运动学——肘和前臂运动学.ppt

肘和前臂运动学要求：n掌握的肘部和前臂的结构，包括关节类型，关节的形状及周围的组织；n描述发生在肘部关节的运动，包括生理及附属运动，肌肉活动，影响肘关节运动的因素；n理解肘复合体的稳定机制和损伤的可能机制。一、肘和前臂的功能n肘关节的功能是：n通过以下方式增加手在空间的运动：n缩短和/或延长手臂n旋转前臂n上述两种的结合n提供控制和稳定n为熟练的手部动作n为强有力的上肢运动二、肘和前臂的关节结构n肘和前臂由三块骨，四个关节组成；n肱尺关节（HUJ）；n肱桡关节（HRJ）；n桡尺近端关节（RUJ）n桡尺远端关节。同一同一个关个关节囊节囊（一）肱尺关节（HUJ）1.近端部分：肱骨n沙漏形滑车；n鹰嘴窝；n冠突窝；2.远端部分：尺骨n尺骨滑车切迹n鹰嘴n冠突3.关节类型n屈戍关节（铰链或修改后的铰链）；n注：肘复合体包括肱尺和肱桡两个关节，被认为是完整的，因此被视为滑车-屈戍关节。（Jazrawi LM等，2001）4.自由度=15.休息位置：n肘关节屈曲70和前臂旋后106.紧密位置：全肘关节伸直8.运动：n骨：肘关节屈曲/伸展n关节面运动：n屈肘时，尺骨滑车切迹在肱骨滑车上向前滑动；n伸肘时，尺骨滑车切迹在肱骨滑车上向后滑动。（二）肱桡关节1.近端部分：肱骨n肱骨小头（球形小头）2.远端组件：桡骨小头（凹），浅窝状3.关节类型：球窝关节4.运动：n骨：n肘关节屈/伸n前臂旋前/旋后；n关节面运动n肘关节屈/伸伴随桡骨小头在肱骨小头向前/向后滑行；n前臂旋前/旋后伴随桡骨头内侧旋转/外侧旋转；5.自由度=26.静止位置：肘关节完全伸直，前臂旋后（三）桡尺近侧关节（三）桡尺近侧关节1.近端部分：尺骨桡切迹-凹；2.远端部分：桡骨小头凸缘-凸；n桡骨头通过纤维-骨性环与尺骨近端结合；n该环75%环状韧带，25%尺骨桡切迹构成。环状韧带包绕桡骨头；n环状韧带的外面覆盖关节囊、桡侧副韧带、旋后肌。3.关节类型：车轴关节。4.运动：n骨：n前臂旋前/旋后；n关节面运动n前臂旋前/旋后，伴随桡骨小头向后/向前的滑动5.自由度=16.休息位置：屈肘70，前臂旋后35n注意：在结构上，桡尺远侧关节从肘复合体中分离出来，但是其运动与桡尺近侧关节作为一个功能单位。n近端部分：尺骨头-凸n远端部分：桡骨尺切迹-凹n注意：桡腕关节有不同的滑膜囊（四）桡尺远侧关节n关节类型：车轴关节n运动：n前臂旋前：桡骨尺切迹向前滑；n前臂旋后：桡骨尺切迹向后滑；n自由度=1提携角n同义词：肘角，尺骨角，前臂角n正常情况下，肘完全伸展，前臂完全旋后，肱骨和尺骨轴线微 外 翻，在 男 性 形 成1015角，在 女 性 成2025角称为提携角n肘部完全伸展，前臂旋前时，提携角消失；n肘关节屈曲时，减少；提携角n异常n肘外翻：即肘角15，导致前臂偏向外；n肘内翻：导致前臂偏向中线。n原因：n肱骨滑车比桡骨小头延伸更远。n滑车外唇比内唇延伸的更远。（结果是轴线不在水平线上）n结果n肘关节的屈伸运动不在矢状面上。三、肘和前臂关节运动学n肘关节屈伸n旋转（一）屈伸1.参与关节n肱尺关节（主要）n肱桡关节2.运动平面n近似矢状面3.旋转轴n不是一个固定点n近似于穿过滑车和小头中心的一条线n不垂直于肱骨纵轴（4-8外翻）n触诊：肱骨内上髁和外上髁之间连线的稍远侧。