资源描述
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组） 1
二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组） 3
三、应急管理（医院管理组） 7
四、就诊环境管理（医院管理组） 11
五、依法执业（医院管理组） 14
六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组） 17
七、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（医院管理组） 20
八、人力资源管理 （医院管理组） 22
九、信息与图书管理（医院管理组） 28
十、后勤保障管理（医院管理组） 32
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
分工科室：办公室、人事科、医务科（王善良）、护理部
【Ｃ】
1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有正高职称＞90%。
2．护士中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医务科（王善良）
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科（王善良）、护理部、科教科、信息科
【Ｃ】
1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科（胡克清）、人事科、科教科
【Ｃ】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1． 医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
办公室、宣传科、医务科（胡克清）、护理部、医保科
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
科教科、医务科（胡克清）
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
医务科（王善良）、护理部、网络中心
【Ｃ】
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
医务科（胡克清）
【Ｃ】
1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为
1．2．5．1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
药剂科、医务科（王善良）
【Ｃ】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
1．2．6控制公立医院特需服务规模。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
医务科（胡克清）
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
三、应急管理（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
医务科（王善良）、护理部、总务科、办公室、安保科
【Ｃ】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
办公室、各业务职能科室
【Ｃ】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1．4．3明确医院需要应
1．4．3．1
开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
办公室、各业务职能科室
【Ｃ】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1．4．3．2
编制各类应急预案。（★）
办公室、各业务职能科室
【Ｃ】
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
办公室、各业务职能科室
【Ｃ】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1．4．4．2
医院有停电事件的应急对策。
总务科、各职能科室
【Ｃ】
1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。
3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4．员工都应知晓停电时的对策程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。
1．4．5．1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
办公室、总务科、医务科（王善良）、设备科、药剂科
【Ｃ】
1．有应急物资和设备的储备计划。
2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3．有主管职能部门监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
四、就诊环境管理（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2．8．1．1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
总务科、护理部
【Ｃ】
1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
11．有通畅无障碍的救护车通道。
12．有电梯服务管理人员。
13．有预防意外事件的措施与警示标识。
14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首问负责制”。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2．8．2．1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
总务科
【Ｃ】
1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
3．有指定部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
标识与服务区域功能或路径完全相符。
2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2．8．3．1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
总务科、安保科、院感科
【Ｃ】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
3．有候诊排队提示系统。
4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7．有安全管理、保洁管理措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
总务科
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．多人病室各病床之间有间隔设施。
2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2．8．5．1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
疾控科、各临床科室、宣传科
【Ｃ】
1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3．有禁止吸烟的醒目标识。
4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
达到无烟医院标准。
2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2．8．6．1
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
安保科、相关职能科室
【Ｃ】
1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
2．开展相关的培训与教育。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
获得省级创建“平安医院”先进单位。
五、依法执业（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
6．1．1．1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
办公室、医务科（王善良）
【Ｃ】
1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．无对外出租、承包科室及“院中院”。
6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6．1．2．1
在国家医疗卫生法律、法
【Ｃ】
1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）
医务科（王善良）、护理部、相关职能科室
2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
6．1．2．2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
医务科（王善良）、护理部、相关职能科室
【Ｃ】
1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2．每年至少开展2次法律法规全员培训。
3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．进行培训教育评价，提高培训效果。
2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
6．1．3．1
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
医务科（王善良）、护理部、科教科
【Ｃ】
1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
6．1．4．1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
办公室、宣传科
【Ｃ】
1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。
2．发布的医疗信息真实可靠。
3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
6．1．5．1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
办公室、各职能科室
【Ｃ】
1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
6．2．1．1
实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
办公室、工会
【Ｃ】
1．实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。
3．院领导深入科室，开展行政查房。
4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
6．2．1．2
医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
办公室、工会
【Ｃ】
1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2．相关重大事项应事前充分论证。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
相关事项应充分征求并尊重员工意见。
6．2．2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
6．2．2．1
医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
办公室、工会
【Ｃ】
有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
6．2．2．2
依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
办公室、各职能科室
【Ｃ】
1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。
2．有各部门工作制度和流程。
3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。
2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
6．2．2．3
加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
办公室、各职能科室
【Ｃ】
1．实行目标管理责任制，有考核办法。
2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对目标责任的落实情况有定期督导检查。
2．落实目标考核奖惩措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
6．2．3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。
6．2．3．1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
办公室、各职能科室
【Ｃ】
1．定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。
2．有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。
3．每次会议有明确议题和明确牵头部门。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
2．效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．沟通效果良好，促进团队协作。
2．执行会议决议有成效。
6．2．4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
6．2．4．1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。
办公室、科教科
【Ｃ】
1．医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。
2．相关管理人员接受培训人数不少于80%，培训时数每人每年不少于12个学时。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。
6．2．5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
6．2．5．1
建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
财务科、信息科
【Ｃ】
有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。
七、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（医院管理组）
评审标准
评审要点
达标情况
支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限）
6．3．1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
6．3．1．1
明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
办公室、宣传科、工会
【Ｃ】
1．医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。
2．医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。
2．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
2．各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
6．3．2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
6．3．2．1
根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
办公室、工会、各职能科室
【Ｃ】
1．根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
2．医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
3．根据医院计划制定各科室的年度计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。
2．规划内容包括目标、实施方法、
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