家访调查问卷.doc

城村小学“教师家访调查问卷”班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师: 家访时间： 一、学生在校基本情况（由家访教师填写） 1到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2听课情况（ ）：A、好 B、 较好 C、一般 3作业完成（ ）：A、好 B、较好 C、一般 4遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般6学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般 7薄弱学科（ ）：语、数、英等学科二、学生在家基本情况（由家长填写） 1学生回家情况（ ）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般4和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般5是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写） 1 家长受教育程度（ ）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下2 教育孩子方法（ ）：A平等、民主、交流 B、不管不问 C、简单、粗暴、偶有体罚3 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系4 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否 5是否给孩子零用钱（ ）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给6是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过7对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么8是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过四、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议 1学校工作：2学科教学工作：3班级工作：家长签字： 电话： 年 月 日