4.骨运动学n运动范围（ROM）n屈：0-145n伸：有点过伸，特别是在女性n功能范围：30-130n闭链运动：当手固定并且肘关节运动时，闭链运动发生。n引体向上n俯卧撑5.关节面运动（凹凸关节）n尺骨到肱骨：分离/压缩n屈肘时n尺骨在肱骨上向前滑行，尤其是在最后的5-10n伸肘时n尺骨在肱骨上向后滑行，尤其是在最后的5-106.影响屈伸因素n屈时n肱骨前面软组织相互逼近。（最重要的）n冠突进入冠突窝n桡骨小头进入桡骨窝n三头肌被动牵拉n肘后关节囊的紧张n伸时n鹰嘴进入鹰嘴窝（最重要的过程）n肘屈肌被动紧张n侧副韧带被动紧张n前部关节囊的紧张（二）前臂旋前/旋后1.参与关节n桡尺近端关节n桡尺远端关节n肱桡关节2.运动平面：水平面3.旋转轴n穿过桡骨-尺骨两个头的中心n与前臂的长轴线不平行4.骨运动n运动：n桡骨头在肱骨头上旋转；n桡骨头在尺骨环状韧带内旋转；n桡骨尺切迹在尺骨头上旋转。n运动范围（ROM）n旋前：0-70n旋后：0-85n注意：肘部保持在90屈曲发生时，纯肘运动形式出现。如果伸展肘部，前臂旋转时同时发生肩旋转。n功能范围：旋前50旋后50n闭链运动n开门旋钮n打开一罐头盖5.关节面运动n桡尺近侧关节（凸对凹）n前臂旋后：桡骨在尺骨上向前内侧滑动；n前臂旋前：桡骨在尺骨上向后外侧滑动；n肱桡关节（凹对凸）n前臂旋后/旋前：桡骨在肱骨上旋转；n桡尺远侧关节（凹对凸）n前臂旋前，桡骨在尺骨上向前滑动；n前臂旋后，桡骨在尺骨上向后滑动6.影响旋转的因素n影响前臂旋前的因素n尺骨半径n方形韧带n尺桡韧带后部n斜线n影响前臂旋后的因素n尺桡韧带前部n方形韧带n斜线n前臂骨间膜四、运动肘关节的肌群n屈伸肌群n旋转肌群二、肘关节的局部解剖二、肘关节的局部解剖l（一）肱骨（骨性标志）肱骨小头肱骨外上髁肱骨外上髁嵴鹰嘴肱骨内上髁肱骨内上髁嵴l桡骨头桡骨粗隆肱骨小头n触诊：屈曲肘关可使肱骨小头的后部和下部暴露，如图所示，肱骨小头光滑地显现在检查者的手指下。肘关节触诊（骨性标志）肱骨外上髁、嵴肱骨外上髁、嵴n肱骨外上髁位于肱骨小头的上外侧。在手指下表现为较粗糙的骨性突起。n桡侧副韧带的附着处n肘肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌和旋后肌。肱骨外上髁上嵴n位于外上髁上方的皮下，与内侧髁上嵴相比它更明显。n此嵴向近侧端与肱骨外侧缘(很容易触诊)相延续，并一直延伸到三角肌粗隆。n肱骨内上髁、嵴、嵴n肱骨内上髁位于肱骨滑车内上方，是肱骨体内侧缘远侧端。n旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌附着处。n内上髁下缘是肘关节的尺侧副韧带的附着处。n首先肘关节屈曲90，检查者的拇、示指触摸到肱骨小头，然后紧贴着皮肤向远侧端移动。当触摸到肱桡关节的间隙以后，拇、示指科捏住绕骨头，要求被检查者前臂旋前、旋后运动。桡骨头桡骨头桡骨头桡骨颈n检查者用拇、示指触摸到挠骨头后，沿着桡骨头向远侧端下移大约一横指，能发现一个狭窄处，即是桡骨颈。桡骨粗隆n检查者放置拇指于肘窝外侧沟底，拇指能接触到肱二头肌肌腱的远侧端和外侧，此肌键的附着处即是桡骨粗隆；n被检查者的前臂应该由旋前位变为旋后位；n肱二头肌肌健附着于它的后面。