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病历书写基本规范讲座 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 邸岩邸岩 2010.09.28l高质量的病历来源于高标准、严要求。高质量的病历来源于高标准、严要求。l书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。的重要途径。l病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。观检验标准之一。病历质量要点病历质量要点l规范规范符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范及及天津市病历书写及质量管理标准天津市病历书写及质量管理标准l内涵质量内涵质量医疗质量与安全医疗质量与安全l告知与知情同意告知与知情同意医患沟通医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现病案质量中常见缺陷的具体表现l病历书写的规范性病历书写的规范性l规范使用医学术语不准确规范使用医学术语不准确l非医学术语，换言之就是不会使用医学术语非医学术语，换言之就是不会使用医学术语l记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性与随意性 l涂改或不规范修改涂改或不规范修改l表达不准确或不合乎逻辑表达不准确或不合乎逻辑 l法律、法规的应用法律、法规的应用l行业标准的表达行业标准的表达 十三项核心制度：十三项核心制度：l首诊负责制度首诊负责制度l三级医师查房制度三级医师查房制度l疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度l会诊制度会诊制度l危重患者抢救制度危重患者抢救制度l手术分级制度手术分级制度l术前讨论制度术前讨论制度十三项核心制度：十三项核心制度：l死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度l分级护理制度分级护理制度l查对制度查对制度l病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度l交接班制度交接班制度l临床用血审核制度临床用血审核制度病历书写时限要求病历书写时限要求l入院记录应在患者入院后入院记录应在患者入院后24小时内完成小时内完成l首次病程记录应在患者入院后首次病程记录应在患者入院后8小时内完成小时内完成l出院记录应在患者出院后出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成病程记录应在患者出院当日完成l死亡记录应在患者死亡后死亡记录应在患者死亡后24小时内完成小时内完成 l手术记录应在对患者完成手术后手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成小时内完成 l手术清点记录应在手术结束后即时完成手术清点记录应在手术结束后即时完成病历书写时限要求病历书写时限要求l上级医师首次查房在患者入院后上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成小时内完成l 会诊记录在会诊结束后即刻完成会诊记录在会诊结束后即刻完成l抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后结束后6小时内据实补记小时内据实补记l交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后班记录应由接班医师接班后24小时内完成小时内完成l转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后于患者转入后24小时内完成小时内完成l有创操作记录应在操作结束后即刻完成有创操作记录应在操作结束后即刻完成 入院记录入院记录主诉：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述项时，应按发病时间先后顺序记述入院记录入院记录l现病史现病史l发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。l主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。l伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。入院记录入院记录l发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号称需加引号(“”)以示区别。以示区别。l发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。入院记录入院记录l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。，月经量、痛经及生育等情况。l家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。特别是有些疾病需要追溯到两系三代特别是有些疾病需要追溯到两系三代 入院记录入院记录l辅助检查辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。检查号。l初步诊断初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断例应列出可能性较大的诊断。入院记录入院记录l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等史等 l个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。游史。再入院记录再入院记录l患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或患者因原有疾病复发（指同一种疾病）再次或多次住入同一医疗机构时的记录多次住入同一医疗机构时的记录 l主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间及持续时间 l上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院诊治经过进行小结诊治经过进行小结l本次入院情况：书写本次入院的现病史本次入院情况：书写本次入院的现病史 首次病程记录首次病程记录书写意义：书写意义：l培训医师的循证医学的能力培训医师的循证医学的能力 l充分的体现住院医师的基本技能病案书写充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术技术 l培养医师学会独立思考，综合分析病历能培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路 首次病程记录首次病程记录l病例特点病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。l拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析施进行分析 l诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排首次病程记录首次病程记录点评与分析：点评与分析：l时间不完整时间不完整往往时间只有年月日，不具体往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。到几点几分，有的甚至无时间。l病例特点不简要或重点不突出病例特点不简要或重点不突出篇幅长，赘篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。述多，花费时间长，流于形式。l拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。清。l诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容的内容。病程记录病程记录l是医生对疾病的再认识过程是医生对疾病的再认识过程 l是病情的实际记录是病情的实际记录l是医疗质量和学术水平的反映是医疗质量和学术水平的反映l是医疗、教学、科研的宝贵资料是医疗、教学、科研的宝贵资料l是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据病程记录病程记录时间时间l要注意病程记录中时间记录的准确完整性要注意病程记录中时间记录的准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。l时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。在病程中的。病程记录病程记录要求：要求：l患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，每天至少一次病程记录。天，每天至少一次病程记录。l病程记录每天至少病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到次，记录时间应当具体到分钟。