纳入管理知情同意书.doc

(完整word)纳入管理知情同意书表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市（地、州、盟）县(市、区)街道(乡、镇) 社区（村)号诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系:患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话: 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务.以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ )同意参加 ( )不同意参加签字人（签名)： 签字时间： 年 月 日