尺骨鹰嘴肌群共性n起于：肩胛骨、肱骨n止于：桡骨、尺骨n功能：使前臂屈、伸、旋转（一）参与屈肘肌群n原动肌-屈肘肌n肱二头肌n肱桡肌n肱肌n旋前圆肌n尺侧腕伸肌n桡侧腕长伸肌n桡侧腕短伸肌n拮抗肌-伸肘肌n肱三头肌等1.肱二头肌n位置：上臂前面皮下n起点：长头-盂上结节，双关节肌（肩伸且旋后时，充分拉伸）；短头-喙突，单关节肌肉；n止点：桡骨粗隆、前臂筋膜n功能：n屈上臂；n屈前臂（屈肘80-100且前臂旋后时，屈肌最有效）；n旋后；n肱二头肌是强力的旋后肌n在旋后位时，该肌的力量充分利用。肱二头肌长头n检查姿势n屈肘关节；连续做屈伸肘关节动作，使肱二头肌“收 缩 放松”。短头肌腹、长头肌腱n检查姿势n前臂处于旋后位（解剖位置），施加轻微压力对抗屈肘关节运动，屈伸肘部使肱二头肌连续“收缩一放松”，则有助于寻找到此沟。肱二头肌短头n检查者将被检查者的前臂放在自己的胸廓和上肢之间，并支撑其上肢，然后开始触诊；n检查者的双手把肱二头肌短头(1)与肱二头肌长头(2)和喙肱肌(3)分开，检查者的右手拇指位于喙肱肌之上。肱二头肌肌腱n前臂旋后（解剖位置），对抗阻力地屈曲肘关节。肱二头肌腱膜n前臂旋后、屈曲肘关节，检查者只要放小指于肘内侧部接触到肱二头肌肌腱，就能感觉到肱二头肌腱膜脱离了同名肌键的前内侧缘。与附着于肱骨内上髁的肌肉的腱膜融为一体。2.肱肌n类型：单关节肌（不受前臂或肩膀位置影响）n位置：位于肱二头肌下半部深层羽状型扁平肌n起点：肱骨下半段的前面n止点：尺骨冠突及尺骨粗隆n功能：屈肘关节，肱肌是屈肘的主要作用肌。活动：参与所有屈肘活动臂部下1/3的肱肌肌腹n检查姿势：前臂预先旋前、屈曲肘部以对杭检查者的阻力。n检查者用拇、示指指置于内外侧、肱二头肌的后方，整体捏起上臂部下1/3的肱肌肌腹。肘窝处肱二头肌外侧沟的肱肌n肱肌位于肱桡肌（1）和肱二头肌（2）之间，肱桡肌在其外侧，肱二头肌在其内前方。n被检查者对抗阻力屈肘部，即可显示出此两肌的肌性突起。n在两肌之间移动拇指。并向肱二头肌外侧沟的深处滑动，即能接触到肱肌。放置一个或数个手指触摸肱二头肌肌腱(图4.6)的后方，能更好地触诊肱肌。肘窝处肱二头肌内侧沟的肱肌n被检查者前臂的位置和要求如上图所述，同样的方法，肱肌可以在外侧的肱二头肌(1)和内侧的旋前圆肌(2)之间被触摸到。3.肱桡肌n位置：位于前臂前面桡侧皮下；n起点：肱骨外上髁上方；n止点：桡骨茎突；n功能：肘关节屈，前臂位于旋内位时，使前臂旋外，前臂位于旋外位时，内旋前臂n肱桡肌在下列情况下激活n需要稳定肘关节时n增加前屈运动的速度n前臂旋前肱挠肌的近侧部肱挠肌的近侧部n检查姿势：前臂预先置于旋前-旋后的中间位，于桡骨远侧1/3处施加压力，对抗阻力屈曲肘关节。桡侧腕长伸肌肱骨附着处上方约3cm处。肱挠肌的肌腹肱挠肌的肌腹n检查者的示指指示的这块收缩的肌性突起，即是肱桡肌的肌腹。在肱挠肌下行的途径中，它的肌腹覆盖了斜行的桡侧腕长伸肌和烧侧腕短伸肌、也覆盖了旋前圆肌的远侧端。肱挠肌的远侧端附着处n姿势同前，肱挠肌通过一个扁平的肌腱附着于桡骨茎突的底部。如图中检查者的示指所指示的即是肱挠肌的远侧端附着处。