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复视诊断中的一些问题侯立杰小儿眼科暨斜视弱视诊疗中心病例一w王某 男 23岁 诉感冒后重影一周，晨轻暮重，无外伤史以及全身疾病既往史外院行头颅CT检查提示（-）。PE：双眼视力1.2，无上睑下垂，存在Bell现象，左眼外展轻度受限制，瞳孔反应灵敏，双侧等大，眼底（-）。w讨论：如何进一步检查与治疗？病例二w李某 男 73岁 诉重影一周，无外伤史，一年以前曾因胃癌在附一院手术。外院行头颅CT检查提示（-）。PE：双眼视力0.6，无上睑下垂，存在Bell现象，双眼外展轻度受限制，以及下转受限制，瞳孔反应灵敏，双侧等大，眼底（-）。w讨论：如何进一步检查与治疗？正常双眼视觉w复视是指人们把外界的一个物体，感觉为两个的一种现象w分为生理性和病理性两类w日常门诊工作较常见视界圆（Horopter）复视不一定是眼外肌麻痹共同性斜视w急性共同性内斜视w斜视性弱视,弱视眼视力提高后w间歇性外斜视,当眼位出现偏斜时共同性斜视w发生在成人的失代偿性斜视调节性内斜视失代偿为非调节性内斜视知觉性斜视（单眼白内障术后）隐斜视失代偿为显斜视共同性斜视w伴有异常视网膜对应的斜视手术过矫手术欠矫：注视目标成像位置超出原抑制区共同性斜视w矫正屈光不正的度数错误发生眼位改变眼镜中的棱镜效应二、麻痹性斜视不一定是神经源性，不一定预示有颅内病变麻痹性斜视原因w神经源性(常见)根据其发生频率，依次为第、颅神经原因：外伤、炎症、肿瘤、高血压及糖尿病因及原因不明者麻痹性斜视原因肌源性：w重症肌无力w甲状腺相关性免疫眼眶病w眼外肌肌炎w慢性进行性眼外肌麻痹w新斯的明注射前新斯的明注射前新斯的明注射后新斯的明注射后麻痹性斜视原因机械性（眼眶钝挫伤）：w眼外肌的水肿w出血w眼眶壁骨折引起的眼外肌嵌塞眼眼眶眶爆爆裂裂性性骨骨折折注意点w以复视为首要症状的麻痹性斜视不一定是神经源性,不一定预示有颅内病变，不一定做头颅检查MGTAO单眼复视与双眼复视遮闭一眼，即可鉴别单眼复视w光学因素屈光不正w屈光系统球差所造成w矫正后消失角膜角膜表面不规则：w角膜瘢痕w角膜畸形（圆锥角膜）w放射状角膜切开术后单眼复视w光学因素晶体：w晶体核硬化，晶体的水裂，水泡和局部白内障w局部屈光指数不一致造成棱镜效应普通眼镜及接触镜镜片上发生反射和屈折的像其他：多瞳,玻璃体内有气饱、异物及囊肿单眼复视w非光学因素眼睑（霹粒肿、上睑下垂）对角膜施加压力致角膜变形视网膜：w网脱术后视网膜加压嵴反射w黄斑囊肿、黄斑前膜w黄斑部视网膜下新生血管单眼复视w非光学因素中枢系统疾病：脑血管瘤、脑炎、多发性硬化、枕叶外伤、梗塞等诈病：检查距离变化而复像距离固定如何做复视检查1、鉴别单眼或双眼w遮闭一眼复视消失 双眼复视 仍有复视 单眼复视针孔镜试验针孔镜试验消失消失仍存仍存屈光问题或早期白内障等屈光问题或早期白内障等眼底病变或中枢性疾病等眼底病变或中枢性疾病等双眼复视检查与分析双眼复视检查与分析w检查目的：判断麻痹肌 判断疾病恢复的程度和治疗效果复视检查与分析复视检查与分析w检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注视眼前灯光第一眼位复视是垂直还是水平左右注视时哪方向分离最大周边物像属哪眼,此眼为斜视眼复像检查与分析复像检查与分析w 复像检查与分析复像检查与分析l结果判断l水平复视左右注视最为突出周边物像属患眼l垂直复视右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向周边物像属患眼结合眼球运动LR右外直肌麻痹LR右内直肌麻痹LR右下直肌麻痹LR右上斜肌麻痹LR右上直肌麻痹复视与复视像w一、复视分类及形成原理w二、复视像的分析（一）、单眼复视与双眼复视w单眼复视：由于一个物体同时落在一眼视网单眼复视：由于一个物体同时落在一眼视网膜的两个不同部位所引起。膜的两个不同部位所引起。w特点：遮盖一眼时复视不消失特点：遮盖一眼时复视不消失w双眼复视：由于一眼发生偏斜，致使一双眼复视：由于一眼发生偏斜，致使一个物体同时落在两眼视网膜非对应点上，个物体同时落在两眼视网膜非对应点上，即一个物象落在健眼中心凹，另一眼落即一个物象落在健眼中心凹，另一眼落在偏斜眼的中心凹以外一点。在偏斜眼的中心凹以外一点。w特点：遮盖一眼后复视消失特点：遮盖一眼后复视消失眼球运动检查眼球运动检查内直肌内转水平、垂直直肌：与肌肉名称同水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向方向垂直肌：直肌内转，斜肌外转垂直肌：直肌内转，斜肌外转上方肌内旋，下方肌外旋上方肌内旋，下方肌外旋外直肌外转上直肌内转上转下直肌内转下转上斜肌外转下转内旋下斜肌外转上转外旋（二）、形成原理分类w同侧复视：当外转肌群麻痹时，左眼所见像在左侧，右眼所见像在右侧。w交叉复视：当内转肌群麻痹时，左眼所见像在右侧，右眼所见像在左侧。w水平复视：发生在水平方向，指两眼物象在同一水平方向分离，无高低之分，仅有左右之分。常见于内、外直肌异常w垂直复视：两眼物象呈垂直分离，一个物象高于另一个物象。分为垂直同侧复视，常见于上下斜肌麻痹；垂直交叉复视，常见于直肌麻痹w旋转复视：由于假象或虚像上下两端倾斜，以上端倾斜为主，向鼻侧倾斜为内旋，向颞侧倾斜为外旋。复视像的检查w w方法：红绿玻璃试验方法：红绿玻璃试验方法：红绿玻璃试验方法：红绿玻璃试验w条件：半暗室，在墙面设计条件：半暗室，在墙面设计9 9个红色视标，每个视个红色视标，每个视标间的距离标间的距离50cm50cm，被检者距视标，视线与中央，被检者距视标，视线与中央视标平齐，一眼前置红玻璃片，另一眼前置绿玻璃视标平齐，一眼前置红玻璃片，另一眼前置绿玻璃片，保持头部不动。片，保持头部不动。w检查：检查者手持蜡烛或其他光源，分别依次在检查：检查者手持蜡烛或其他光源，分别依次在每个视标所在位置进行检查，并询问患者所见情况，每个视标所在位置进行检查，并询问患者所见情况，加以记录加以记录复像检查与分析复像检查与分析w w结果分析：结果分析：w.复视像是水平、垂直还是旋转，交叉或同复视像是水平、垂直还是旋转，交叉或同侧。侧。w.复视分离最大距离方向。复视分离最大距离方向。w.属于哪眼：周边物像恒属于麻痹眼。属于哪眼：周边物像恒属于麻痹眼。左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹左左右右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹右右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹右颞侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹 右眼下转、外转、外旋右眼下转、外转、外旋 右眼右眼像像上转、内转、内上转、内转、内旋旋