妊娠期高血压疾病.pdf

妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，国内发病率为9.1%1 0.4%,约15%妊娠期相关死亡是该病所致。妊娠期高血压疾病的主要病理基础是全身 小动脉痉挛、血管通透性增加、血液黏度增高及组织缺血、缺氧等，表现为高血 压、蛋白尿等，严重影响母体健康及胎儿正常发育。一、流行病学：1 9 83-1988年，全国25省市部分地区370万人口，开展了统一标准的前瞻 性妊高征流行病学的调查。在67813例孕产妇中，妊高征6398例，平均发病率 9.4%,其中子痫120例，占妊高征1.9%,根据全国妊高征协作组1984年报道,轻、中度妊高征的围产儿死亡率为1 7.8%。及21.2%。，而先兆子痫及子痫的围产 儿死亡率高达58.6%。及33.9%。，随着妊高征的病情加重，母儿的预后越差，迄 今为止，妊高征仍为孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。二、高危因素与病因1.高危因素初产妇、孕妇年龄18岁或40岁、多胎妊娠、妊娠期高血 压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素 基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增 加相关。2.病因（1）异常滋养层细胞侵入子宫肌层：研究认为子痫前期患者胎盘有不完整 的滋养层细胞侵入子宫动脉，蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存，子宫螺旋动脉 发生广泛改变，包括血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖 及脂类首先在肌内膜细胞其次在巨噬细胞中积聚，最终发展为动脉粥样硬化。动 脉粥样硬化将导致动脉瘤性扩张，使螺旋动脉不能适应常规功能，同时动脉粥样 硬化导致螺旋动脉腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流量灌注减少，引发妊娠期高血压 疾病一系列症状。（2）免疫机制：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内 不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤、母 体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。研究发现子痫前期呈间接免疫，镜下确定胎盘母体面表现急性移植排斥，针 对胎盘抗原性形成的封闭抗体下降，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达TCX 抗原形成的保护性作用减弱。本病患者妊娠1224周辅助性T细胞明显低于正常 孕妇，血清Thl/Th2不平衡，Th2呈高水平，从而使巨噬细胞激活释放细胞因子 如TNF-.IL-1,使血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物抑制 物T等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血管通透性增加。子痫前期孕 妇组织相容性抗原H LA-DR4明显高于正常孕妇。H LA-DR4在妊娠期高血压疾病发 病中的作用可能为：1.直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细 胞呈递抗原；2.与疾病致病基因连锁不平衡；3.使母胎间抗原呈递及识别功能降 低，导致封闭抗体产生不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。（3）血管内皮细胞受损：炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞结素-6、极低 密度脂蛋白等可能促成氧化应激，导致类脂过氧化物持续生成，产生大量毒性因 子，引起血管内皮损伤，改变笑气产物，干扰前列腺素平衡。当血管内皮细胞受 损时血管舒张因子前列环素分泌减少，由血小板分泌的血栓素A2增加，导致前 列环素与血栓素A2比例下降，提高血管紧张素H的敏感性，使血压升高，导致 一系列病理变化。研究认为这些炎症介质、毒性因子可能来源于胎盘及蜕膜。因 此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器。（4）遗传因素：妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因 素。研究发现携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病的发生 率较高。也有发现妇女纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润。遗传性血栓形成可 能发生子痫前期。单基因假设能够解释子痫前期的发生，但多基因遗传也不能排 除。（5）营养缺乏：已发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。研究发现妊娠期高血压疾病患者细 胞内钙离子升高，血清钙下降，从而导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。对有 高危因素的孕妇从孕20周起每日补钙2g可降低妊娠期高血压疾病的发生率；硒 可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能,维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成减少，血栓素增加；锌在核酸和蛋 白质的合成中有重要作用；维生素E和维生素C均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧 化作用，减轻内皮细胞的损伤。若自孕16周开始每日补充维生素E 400U和维生 素C lOOmg可使妊娠高血压疾病的发生率下降18%。