医学课件（冠心病）.pdf

冠心病知识目录、定义、病因及其机制心绞痛、心肌梗死、定义、病因及发病机制定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或 阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)o冠心病知识2病 因主要危险因素:年龄 多见于40岁以上中老年人性别 男女比例约为2:1,女性绝经期后患病可增加血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化 最重要的危险因素高血压冠脉硬化者60-70%都有高血压，控制高血压可以减少冠心病的窝窗知识吸烟吸烟造成动脉壁氧含量不足,糖尿病促进动脉硬化的形成。吸烟/者发病率和病死率增高2-6倍。加快动脉硬化，血栓形成和引起动脉栓塞。冠心病知识4次要危险因素:1.肥胖：超重10%为轻，20%为中，30%为重大于20%以上易患本病2.缺少体力活动3.进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠 盐4.遗传因素5.A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性 强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为 成就而奋斗的人近年来发现 的危险因素还有血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染冠心病知识6发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,经损伤的内皮 细胞或内皮细胞裂隙T中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质一 泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜-炎症反应T动脉粥样硬化斑块形成-7稳定的动脉粥样硬化斑块中层平滑肌细胞冠心病知识（收缩型）8外膜 不稳定性动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化的进程复合病变破裂泡沫脂质 中间阶细胞条纹 段损伤纤维内皮功能不全-从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌细胞 和胶原增生栓塞 出血冠心病知识UJ动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程不稳定性 心绞痛正常斑块破溃/裂隙和血栓形成脂肪条纹纤维斑垓t样硬化斑块b肌梗死临床无症状稳定性心绞痛 间歇性跛行缺血性中 风/TIA严重的 下肢缺血缺血性肾病、事Eb心血管死亡缺血性肠病年龄增长ACS,做螭锢谿征；TIA,一过性脑缺血发作急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛(unstable angina,LIA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segmenteIevat i on myocard i a I i nfarct i on,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死(ST segmenteIevat i on myocard i a I i nfarct i on,STEM I)冠心病知识 12纤维帽破裂出血非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置闭塞性血栓（红色血栓）ST段抬图稳定性心绞痛不稳定性心 ST段不抬高的心绞痛（UA）肌梗死（NSTEMI）ST段抬高的急性 心肌梗死（STEMI）冠急唯冠脉综合征13发病机理及病理生理心绞痛(angina pectoris)主要分为：稳定型(stable angina pector i s)不稳定型(unstable angina pector is)纤维帽稳定性斑块（一）稳定型心绞痛stable angina pectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌 负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧的临床综合征。冠心病知识16基本病因一冠状动脉粥样硬化 常见诱因一劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少 供求之间霸口深导致冠心病知识 17临床表踞状发作性部位性质诱因 持续时间缓解方式A体征冠心病知识18A心电图静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测A多排探测器螺旋X线计算机断层显像A放射性核素检查A冠状动脉造影冠心病知识19稳定型心绞痛发作时ECG动电心病知识运动后 21心电图负荷试验运动负荷试验(exercise test)运动方式：分级踏板或蹬车 运动.阳性标准：ST段水平型或下 斜型压低0.ImV持续2分钟疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严 重心律失常或急性疾病者 O冠心病知22ChA greatest SrT dept 14:27:34 Heart Rate：122 Strip：17动态心电图：纪录24小时,显示活动和症状出现时 的心电图变化。3个“一ST段下移lmm,持续时 间21m皿1F间21nli11A.术前右冠脉多处病变，中远段95%狭窄；B.球囊扩张后支架定位中；C.支架球赛扩张中；D.支架植入术后治疗目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩 张周围血管，减少回心血量硝酸甘油片亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯镇静剂冠心病知识 25二、缓解期的治疗硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯B受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治短病知识4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG,升高HDL一稳 定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术(CABG)冠心病知识 27缓解期的治疗不稳定型心绞痛定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为 不稳定型心绞痛(UA)发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓 形成冠脉痉挛血液流变学异常冠心病知识29临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高冠心病知识30ST段抬高的不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的临床危险分层B:梗死后心绞痛心绞痛类型发作时ST段下 降螭度(mm)持续时间(min)Tnl 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时11120升高冠心病知识 32治疗1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时 静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应 用B受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗 V3导联 前间壁心肌梗死REOUOso d d n X心肌酶 起病 高峰恢复CK-MB 4hCKAST cT n1或 cTnT 肌红蛋白6h612h 34h 34h2h1624h 24h 2448h ll24h2448h 12h34cl 34cl 3Gd7，Od豆O工4cl 2448h49冠心病知识诊断：典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化冠心病知识50新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I）并且具有下述一项即可诊断1）新出现的病理性Q波.2）ST-T动态改变3）典型胸痛症状.V4）心脏冠脉介入治疗后冠心病知识51治疗尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止 猝死。