帕金森病2016.6.15医学PPT课件.ppt

帕金森病 河西学院第二附属医院任 伟2*概念n 帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。主要症状为震颤、肌强直和运动减少。流行病学资料流行病学资料n患病率：患病率：15-328/10万万，55岁岁，1%n发病率：发病率：10-21/10万万/年年n流行特征：流行特征：n男男 女；女；n白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人n年龄：年龄：40-5040-50岁岁：40/1040/10万；万；n50-5950-59岁岁：100/10100/10万；万；n0-690-69岁岁：250-500/10250-500/10万；万；n7070岁岁：700/10700/10万万.4*帕金森帕金森氏病和帕金森帕金森综合征的鉴别n帕金森帕金森氏病和帕金森帕金森综合征不是一个概念。n帕金森帕金森氏病原发于脑的的黑质和黑质纹状体变性。n帕金森帕金森综合征继发于脑外伤、脑血管疾脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。毒等。患者出现了类似于帕金森帕金森病的的临床表现。5*有人发现PD是由于中脑的黑质神经元变性所致，使纹状体系统多巴胺（DA）含量减少，而乙酰胆碱（Ach）含量则相对增高，其功能相对亢进，因而产生PD症状。从从1997年开始，每年的年开始，每年的4月月11日被确定为日被确定为“世界帕金森病日世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。这一天是帕金森病的发现者。这一天是帕金森病的发现者英国内科英国内科医生詹姆斯医生詹姆斯帕金森博士的生日。帕金森博士的生日。【病因和发病机理】迄今为止病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。8发病机制发病机制1.年龄老化：年龄老化：中年以上主要病变在黑中年以上主要病变在黑质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导质和纹状体因分泌多巴胺介质减少导致震颤、肌张力增高、运动障碍致震颤、肌张力增高、运动障碍。2.环境因素：环境因素：流行病学调查结果发现，流行病学调查结果发现，帕金森病的患病率存在地区差异，所帕金森病的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。的物质，损伤了大脑的神经元。9n3.家族遗传性：家族遗传性：医学家们在长期的实践医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向，有帕金森病患者的家族其亲属的发病率有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。较正常人群高一些。帕金森病的病理生化改变帕金森病的病理生化改变 n黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（量丧失（5070）以及胶质细胞增生；）以及胶质细胞增生；n路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核致密包含体，周围呈晕轮状，含大量共核蛋白。蛋白。n纹状体多巴胺含量显著减少（纹状体多巴胺含量显著减少（80809999）。）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。该生化异常与临床症状的严重程度成正比。n进行性多巴胺神经元变性和死亡进行性多巴胺神经元变性和死亡 。帕金森病病理改变帕金森病病理改变12*【病理病理】主要为黑质致密带中含黑色素神主要为黑质致密带中含黑色素神经细胞减少，变性和空泡形成，胞经细胞减少，变性和空泡形成，胞浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走浆内有同心形包涵体。蓝斑，迷走神经背核有类似变化，壳核较轻。神经背核有类似变化，壳核较轻。n 1.静止性震颤静止性震颤n 2.运动迟缓运动迟缓n 3.肌张力增高肌张力增高n 4.姿势平衡障碍姿势平衡障碍【帕金森病的临床特点帕金森病的临床特点】14*【临床表现临床表现】多多在在50岁岁以以后后，男男多多于于女女（一一）震震颤颤 静静止止性性震震颤颤。常常从从一一侧侧上上肢肢开开始始，以以手手为为显显著著，呈呈规规律律性性的的“搓搓丸丸 状状动动作作，每每秒秒4 4 6 6次次，逐逐渐渐波波及及同同侧侧下下肢肢、对对侧侧肢肢体体、下下颌颌和和颈颈部部。活活动动和和睡睡眠眠时时消消失失，情情绪绪紧紧张张时时加加重重。15*（二）强直（肌张力增高）n 从一侧开始，逐渐到对侧和全身。从一侧开始，逐渐到对侧和全身。肢体伸、屈肌张力均增高呈肢体伸、屈肌张力均增高呈 铅管样铅管样（关（关节被动运动时始终保持阻力增高）或节被动运动时始终保持阻力增高）或 齿齿轮状轮状 强直（肌强直与伴随的震颤叠加，强直（肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿）顿）n因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好因面肌强直，缺乏表情，瞬目减少，好似似 面具脸面具脸。16*n（三）运动减少n由于肌张力升高，动作缓慢，随意由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。呛咳、言语低沉等。17*n(四)步态异常 n患者步态特殊，身体前倾，上肢患者步态特殊，身体前倾，上肢协同摆动几乎消失，步伐小。始协同摆动几乎消失，步伐小。始动时困难而缓慢，但越走越快，动时困难而缓慢，但越走越快，尤如前冲，称尤如前冲，称 前冲步态前冲步态 或或 慌张慌张步态步态。