护理查房脑出血护理课件.pdf

护理查房脑出血护理 脑出血概念脑出血亦称脑溢血或 中风、卒中，是指非 外伤性脑实质内的动 脉、毛细血管或静脉 破裂而引起的出血。占全部脑卒中20 30%,本病好发于 5065岁，男女发病 率相近，年青人患高 血压可并发脑出血。病史概述 疾病相关知识 护理诊断相关因 素 护理目标护理措 施 效果评价 讨论病史概述病患姓名:张家里病史陈述：家属年龄 婚姻性别 民族72岁 已婚 男性 汉族既往病史 年有高血压病史数入院时间：2012年2月17日代主诉：四小时前突发右侧肢体瘫痪、意识不清、失语。在当地医院治疗未见好转，急诊入市立 医院治疗，头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入院时体格检查:T:35.1 P:65 次/分 配19次/分 W BP:189/93mmHg 神经系统检查 意识：浅昏迷 查体：不合作 瞳孔：等大 左2.5mm对光反射迟钝 右眼缺如 Babinski征：右肢体均(+)左肢体均(-)左、右侧上下肢肌力均0级ZIX V81 f IKKIZtOl 13 wm ma noh i ok n41 MAi/wos-og AIM。Z15 ri f noz1/OilS0 位 Ml id0544H U*；106 ZX Lf ll M Z 0 0 uiu MS入院后给予绝对卧床休息、脱水降颅压、降血糖氧疗.物理 降温、营养脑细胞、补液支持治疗等，并加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。目前该病人仍在我科积极 治疗护理中相关知识一、病因大约半数是因高血压所致，以高血压廿升少动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病 变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突 然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体 麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体 力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性 期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高,一般在170/110 mmHg(23.9/14.6kPa)以上，多数患者脑膜 刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出 血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血 侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强 直、双侧瞳孔缩小或扩大辅助1 CT检查是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆 形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助 于确诊及指导治疗。2.MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,对脑干出血优于CT,病程45 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等 出血原因。3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Mo yamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正 常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。!1!治疗1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注 意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺 氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30 度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即 气管切开。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入 液量可按尿量+500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压 512 cmH20,防止低钠血症，以免加重脑水肿四、治疗3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高 峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿 可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素，可采取下列措施：(1)头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。(2)适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化 碳分压。(3)脱水剂：快速静滴20%甘露醇125 ml,每68 h 次，也可使用10%甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少 反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20%人血白蛋白。U!治疗 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无 高血压、病后血压情况等确定最适度血压 水平。180/105 mmHg以内可观察而不用 降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。常见护理问题常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活 动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险;有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的 改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发 症-上消化道出血；便秘；(11)大小便失禁。潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升 高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加 重，一侧瞳孔散大等。护理目标 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。潜在并发症-脑疝 护理措施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1。2 小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症 状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则,意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及 时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼 吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现脑 疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝 对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.在抢 救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽 吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的 措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。主要表现 血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。护理目标 严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发 生再出血。潜在并发症-上消化道出中 护理措施 密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。“一 出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持 安静。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更 换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗 纤维多的食物。便秘 相关因素 绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入不足。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。主要表现 病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。护理目标 病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。便秘护理措施增加病人食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤 维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。给予充分的液体：根据病情，每天饮水1500s2000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号 灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。大小便失禁 相关因素 神经肌肉功能障碍。脑溢血。2kPa(15mmHg),SaQ295%,血气分析：P02 PCO26kPa(45mmHg)；血生化指标：Na+v130mmo l/L或 150mmo l/L、BSv3.6mmo l/L或6.1mmo l/L等。护理目标：1病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥(GCS)计分13分(GCS昏迷计分法见附表)。2未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。脑组织灌注量不足护理措施：1病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2高流量输氧，保持呼吸道通畅。-3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及 时发现痣情变化。5监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。6视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察 引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9避免引起颅内压升高的护理活动（参见“颅内肿瘤病人标准护理计戈中的 相关内容）。