冠心病知识53一、一般治疗 休息未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息口吸氧间断或持续吸氧2-3天 监测急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林冠心病知识 54二、解除疼痛口派替咤 50-100mg IM吗啡 5-10mg IH/IV可待因或婴粟碱口再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯冠心病知识55三、心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌,减少梗死面积和保护心功能 方法：1.溶栓治疗2.介入治疗冠心病知识56起病时间v 12小时最佳丽疼d向时间f L 2小时，最生时间j溶栓治疗 时间窗口*溶栓时间越早，冠脉再通率越局 q V冠心病知识57症/病后12h内，心 电图至少相邻两 个导联ST段抬高(胸导0.2mv，肢导20.Imv),年龄W75岁发病虽超过 12h(12-2 4h),但胸 痛持续不缓 解，ST段仍 持续抬高者 _)冠心病知识58禁忌症密既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑 卒中或脑血管事件蹴近期(2-4周)活动性内脏出血、外科大手术、创 伤史蹴严重而未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史蹴可疑主动脉夹层鎏出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及 恶性肿瘤等my Uy-冠心病知识59常用溶栓药物组织型纤溶蛋白质链激酶尿激酶酶原激活剂(t-PA)改造的t-PA工程技术N目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）冠心病知识60溶栓与PC I根据症状发作的时间和危险性.、出血并发疝的危险和 转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开 通策略如果发病时间3小时，面且导管治疗无延误,溶栓和 直接PCI效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接 PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI,若没有禁忌症应首先溶栓治疗。研究结果显示(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究)：溶栓 治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时 风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更 大。冠心病知识 61四、消除心律失常1.频发室早或室性心动过速利多卡因50ToOmg,IV;5Tolnin可重复，至早搏消失 或总量达300mg。l-3mg/iniri维持。2.心室颤动：非同步除颤3.缓慢性心律失常可用阿托品0.5Tmg IV2-3度AVB时用临时心脏起搏冠心病知识 624.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍 者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考 虑同步直流电复律。冠心病知识63补充血血管扩 张剂寸容量下 PTCA冠心病知识64六、治疗心力衰竭急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右 心室梗死的病人应慎用利尿剂。冠心病知识65七、其他治疗1.抗凝疗法2.B受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑 制剂3.极化液疗法冠心病知识66心血瘀阻证 证机概要：血行瘀滞，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证 证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和 治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减P病知识68痰浊闭阻证 证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻,脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：梧萎避白半夏汤合涤痰汤加减 阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻,心阳不振。冠心病知识3、治法：辛温散寒.直通心阳。69气阴两虚证病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 治法：益气养阴，活血通脉 代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证 证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺,血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。屈|否手工、扃八凡谷/甘昔跖70心肾阳虚 病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰,血行瘀滞 治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。冠心病知识 71临床指南ST段抬高心肌梗死和 非ST段抬高心肌梗死 不同临床指南。冠心病知识 72不稳定型心绞痛(UA)fST段抬高(STEMI)厂急性冠状动脉综合症急性心肌梗死(ACS)(AMI)冠心病无ST抬高(NSTEMI)I猝死性冠心病稳定型心绞痛无症状心肌缺血慢性冠状动脉综合症x综合症 i缺血性心肌病冠心病知识73斑块崩解.破裂及侵蚀血栓形成血栓形成冠心病知识74急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠状动脉综合症注:“+为1H脚肌标志物阳性75NSTEAMI产生的机制以往认为NSTEAMI患者之所以不伴有ST段抬高，是因为缺血坏死仅累及心室壁层的内层或者为 小范围灶性心肌梗死，梗死面积较小，冠脉病变程度 较轻现在认为NSTEAM I患者的冠状动脉病变以多支病变为主,其血管完全闭塞率明显低于ST段抬高患者，并且 有丰富的侧支循环，从而减少了心肌梗死的面积，保 护心功能，这可能是NSTEAM I患者ST段不抬高的 原因。冠心病知识 7 6口果斑块受损导致冠脉亢全闭塞,则以STEAM I为主，此时血栓主要 成分为纤维蛋白，称为红阿栓红血栓治疗原则是及早 溶栓、抗栓治疗，如果血栓使冠状动脉不完全闭塞，则以NSTEAM I为主，此时血栓主要成分是血小板，称为白何栓冠心病知识白血栓治疗原则是抗栓 而不溶栓 谢谢!冠心病知识