分钟。l对病重患者，至少对病重患者，至少2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。l对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记天记录一次病程记录。录。病程记录病程记录内容：内容：l日常病程记录要反映出三级医师查房内容日常病程记录要反映出三级医师查房内容 l患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。的改变。l各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值。诊断与治疗的价值。病程记录病程记录内容：内容：l新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和依据。更改；抗菌素延时使用的原因和依据。l有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应。及其反应。l会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情况。情况。l向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，并要求患者或家属签名。并要求患者或家属签名。病程记录病程记录l有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：l指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操作医师签名作医师签名。病程记录病程记录输血记录：输血记录：l输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能）梅毒抗体及肝功能）l病程中应记录患者输血时情况，有无输血反病程中应记录患者输血时情况，有无输血反应等。应等。病程记录病程记录会诊记录：会诊记录：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后发出后48小时内完成，小时内完成，急会诊时会诊医师应当急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后在会诊申请发出后10分钟内到场分钟内到场，并在会诊结，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。病程记录病程记录内容：内容：l转出与转入记录转出与转入记录l交接班记录交接班记录l阶段小结或月小结阶段小结或月小结l出院小结出院小结l抢救记录（包括临终记录）抢救记录（包括临终记录）抢救记录抢救记录要求：要求：应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在抢救完成后在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。抢救记录抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。过程。抢救记录抢救记录一般抢救记录：一般抢救记录：l病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。具体到分钟）。l及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。l按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。l要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。抢救记录抢救记录临终抢救记录：临终抢救记录：l记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。严谨。l详细记录抢救全过程。详细记录抢救全过程。l抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确确。l参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。专业技术职称。l死亡原因死亡原因死亡的直接原因死亡的直接原因 三级医师查房三级医师查房l三级医师查房的重要性和意义已被医务人三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观，实事求是，管理制度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。以便总结经验教训，不断提高医疗质量。三级医师查房三级医师查房l对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。l 按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。措施及效果。l 每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入病程记录中。入病程记录中。三级医师查房三级医师查房主治医师查房：主治医师查房：l首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。l日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果三级医师查房三级医师查房l主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。题讲座。l要求对新住院病人小时内有首次查房记录，要求对新住院病人小时内有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。三级医师查房三级医师查房主任医师查房：主任医师查房：l一般患者应在病人入院一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，小时内完成首次查房，危重者危重者48小时内，特危重者例外。小时内，特危重者例外。l解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。外会诊。l有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。水平。三级医师查房的作用l保证医疗质量保证医疗质量l保证医疗安全保证医疗安全l培养人才培养人才l体现出不同医师的岗位职责体现出不同医师的岗位职责l医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。累临床知识和经验。病例讨论病例讨论l疑难病例讨论疑难病例讨论对确诊困难或疗效不确切病例对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录讨论的记录 l术前讨论记录术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较因患者病情较重或手术难度较大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。所作的讨论。l死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录在患者死亡一周内，由科在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。录。手术病历记录手术病历记录手术记录：手术记录：l手术记录的书写者手术记录的书写者 l手术记录不应遗漏重要步骤的描述手术记录不应遗漏重要步骤的描述 l特殊置换物条形码粘贴特殊置换物条形码粘贴 l与麻醉记录的一致性与麻醉记录的一致性 l切忌涂改切忌涂改 手术病历记录手术病历记录l手术安全核查手术安全核查l麻前麻后访视记录麻前麻后访视记录l术者手术前看病人记录术者手术前看病人记录l手术清点记录手术清点记录l术后首次病程记录术后首次病程记录出院记录出院记录/死亡记录死亡记录出院记录：出院记录：l简述入院时病情简述入院时病情 l住院时诊断住院时诊断 l住院治疗经过住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、确切、完整要清楚、确切、完整l死亡原因死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因要明确其造成死亡的直接原因l最后诊断最后诊断(死亡诊断死亡诊断)l出院时医嘱出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚家属拒绝抢救要记录清楚 病历中的各种告知与签字病历中的各种告知与签字l入院记录中病史提供者签字入院记录中病史提供者签字 l病人入院病人入院72小时病情告知的签字小时病情告知的签字 l签署授权委托书签署授权委托书 l各类告知与知情同意的签字各类告知与知情同意的签字 l病人要求自动出院患者或家属签字病人要求自动出院患者或家属签字l病危通知单病危通知单l病历中各级医师签字病历中各级医师签字l检验和检查报告单审核签字检验和检查报告单审核签字 做人民满意的好医生 国庆节快乐国庆节快乐