4.旋前圆肌n位置：斜位于肘关节前面，肌束从内上斜向下方平行排列；n起点：肱骨内上髁、尺骨冠突；n止点：桡骨外侧面中部n功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂5.尺侧腕屈肌n起点n肱骨内上髁、前臂筋膜和尺骨鹰嘴。n止点n豌豆骨、第二掌骨底。n功能n近固定时，使桡腕关节屈，参与桡腕关节内收和肘关节屈。6.桡侧腕屈肌n起点n肱骨内上髁及前臂筋膜。n止点n第二掌骨底。n功能n近固定时，使桡腕关节屈，参与手关节外展、辅助肘关节屈和前臂旋前。7.掌长肌n起点：肱骨内上髁及前臂筋膜；n止点：经腕横韧带表面连接于掌腱膜。n功能：近固定曲腕并拉紧掌腱膜，辅助屈曲前臂。n肘关节屈曲力量n屈曲65时，产生最大等长收缩力n屈肘产生的力量，前臂旋后前臂中立位前臂旋前n影响肌肉力量的因素n肘位置：力臂和肌肉长度n肩部位置：仅仅长头受影响（二）参与伸肘关节的肌群n原动肌-伸n肱三头肌n肘肌n尺侧腕伸肌n桡侧腕长伸肌n桡侧腕短伸肌n拮抗肌-屈1.肱三头肌n位于上臂后面，有长头、外侧头和内侧头；n起点：长头起自盂下结节，肩胛骨外侧缘，双关节肌，肩屈时，最活跃（激活）；n外侧头起自绕神经沟外上方骨面；n内侧起自绕神经沟下方的骨面；n单关节肌：肱骨背侧面。n止点：鹰嘴。n功能：伸肩关节，伸肘关节。肘肌n位置：位于肘关节后面皮下，呈三角形；n起点：起于肱骨外上髁后方；n止点：止于尺骨上部后面及肘关节囊；n功能：n使肘关节伸，屈肘90时，产生最大等长收缩力n在前臂旋前，旋后时，稳定肘关节，对外翻应力。桡侧腕长伸肌n起点n肱骨外上髁n止点n第二掌骨底n作用n伸腕关节：手桡偏桡侧腕短伸肌n起点n肱骨外上髁n止点n第三三掌骨底n作用n伸腕关节：手桡偏尺侧腕伸肌n起点n肱骨外上髁、前臂筋膜n止点n第五掌骨底n作用n伸腕关节（三）使肘关节（前臂）旋前的肌群n肌拉力线跨越前臂桡尺近侧和桡尺远侧关节中心连线前、内侧，有：n旋前圆肌n旋前方肌n桡侧腕屈肌n掌长肌旋前圆肌n位置：斜位于肘关节前面，肌束从内上斜向下方平行排列；n起点：肱骨内上髁、尺骨冠突；n止点：桡骨外侧面中部n功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂旋前圆肌n功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂n在快速内旋或抗阻力内旋时激活。n固定近侧桡尺近侧关节n使肱桡关节接近n肘位置不影响旋前肌的活动旋前方肌n位置：旋前方肌是一块四边形肌，位于前臂掌侧深层。前臂前部极远策末端，n旋前方肌的肌纤维走向从近侧端到远侧有所倾斜。n最具活力且在所有内旋活动时激活（四）使肘关节旋外肌群n肌拉力线跨越前臂桡尺近侧和桡尺远侧关节中心连结的后外侧，有：n肱二头肌n在肘快速旋后伴屈曲或抗阻旋后而不论肘关节的位置。n旋后肌（最重要）n桡侧腕伸肌n肱桡肌n拇长伸肌旋后肌n位置：位于前臂背面上1/3深层，短而扁的肌肉；n起点：起于肱骨外上髁和尺骨上端，肌束由内上斜向外下n止点：止于桡骨上1/3处的前面；n功能：近固定收缩时，使前臂旋后。肘的稳定性肘关节稳定机制n肘关节的稳定依赖于n静力性稳定n骨性结构、周围关节囊、韧带n动力性稳定。