(6)胰岛素抵抗：近来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增 加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生 密切相关，但尚需进一步研究。其他因素如血清抗氧化剂活性、血浆高半胱氨酸 浓度等的作用仍在研究。三、病理生理全身小动脉痉挛是妊高征的基本病理生理变化，特别是在直径V200iini的 小动脉更易发生痉挛，如眼底、眼结膜、甲床等小动脉，其特点为收缩的一段小 动脉与舒张的另一段小动脉相交替，使血管呈梭形分段。小动脉痉挛使阻力增加 引起血压增高。大血管的营养血管缺血缺氧，可使血管壁及供血器官受损，且收 缩与舒张交替的痉挛性特征可加重血管损伤。1.脑血管痉挛，引起脑组织缺血、缺氧、水肿，临床上出现头晕、头痛、眼花、呕吐及抽搐等症状。脑血管长期痉挛，血管壁受损，血液外渗，脑组织可 出现点状及斑状出血，严重者发生脑血栓、脑溢血、抽搐和昏迷。脑血管病是妊 高征死亡的第一位原因，占42.9%。2.冠状血管痉挛，心肌缺血，出现左胸痛，严重者心肌间质水肿，点状出 血及坏死，再加上全身血管总阻力增加，血液粘度增加，水钠潴留，易导致左心 衰竭及肺水肿。因心力衰竭而死亡是妊高征的第二位死因，占23.8%。3.肾血管痉挛，肾血流量减少，肾小球受损，缺血、缺氧、血管通透性升 高，此时，不能从肾脏滤过的血浆蛋白得以滤过，出现蛋白尿，重症患者肾小球 血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，在内皮细胞下及细胞间，有纤维素 样物质沉积，可发生血管内凝血，血栓形成，肾功能受损，出现少尿及肾功能衰 竭。4.肝脏小动脉痉挛肝脏缺血、缺氧，严重者因血管破裂，肝实质出血及 肝包膜下血肿，出现上腹不适，甚至血肿破裂致腹腔大出血死亡。5.视网膜小血管痉挛，缺血或水肿，出现眼花和视朦，严重者引起视网膜 剥离，导致暂时性失明。6.血液（1）容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞 比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。（2）凝血：妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致 的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血，主要表现血小板减少，血小板小于1 00X1 09/L,肝酶升高、溶血（即H ELLP综合征），反映了凝血功能 的严重损害及疾病的严重程度。7.子宫胎盘血流灌注血管痉挛导致胎盘灌流下降。异常滋养层细胞侵入 使螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径2/5,加之伴有内皮损害及胎盘 血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床 血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。四、分类与临床表现妊娠期高血压疾病分类与临床表现见表lo表1.妊娠期高血压疾病的分类及临床表现分类临 床 表 现妊娠期高血压妊娠期首次出现BP2140/90mmHg,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）,少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期 轻度妊娠20周以后出现BP2140/90mmHg；尿蛋白20.3g/24h或随机尿蛋 白（+）;可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP2160/110mmHg；尿蛋白22g/24h或随机尿蛋白（+）,血谢 106U mol/L,血小板100X 109/L；血LDH升高；血清AET或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白2 0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一 步升高或血小板100 X 109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压290mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到 产后12周后通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿 无特异性，因此不能作为其诊断标准及分类依据血压较基础血压升高30/15 mmH g,然而低于1 40/9 0mmH g时，不作为诊断依 据，但必须严密观察。重度子痫前期是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿伴随以下至少一种临床症 状或体征者，见表2。表2.重度子痫前期的临床症状和体征收缩压2160180mmHg或舒张压2110mmHg24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白（+）以上中枢神经系统功能障碍精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）脑血管意外视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂 少尿，24小时尿量500ml肺水肿，心力衰竭血小板（100X109/L凝血功能障碍微血管病性溶血（血LDH升高）胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深 昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉 收缩和紧张，持续约1.5分钟，其间无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。五、诊断及鉴别诊断1.诊断：根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注 意有无并发症及凝血机制障碍。（1）厥 患者有本病的高危因素及上述临床表现,特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。