18*【并发症并发症】晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，晚期由于严重的肌强直和关节僵硬，致卧床不起。致卧床不起。常并发肺炎、跌伤和褥疮。常并发肺炎、跌伤和褥疮。19*实验室检查实验室检查1.脑脊液和尿里的脑脊液和尿里的多巴胺代谢产物多巴胺代谢产物高香草酸减少，基因改变（该病高香草酸减少，基因改变（该病有有20%的遗传倾性）的遗传倾性）2.正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)或单或单光子发射断层扫描光子发射断层扫描(SPECT)在疾在疾病早期可病早期可发现多巴胺递质减少，发现多巴胺递质减少，这些便可确诊是否患帕金森病。这些便可确诊是否患帕金森病。帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准 n1.1.存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓静止性震颤、运动迟缓（运动减少运动减少）、）、齿轮样肌齿轮样肌强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和强直和姿势性反射障碍、面具脸、慌张步态等症状和体征。无锥体束征。体征。无锥体束征。但至少要包括头两项其中之一。但至少要包括头两项其中之一。n2.2.没有可以引起继发性帕金森病的病因：没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。n3.3.没有下列体征：没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。害以及肌萎缩。帕金森病疾病临床分期帕金森病疾病临床分期 n Hoehn-Yahr 疾病分期评分疾病分期评分 nI 期：单侧受影响nII 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 nIII 期：出现姿势平衡障碍nIV 期：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动nV 期：生活完全不能自理，必须卧床22*鉴别诊断n 震颤麻痹须与感染、中毒、外伤、药物以及动脉硬化等引起的帕金森综合征相鉴别。如脑炎后引起者，年龄较轻、有脑炎病史，多数遗留有神经体征。药物引起者，有明显服药史，停药后减轻并恢复，如精神病等。如系动脉硬化引起，常伴有局灶神经体征，多巴制剂治疗一般无效。不同类型震颤的鉴别诊断不同类型震颤的鉴别诊断n原发性震颤原发性震颤：姿势性震颤(postural tremor)，做精细动作(action tremor)时加重，对称性，以手震颤为主，也可影响头、发音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激动、疲劳可加重，喝酒可减轻震颤。严重时可影响生活功能。n生理性震颤生理性震颤：幅度细小，自然情况下多仅能被电生理仪器测得。手外伸、或做精细动作、或紧张焦虑情况下可放大而肉眼可见。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停药或戒酒时也可出现。注意与原发性震颤鉴别。n意向性震颤意向性震颤：节奏性震颤，在接近目标时加重，与小脑病变有关。n静止性震颤静止性震颤：见前原发性震颤的鉴别原发性震颤的鉴别特点特点原发性震颤原发性震颤帕金森病帕金森病震颤震颤双侧、肢体或头身、姿双侧、肢体或头身、姿势性、动作性加重、进势性、动作性加重、进展慢展慢单侧、肢体、单侧、肢体、静止性、进展静止性、进展快快肌张力肌张力正常正常增高增高运动迟缓运动迟缓无无有有治疗治疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预后预后好好差差25*治治 疗疗n本病至今尚无根治疗法。目前采用的多数疗法只能减轻症状，减少并发症，延长生命。多巴胺的合成和代谢多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制剂左旋多巴制剂L-DOPAVMT单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n1.抗胆碱药抗胆碱药n1867年年Ordenstein首先使用首先使用 n作用：作用：只对以震颤为主的早期病人有效只对以震颤为主的早期病人有效 。n机制：机制：乙酰胆碱抑制剂乙酰胆碱抑制剂 n药物：药物：安坦安坦 (2-4mg tid)(2-4mg tid)n副作用：副作用：口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、口干、无汗、面红、失眠、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。n禁忌症：禁忌症：对对6565岁以上和有认知障碍者不用，青光岁以上和有认知障碍者不用，青光眼者禁用。眼者禁用。（一）药物治疗（一）药物治疗 28*2左旋多巴左旋多巴（多巴胺替代疗法）（多巴胺替代疗法）左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。目前最有效的药物。n作用：作用：对各期病人均有效。但一对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。亦有效。29*2左旋多巴左旋多巴（多巴胺替代疗法）（多巴胺替代疗法）主要副作用为：主要副作用为：胃肠症状，心律胃肠症状，心律不齐；不自主运动及开关现象不齐；不自主运动及开关现象（即动和不动交替出现）。（即动和不动交替出现）。因此近来应用左旋多巴和脑外多因此近来应用左旋多巴和脑外多巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。巴脱羧酶抑制剂的混合治疗。即即美多巴美多巴（madoparmadopar）和）和信尼麦信尼麦（sinemetsinemet）两种，减少了副作用。）