n关节周围肌肉一、骨性结构一、骨性结构n肘关节n肱骨下端的滑车与尺骨上端的滑车切迹n肱骨小头与桡骨上端的桡骨头组成n1.维持肘关节前后向稳定的骨性结构n肱骨小头和桡骨头n尺骨鹰嘴、冠突和肱骨滑车之间的骨性阻挡；n2.肘关节的侧方稳定n在肘屈曲小小于于2020 和和大大于于120120 时，骨性结构对肘关节稳定发挥主要作用。n20120？n绝大多数的上肢运动是在肘关节屈曲20120范围内完成的n主要依赖于肘关节的侧副韧带维持关节的侧方稳定性。n骨性结构对肘关节的侧方稳定作用很小。二、韧带二、韧带n包括内侧副韧带复合体和外侧副韧带复合体n（一）内侧副韧带复合体n由前束、后束和横束等三部分组成p前束起自肱骨内上髁下缘，向前下附着与尺骨冠突基底；p后束起于前束后方，扇形向下止于尺骨滑车切迹的后内侧缘；p横束自鹰嘴尖至冠突，与关节囊结合紧密；n在肘关节屈曲20120范围内，前束是对抗外翻应力的主要稳定因素，n桡骨头-肱骨小头的骨性阻挡为次要稳定机制n前束在肘关节整个屈伸活动中均处于紧张状态n后束仅在肘屈曲超过90时起作用（二）肘外侧副韧带复合体n包括n桡侧副韧带n环状韧带n副侧韧带n外侧尺副韧带n环状韧带包绕桡骨头，附着于尺骨桡切迹的前后缘。n桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带。n尺副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨内侧的旋后肌嵴。n副侧韧带连接桡侧副韧带和尺副韧带下方的止点部分n外侧尺副韧带在对抗肘后外侧移位中起显著作用n伸肘的时候n对抗外翻张力的阻力由内侧副韧带复合体、关节囊和关节连结各分担一半；n肘关节连接主要提供内翻阻力，前关节囊随其后。n屈肘的时候n主要由内侧副韧带复合体阻抗外翻张力n肘关节连接仍然是主要的内翻张力的阻力。分别通过前囊和外侧副韧带复合体提供（LCL），nLCL复合体仅占9%的阻力，前囊和MCL复合体前束是主要的限制屈肘的因素n限制被动屈的结构有：关节囊、三头肌、尺骨冠突、桡骨头；n限制肘伸的结构有：鹰嘴突、内侧副韧带复合体前束。n旋前-旋后的被动阻力很大程度上由拮抗肌群对抗拉伸，而不是靠韧带结构。n前臂骨间膜和三角纤维软骨提供前臂纵向稳定性。三、关节囊三、关节囊n肘关节囊结构上较为薄弱，有研究发现仅伸肘位时，前方关节囊在对抗内翻或外展应力时有一定作用。四、肌肉肌腱四、肌肉肌腱n动力性稳定p对抗肘外翻n肘内侧的屈曲-旋前肌群对抗肘外翻p肘后外侧移位n肘后外侧的肘伸-旋后肌群n主要的屈肘肌：n肱肌n肱桡肌n肱二头肌n桡侧腕伸肌n肱肌起主要的作用。n桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌n桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌n起点；起于外上髁、起点；起于外上髁、桡骨、尺骨背面；桡骨、尺骨背面；n止于：掌骨指骨背面止于：掌骨指骨背面桡侧腕伸肌n旋前肌：n旋前圆肌n旋前方肌。n不考虑位置的话，旋前方肌是主要的作用肌，快速旋前或旋前阻抑时，旋前圆肌是第二旋前肌。