（2）高血压 高血压的定义是持续血压升高至收缩压三1 40mniH g或舒张压 29 0mniH g。舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化是妊娠期高血压诊断和评估预后 的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压N9 0mniH g,可诊 断为高血压。为确保测量准确性，袖带应环绕上臂周长至少3/4,否则测量值偏 高；若上臂直径超过30cm,应使用加宽袖带。（3）尿蛋白 尿蛋白的定义是指24小时内尿液中蛋白质含量三300mg或 间隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。蛋白尿在24小时内有 明显波动，应留取24小时尿作定量检查。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。泌 尿系感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。（4）水肿体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加2 0.9 Kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的 凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。（5）辅助检查血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血 功能，根据病情轻重可反复检查。肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现清蛋白缺 乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酎、尿素氮、尿酸升高，肌酎升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明 显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解 质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。尿液检查：应测尿比重、尿常规，当尿常规N1.020时说明尿液浓缩，尿蛋 白（+）时尿蛋白含量300mg/24h,当尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋 白检查在重度子痫前期患者应每日一次。眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度，可反映本 病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或 出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等,视病情而定。2.预测性诊断目前尚无有效、可靠和经济的预测妊娠期高血压疾病的方法。下述方法有一 定预测价值，应在妊娠中期进行。预测为阳性者，应密切随诊。（1）平均动脉压（MAP）测定：此法简单易行。计算公式为MAP=（收缩压+2X舒张压）4-3o当MAPN85mmH g时，表示有发生子痫前期的倾向。当MAP2 1 40mmH g时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。（2）翻身试验：有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素H的敏 感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高。测定方法为：孕妇左侧卧 位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧 位三20mniH g,提示有发生子痫前期倾向，其阳性预测值33虬（3）尿酸测定：孕24周血清尿酸值5.9 mg/L,是33%子痫前期孕妇的预测 值。（4）血液流变学实验：低血容量及血液黏度高是妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容20.35,全血黏度3.6,血浆黏度1.6时，提示有发生子痫前期 的倾向。（5）尿钙测定：妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。尿Ca/Cr比 值降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若W0.04有预测子痫前期的价值。3.鉴别诊断子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑 血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。六、治疗妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生 后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位 可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血 供。有研究发现左侧卧位24小时可使舒张压降低10 mmH go（2）镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。如地西泮 2.55mg每日3次，或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇有无头痛、视力改变、上腹不适等症 状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复出尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状 况和胎盘功能。血压继续增高，按轻度子痫前期治疗。