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因私出国(境)登记管理及护照使用情况台账单位:胶州市李哥庄镇中心卫生院姓姓名名单单位位职职务务出出入入(境境)证证件件种种类类证证件件号号码码集集中中管管理理部部门门审审批批出出国国(境境)情情况况实实际际出出国国(境境)情情况况使使用用情情况况是是否否批批准准批批准准天天数数批批准准的的目目的的地地(中中转转地地)出出国国(境境)起起止止时时间间实实际际出出去去的的目目的的地地(中中转转地地)领领取取证证件件日日 期期领领取取签签字字上上交交证证件件日日 期期上上交交签签字字
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