n肘伸肌n三头肌、肘肌、尺侧腕屈肌；n三头肌为主要的伸肘肌。尤其是三头肌的内侧头，其他两头是备用。n肘肌：起于肱骨远端后外侧面，止于尺骨近端后外侧面。开始时活跃，并维持伸展。n前臂旋后的肌肉：n旋后肌、二头肌、外上髁腕伸肌和指伸肌。n主要是旋后肌和二头肌。n前臂旋后或中立位时，肱二头肌屈肌很活跃。快速屈曲和提起重物的慢速屈肘动作时此肌活跃。n旋后力量比旋前力量大20%-30%肘关节不稳的分类肘关节不稳的分类 n对肘关节不稳的明确诊断和合理分类，需要对损伤进行综合评估：n区分急性、慢性或复发性关节不稳n关节不稳的部位，肱尺桡关节和/或近侧尺桡关节n关节不稳的方向，前后向或侧方n判断关节不稳的程度，轻度不稳、半脱位或完全脱位n有无并发的骨折一、前方不稳一、前方不稳n肘关节的前方不稳少见n多继发于急性尺骨鹰嘴骨折和内外侧副韧带撕裂后的肘关节急性前脱位n治疗主要是针对骨折的处理，很少继发慢性前方不稳。二、后外侧旋转不稳n肘关节急性后脱位是肘关节不稳中最常见到，本质上是后外向的旋转脱位n单纯肘关节后脱位的常见损伤机制为跌倒时肘伸直位撑地，在轴向应力作用下肘关节外侧的尺副韧带及相关韧带断裂，尺桡骨向肱骨外后方脱位n急急性性损损伤伤后后的的治治疗疗不不当当或或延延迟迟，会会导导致致“尺尺副副韧韧带带”不不愈愈合合，发发展展成成为为慢慢性性后后外外侧侧旋旋转转不稳定不稳定三、外翻不稳三、外翻不稳n肘肘关关节节内内侧侧副副韧韧带带的的前前束束（AMCLAMCL）在在肘肘外外翻翻稳定上起主要作用稳定上起主要作用n急性外翻损伤可以导致AMCL断裂，普通人群中AMCL急性损伤后多数可自然愈合，很少导致复发性肘关节不稳n投掷类运动员的急性AMCL损伤如果不能得到合理有效的治疗则难以愈合，会发展成为慢性肘外翻不稳。n外翻不稳常继发于外翻不稳常继发于AMCLAMCL的反复劳损伤。的反复劳损伤。四、内翻不稳四、内翻不稳n肘关节外侧韧带复合体的断裂可以导致肘内翻不稳，但由于肘关节存在向外的提携角，大多数情况下多承受外翻应力，因此外侧韧带复合体断裂后出现内翻不稳少见，多以肘后外侧不稳为主要表现。除非是需要依靠上肢承受体重的特殊人群，如下肢瘫痪使用双拐者，可以表现为肘内翻不稳。n在上述各种类型的关节不稳中，最为常见的是因慢性劳损引起的肘外翻不稳和继发于肘关节急性后脱位的肘后外侧旋转不稳。肘关节屈伸及受限因素n肘关节的屈伸同时发生在肱尺及肱桡关节上，n肘关节伸展受限的三个因素n鹰嘴在鹰嘴窝内冲击碰撞；n关节前韧带的张力；n屈肌（肱二头肌）的阻挡；n如过伸必然出现下列情况之一n鹰嘴骨折；n关节囊撕裂；n肘关节后脱位n屈曲受限的因素n主动受限：上臂及前臂前方的肌肉相互挤压；关节囊韧带的后方张力；n相对骨面的接触；n被动屈曲受限n肌肉的紧密接触，冠突抵止冠突窝，后关节韧带张力，桡骨头紧贴在桡骨窝，肱三头肌产生的被动张力。6、肘部常见损伤n直接压力n纵向压缩应力引起桡骨小头、冠突、鹰嘴和髁上骨折；n牵张应力引起护士肘（拉肘，桡骨头脱臼；）n向后应力致肘关节后脱位；n反复压力n伴随前臂旋前的反复手腕运动致反复拉伸的应力伸腕radilais的短 引起网球肘（肱骨外上髁炎）n重复手腕动作如前臂旋后致旋前圆肌，桡侧腕屈肌反复的张应力，引起高尔夫球肘