（4）间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿 者应适当限制盐的摄入。补充多种维生素及矿物质。2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇 静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。（1）休息：同妊娠期高血压。（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解 症状及预防子痫发作的作用。地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响 较小。用法：2.55mg 口服，每日3次；或1 0mg肌内注射或静脉缓脉推入（2 分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠 保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制,24小时总量不超过lOOmgo冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：哌替碇50mg,异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估 计6小时内分娩者禁用。哌替咤lOOmg,氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓 脉静脉推注（5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖250nli静脉滴注。由于氯丙嗪 可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏 有一点的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗 抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可 致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。（3）解痉：首选药物为硫酸镁。作用机制：镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间 的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内 皮素合成，降低机体对血管紧张素H的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子 通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；镁 离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的结合力，改善氧代谢。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子 痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。用药方案：静脉给药结合肌内注射。首次负荷剂量20%硫酸镁20ml加入 10%葡萄糖注射液20nli中，缓脉静脉注入，510分钟推完；继之25%硫酸镁6 0nli 加入5%葡萄糖注射液500nli静脉滴注，滴速为l2g/h。根据血压情况，决定 是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀肌深部注射，每日12次。每日总量为2530g,用药过程中监测血清镁离子浓度。毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75lmniol/L,治疗有效浓度为 33.5mmol/L,若血清镁离子浓度超过5 nlmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝 反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重 者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。注意事项：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时 不少于25ml,24小时尿量不少于6 00ml,尿少提示肾功能不全，易发生硫酸镁 积蓄中毒；需备解毒药钙剂，一旦发生镁中毒应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙 1 0ml,1 g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减 量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。（4）降压药物：降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局，主要是防 止脑血管意外。因此，治疗妊娠期高血压疾病以解痉为主，辅以镇静，必要时降 压o对于血压N1 6 0/1 1 0mniH g,或舒张压21 lOmmH g或平均动脉压40mmH g,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选 择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140155 mmH g,雕压90105 mmH go如舒张压降至9 0mmH g以下，应停药，以免影响子宫胎盘灌注而对胎儿造 成危害，因此，必须合理应用。肿曲嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低 血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压 下降较显著。用法：每1520分钟给药51 0mg,直至出现满意反应（舒张压控 制在9 01 00mmH g）；或1 020mg,每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml 内静脉滴注。在妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早 期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。哌哇嗪：为a受体抑制剂，能扩张容量血管，降低心脏前负荷，又能扩张阻 力血管，降低后负荷。用法：0.52.0mg,日服3次。酚妥拉明（芳胺哇琳）：为a受体抑制剂，能作用于神经细胞突触处，阻断 交感神经的去甲肾上腺素对血管的紧张作用，使小动脉扩张，降低血压，减轻 心脏后负荷。用法：酚妥拉明1 0mg加入5%葡萄糖1 00ml静脉滴注，以0.Img/min速度滴入。每日可用1 030mg。拉贝洛尔（柳胺芾心咤）：为a、B能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不 影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不 引起血压过低或反射性心动过速。用法：1 00mg 口服，2次/日，最大量240mg/d,或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg,直到 血压被控制。每日最大总量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血 压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：1 0mg 口服，每日3 次，24小时总量不超过6 0mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用 法：20mg 口服，每日23次；或2040mg加入5%葡萄糖250nli中静脉滴注，每 日1次，每日总量不超过36 0mg,该药副作用为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的a受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg 口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能 迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氧化物）对胎儿有 毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不 佳时，方考虑使用。用法为50mg加入5%葡萄糖注射液1 000ml内，缓慢静脉滴 注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫 综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。（5）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可 选用人血清蛋白、血浆、全血等。扩容的药物：人体白蛋白，适用于低血浆蛋白，2030g/日，1 g 白蛋白可吸水 1 2nli,25-30g 可吸水 300-36 0ml；缅L 200-400ml/日，适用于贫血，间质性水肿者；血浆、低分子右旋糖酎，可疏通微循环，使 尿量增加，减少血小板粘附，500ml/日，500ml低分子右旋糖酎可扩容450ml,维持2小时。（6）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺 水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有吠塞米、甘露醇等。（7）抗凝治疗：抗凝适应证：慢性DIC血凝亢进，表现血小板减少，血、尿中FDP增多。高脂血症，胆固醇/甘油三脂1。妊娠期高血压疾病伴胎儿生长受限及胎盘 功能不佳。肝素为常用抗凝剂作用机制：增加血管壁和细胞表面负电荷而降低血黏度。与抗凝血酶III 结合，灭活凝血酶及被激活的凝血因子。抑制血小板集聚。能灭活血管紧张 素从而抑制其介导的血管收缩，降低血压。具有抗醛固酮作用，增加肾小球滤 过率。能增加蛋白脂酶和肝脂酶活性，降低甘油三酯的含量。具有轻度抗组 织胺作用，减低血管壁通透性，减少血浆胶体渗出。用药方法：应在解痉的基础上应用肝素：5%葡萄糖+肝素50mg静滴6 h,每 日1次；或1 2.5mg皮下注射，每日2次，肝素分子量大，又带负电荷，故不通 过胎盘及乳房屏障。低分子肝素（LMWH）,0.20.3mL皮下注射，每日1次，7d 为1个疗程，它具有较强的抗Xa作用，无需监测。（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减 退，胎儿已成熟者；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未 成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止 妊娠。终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。延长妊娠的指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎 儿情况恶化，可考虑延长孕周。孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g；轻度 胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度减少，彩色多普勒超声测量显示无 舒张期脐动脉血返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检 查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。产后子痫多发生在产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。3.子痫的处理：子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾 病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开始呼吸 道，建立静脉通道。