意识障碍 相关因素：1脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3颅内压升高致脑血循环障碍。主要表现：1嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可 清醒，唤醒后能回答问题。2朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答 问题不正确。3浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛 刺激有痛苦表情和防御反射。4深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。5GCS计分13分。护理目标：1病人意识障碍程度减轻。2病人无继发性损伤。意识障碍护理措施：1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.51小时1 次。2保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅。-4预防继发性损伤。(1)以床栏、约束带保护病人，防止坠床。(2)吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。(3)病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5做好生理护理。(1)随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。(2)翻身时注意保持肢体功能位置。清理呼吸道低效相关因素：1气管切开使咳嗽、排痰受到限制。2因意识障碍而不能自行排痰。3后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4卧床使痰液淤积。主要表现：1病人喉部痰鸣音、面色紫组、呼吸困难或鼾声呼吸。2病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。3 SaO295%,血气指标：P02 PCO26kPa(45mmHg)o 4肺部听诊有干湿啰音。护理目标：1病人无喉部痰鸣音。2病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3 SaO295%血气指标正常。清理呼吸道低护理措施：1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4监测体温每4小时1次。5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。(2)翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。(3)吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间V15秒，防止脑缺氧。(4)痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。(5)意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。(6)气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。(7)给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反 流入气道中枢性高热相关因素：丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。主要表现：1高热，体温39。多出现于术后48小时内，病 人主诉发热、不适。2常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏 增快等。护理目标：1病人体温在正常范围。2病人未发生并发症。中枢性高热:护理措施：1监测病人体温，每1-4小时1次。2体温38以上，即采取降温措施。(1)体温38-39C时，予以温水擦浴。(2)体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。(3)空调降低环境温度，必要时撤除棉被。(4)降温毯持续降温。(5)物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留 灌肠或灌胃。-3降温30分钟后复测体温并记录。中枢性高博WB 4经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：(1)用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低,应报告医生更换药物。(2)用药半小时后配合使用物理降温。(3)降温速度不宜过快。(4)定时测体温并观察全身情况，降温有肛温32-34C为宜，以免发生并发症。(5)病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。(6)由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。(7)冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为35天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症爰生。(8)停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。中枢性高热、5降温过程中应注意：”（D醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性 心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止 病人受凉。6鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量 饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7加强口腔护理，及时翻身。有体液不足的危险 相关因素：1高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2尿崩症造成水、盐丢失。3高渗利尿剂使用。4脑脊液外漏。5神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。主要表现：1体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、2胃内抽出咖啡色液体，尿多（200mL/h）3脑水肿使用脱水利尿药物。护理目标：1病人体液丢失减轻或控制。2病人水、电解质维持平衡。脑脊液耳漏或鼻漏。,尿糖阳性。有体液不足的危险 护理措施：1按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。-2高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。-3高热时及时采取降温措施。4呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。5遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去 甲肾上腺素。1 mg洗胃。6尿多（尿量4000mL/d或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿 及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。-7严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8脑脊液外漏时，准确记录漏液量。有营养不良的可侏3相关因素：1因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2呕吐、腹泻、消化道出血。3高热，代谢增加。4机体修复，需要量增加。王要表现：1持续发热，体温37.2,反复呕吐、腹泻、消化道出血。2意识障碍、吞咽反射障碍。护理目标：1病人的营养需要得到满足。2造成营养不良的因素减少或被控制。护理措施:有营养不良的 1术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质 饮食。2意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。3病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医 师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加 饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。4保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d,每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在125-1.67MJ(3000-4000kcal)。5保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂 200-500mL,20%白蛋白50mL等。有皮肤受损的可能 相关因素：1病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变 体位，致局部长时间受压。2限制体位。3全身营养不良。4局部物理、化学刺激。主要表现：1意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。2术后限制体位，尿液、汗液刺激。3老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。护理目标：病人无皮肤损伤。有皮肤受损的可能 护理措施：1评估病人全身营养状况、皮肤情况。2定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受 压部位轮流减压。3及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。4为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力 擦、搓，受压部位扑爽身粉。5病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。6勤剪指甲，防止自伤。7加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。康复锻炼知识脑出血急性期需卧床休息46周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复.锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负 重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行 走锻炼。其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的 按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关 节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独 立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的 康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。护士长：今天的护理查房很好，让我们对脑出III1的有关知识有了进步的认识与了解。目前该患者痰液较前增加，我们要做好机械辅助排 痰及雾化吸入工作，把肺部感染控制到最低。