两种，减少了副作用。左旋多巴制剂剂型左旋多巴制剂剂型n剂型：剂型：n普通剂型：普通剂型：n美多巴：美多巴：200mg200mg左旋多巴左旋多巴 +50mg+50mg苄丝肼苄丝肼n复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg100mg左旋多巴左旋多巴 +25mg+25mg苄丝肼苄丝肼n左旋多巴控释剂：左旋多巴控释剂：息宁或帕金宁息宁或帕金宁n200mg200mg左旋多巴左旋多巴 +50mg+50mg卡比多巴卡比多巴n左旋多巴弥散型制剂或水剂左旋多巴弥散型制剂或水剂n100mg100mg左旋多巴左旋多巴 +25mg+25mg 苄丝肼苄丝肼左旋多巴制剂治疗原则左旋多巴制剂治疗原则 n治疗原则：治疗原则：n以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全人需求和生活质量），求长效而不求全效效n一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，以达到能维持一般生活质量天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量的最低剂量为维持剂量n饭前或饭后饭前或饭后1 1小时服用小时服用左旋多巴制剂副作用左旋多巴制剂副作用n消化道症状消化道症状 ；n体位性低血压、心律失常体位性低血压、心律失常 n幻觉、焦虑、错乱；幻觉、焦虑、错乱；n剂末现象、开剂末现象、开-关现象和异动症关现象和异动症等并发症等并发症 。3.多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 n作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。n机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。n使用：使用：应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。临床主要采用溴隐亭，一般与多剂量应个体化。临床主要采用溴隐亭，一般与多巴胺合用。巴胺合用。n副作用：副作用：主要是幻觉、妄想等精神症状，还有还有消化道症状、体位性低血压及意识模糊等。睡眠消化道症状、体位性低血压及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。发作是值得注意的副作用。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 协良行协良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 0.25-1mg/dD2+，D1+50-100mg/dD2+，D3+4.4.单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂 n作用：作用：对早期病人可单用，也可与多巴制对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。？它不易引起异动症和症状波动。n机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。自由基的生成。n使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)(deprenyl)；5-10mg,25-10mg,2次日。次日。n副作用：副作用：消化道症状、体位性低血压。失消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。睡多见，故不宜晚上用。5.5.儿茶酚甲基转移酶（儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂 n作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；时间，而不增加左旋多巴的峰值血桨浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑；n机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代抑制外周和或中枢多巴的降解代谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；谢，使血浆或脑内多巴胺明显增加；n适用症：适用症：出现剂末效应或出现剂末效应或“开开-关关”现象现象n药物：药物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone)(Tasmar or Tolcapone)：外周：外周和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，和中枢抑制剂，与左旋多巴同时服用，100mg 100mg 或或 200mg,tid200mg,tidn可能导致急性肝坏死。可能导致急性肝坏死。6.其它对症治疗：其它对症治疗：金钢烷胺金钢烷胺 1969年年Schwab等使用等使用 n作用：作用：早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。n机制：机制：弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。n药物：药物：金钢烷胺(50-100mg,bid or tid)(50-100mg,bid or tid)n副作用：副作用：少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。n癫痫患者禁用。38*（二）外科治疗（二）外科治疗（三）其他头针疗法、体育（三）其他头针疗法、体育疗法，按摩等有一定帮助。疗法，按摩等有一定帮助。39*Thanks!