（1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制 后终止妊娠。控制抽搐：25%硫酸镁20nli加于25%葡萄糖20nli静脉推注（5分中）,继 之以23g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；20%甘露醇250nli快速静脉滴注降低颅压。静脉注射安定：安定具有镇静、松 弛肌肉和抗惊厥作用，对胎儿和新生儿影响小，且可减少体内儿茶酚胺分泌，有助于子宫收缩和宫颈口扩张，对产前及产时子痫间尤为适用。方法：安定 1 0mg+25%葡萄糖1 0ml静脉缓慢推注，可有效控制抽搐。如再次抽搐可重复用 药。静脉推注后，为维持疗效可以安定40mg+5%葡萄糖500nli于24h内滴完。静注 地塞米松：地塞米松能减少毛细血管通透性，减轻脑水肿，并能增加尿量。常用 于子痫治疗。方法：地塞米松2030mg加入10%葡萄糖液中，静脉滴入。抽搐 难以控制或病人烦躁不安可用人工冬眠。冬眠1号组成：氯丙嗪50mg,异丙嗪 50mg,杜冷丁 1 00mg,以上为一个剂量，共6 ml。瞳：冬眠1号1/2剂量（3ml）加入5%葡萄糖中静脉滴注。血压过高时给予降压药。纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予 适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效 果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒 息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导 尿管监测）等。（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、脑水肿、H ELLP综 合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。4.妊娠期高血压疾病的并发症处理（1）脑出血：脑出血俗称脑溢血，为脑实质内的出血，出血来自脑内动脉、静脉或毛细血管，以深部交通支小动脉出血最为多见。妊娠期高血压疾病的脑出 血与一般高血压性脑出血一样，多与血压骤升有关。脑出血时起病急剧，常有剧 烈头痛、喷射性呕吐、抽搐大发作、昏迷、肢体瘫痪，严重时死亡。颅脑超声、CT或磁共振可帮助诊断。处理：目的是降低颅内压和控制脑水肿，预防脑疝形成，防止再次出血，控 制高血压，妥善处理妊娠，提高母婴存活率。保持安静，减少搬动及干扰，头部抬高，头部敷冰袋，保持局部低温，减少出血及降低局部脑代谢率。保持呼吸通畅，防止误吸，根据血氧合状态监测进行氧疗。保持水电解质平衡，急性期因脑水肿、出血，入量不宜过多，根据心肺功 能及尿量决定入量，一般为15002000mL,发病4h内禁食。预防感染。降低颅内压：20%甘露醇250mL静脉滴注，2030min滴完，每48h 1 次，如心功能不好则每次可用1001 25mL,心衰及肾衰时不用。10%甘油500mL 缓慢滴注，每日12次，起效慢但持续时间长，无反跳作用。如心肾功能衰竭 可用速尿降低颅压，但效果较差。地塞米松1020mg滴注，也有助于降低颅内 压，但效果不肯定。降血压：在妊娠期高血压疾病合并脑出血时血压升高，降压药物要能迅 速降压，但不降低心脏输出量，保证重要生命器官灌注及子宫胎盘血流，并对 母婴无不利影响。产科常用的高血压危象时的降压药物有肺苯哒嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠。止血治疗：一般止血药如维生素K,安络血等可用但效果不肯定。如有 DIC则按DIC治疗，补充纤维蛋白原，凝血酶原，血小板等凝血物质。手术治疗：血肿清除术、血肿穿刺抽血、脑室引流。及时终止妊娠。当脑出血诊断明确，有开颅手术的适应证和条件时应及时 以剖宫产终止妊娠，至于脑手术的时机应与神经外科医生商议，可在剖宫产术 前或术后，或同时进行。（2）心力衰竭：重度妊娠期高血压疾病患者伴贫血或低蛋白血症者易出现 妊高症性心脏病。发生心力衰竭时有紫维、呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，端坐呼 吸；心脏可扩大，心率120160次/分，部分病人可有奔马律；肺底可有湿性 啰音；心电图显示心肌损害。处理：前倾坐位，双腿下垂。1020min后可以减少大约25%肺血容量或400mL 的回心血量。纠正缺氧：用鼻导管或面罩给氧。前者可用70%乙醇，后者用30%40%乙醇作为去泡沫剂接氧气瓶使用，氧流量48L/min。伴二氧化碳潴留时可正压 给氧。西地兰0.20.4 mg加入50%葡萄糖液20 ml缓慢静推，24小时后可 重复1次。吠塞米（速尿）2040mg加入50%葡萄糖液缓慢静推，以快速利尿减轻心 脏负担。吗啡1 0mg皮下注射或哌替嚏50100 mg肌内注射以镇静。糖皮质激素：地塞米松20mg静脉注射或静滴有利于减轻肺毛细血管通透 性，扩张支气管作用。纠正酸中毒。使用氨茶碱0.25g稀释后静脉推注或静滴。其具有解除支气管痉挛，扩 张肺血管，强心利尿等作用。使用广谱抗生素预防感染。严格控制每日输液量，约1 000mL为宜，不能量出为入。在心力衰竭控制后，应尽快剖宫产终止妊娠，手术以硬膜外麻醉为宜，术中 及术后应控制输液量，术后应用抗生素预防感染。（3）急性肾功能衰竭：妊娠期高血压疾病引起的肾性急性肾功能衰竭以急 性肾小管坏死或双侧肾皮质坏死最常见，典型的临床过程分为少尿期、多尿期、恢复期3期。诊断：在妊娠期高血压疾病的基础上，24h内血浆肌酎增加44.2mol/L（0.5mg/dL）,尿素氮增加3.57mmol/L（1 0mg/dL）或出现少尿、无尿。处理：少尿期：维持液体平衡：处理原则是“量出为入,调整平衡”。严格计算 24h出入液量。一般情况下，每日入液量;前一日显性失水量+不显性失水量（约500mL）-内生水量（约400mL）。判断补液量是否恰当，观察每日体重变 化及血钠水平，有无脱水或水肿征象，监测中心静脉压（61 0cmH 20）,观察心 率、血压、呼吸、胸片血管影等。处理高钾血症：重在预防，包括控制感染，纠 正酸中毒，及时清创，早期发现和处理消化道出血等。