0.5碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（5）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。（6）感染风险的评估及提出整改措施。（7）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）（八）化疗药物安全使用管理1接触化疗药物时的个人防护原则（1）工作人员1）接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套, 以免化疗药物的渗透。2）配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。3）配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。4）化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物。5）所有