治疗：根据具体情况选用 以下方法：a.10%葡萄糖酸钙1020mL静注（高钾心脏毒性时首选）b.11.2%乳酸钠40200mL静注，伴代谢性酸中毒时可给5%碳酸氢钠250mL静滴。c.25%葡萄糖液500mL+正规胰岛素1620IU静滴。d.钠型离子交换树脂15 20g+25%山梨醇溶液1 00mL 口服（每日3次）。不能作为急救措施，但对预防 和治疗非高分解代谢型高钾血症有效。纠正代谢性酸中毒：轻度代谢性酸中毒 不需纠正。C02CP 1 7mmol/L时可给予碳酸氢钠0.51.0g 口服，每日3次；C02CP 1 3mmol/L时可适当静脉补碱。防治感染：注意无菌操作、尽量不做侵 袭性检查和治疗等，但不主张预防性使用抗生素。对感染早诊断早治疗。治疗应 根据药敏实验合理选用对肾无毒性或肾毒性较小的抗菌药物，如头抱三代。不宜 用氨基氟类、四环素族及磺胺药等。营养支持：最初4872h应限制蛋白质，以后渐进补充，可以血制品和必需氨基酸为氮源。透析治疗：近年来已普遍公 认透析在预防和治疗并发症、缩短病程、降低围生期死亡率上发挥着不可替代的 重要作用。主要可分为间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗3种 方法。根据使用的时机，可分为预防性和治疗性两类。目前多数主张早期预防性 透析和每天透析。透析的目标是使血B UNW1 0.7mniol/L。血液透析效果确切，疗 效好，其应用指征为：a.少尿或无尿3d以上。b.血肌醉530.41 u mol/L。c.血 钾6 mmol/Lo d.血pH 7.25或C02 CP 1 5mmol/Lo e.不能控制的水中毒、心 力衰竭、脑水肿。降压治疗：应选择对胎儿无毒副反应，不影响肾血流量、心 搏出量及子宫胎盘灌注量的药物。治疗标准以控制舒张压在90lOOmmH g为宜。月并屈嗪：1020mg 口服，每日23次或每1520nlin给药51 0mg,直到舒 张压满意。拉贝洛尔：首剂20mg,若lOmin内无效，可再予40mg,lOmin内 仍无效可再予80mg,总量不超过240mg/d。硝苯地平控释片：1 0mg 口服，每日3次，24h 总量不超过6 0mg。甲基多巴：250mg 口服，每日3次。解除肾血管痉挛不宜用硫 酸镁，因少尿可引起镁中毒；但有学者报道在必要时，即使患者24h尿量少于6 00mL或用药前4h尿量少于1 00mL,只要膝反射存在，呼吸不少于1 6/min,仍可以使用。终止妊娠：在早期预防性透析的基础上，若胎龄已超过36周，或虽未满36周而经检查提示胎儿成熟，且母亲情况允许，可考虑终止妊娠。多尿期：饮食可逐渐增加蛋白质。尿量增至2500mL/d时，入液量应改 为尿量的2/3。连续监测血电解质浓度，必要时适当补钾。血B UN、Cr在接 近正常或暂停透析广2d后，血B UN、Cr不再上升，可考虑停止透析。恢复期：用药剂量和种类仍要注意，可用中药调理。(4)H ELLP综合征H ELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及 血小板减少为特点，常危及母儿生命。国内报道重度妊娠期高血压疾病患者H ELLP综合征的发病率约2.7%,国外为41rl6虬 其高危因素有多产妇、25岁和 既往不良妊娠史者。病因与发病机制：本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为H ELLP综合征的 启动机制尚不清楚。血管内皮细胞损伤可引起管腔内纤维蛋白沉积，使管腔内流 动的有形物质和损伤部位接触后遭到破坏，血小板被激活释放出缩血管物质，包 括血栓素A2,内皮素等，导致血管收缩，促使血管内皮进一步损伤，促进血小 板聚集，增加了血小板消耗而使血小板减少；红细胞通过内皮损伤的血管和纤维 蛋白网沉淀物时变形、破坏而发生溶血；血管内皮损伤，末梢血管痉挛，在门脉 周围和（或）肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样物质沉积，肝窦内也 有大片纤维素样物质沉着，甚至出现肝包膜下或肝实质内出血，引起肝酶升高和 肝区疼痛，偶可导致肝包膜破裂。H ELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体 被激活，过敏毒素、C3a、C5a及终末C5b9补体复合物水平升高，可刺激巨噬 细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引 起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高。对母儿的影响：对孕产妇影响：H ELLP综合征孕产妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率 明显增高。资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是H ELLP综合征所致最主要 的死亡原因。对胎儿影响：因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。临床表现：该病多数起病急骤，大部分发生于产前，15%患者可在妊娠1726周出现症 状。多数患者有重度子痫前期的基本特征，约20%的患者血压正常或轻度升高，15%的孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛。90%发病前数天有全身不适,45%86%的患者有恶心、呕吐及非特异性病毒感染症状。多数患者有出血倾向，表现为血 尿、血便、黏膜出血、齿龈出血等。孕妇可并发胎盘早期剥离、急性肺水肿、肾 功能衰竭、肝包膜下血肿、DIC等。可引起胎儿缺氧、早产、胎儿生长受限(FGR),甚至围生儿死亡。(四)诊断标准及分类诊断：本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上腹疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。血管内溶血：血红蛋白6 09 0g/L,外周血涂片中见变形红细胞。血清总 胆红素20.5 H mol/L,以间接胆红素为主，血细胞比容0.30,网织红细胞0.015。肝酶升高：血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转