杭州第三人民医院周逸丹病例分享-2.ppt

拜唐苹100mg 显效 安全 多重受益是适合中国2型糖尿病患者的常规剂量浙江大学附属第一医院叶丹病病 例例患者程患者程，男性，男性，5959岁，岁，BMI 26.76 H 164 72KGBMI 26.76 H 164 72KG患者诊断为患者诊断为“2 2型糖尿病型糖尿病”7 7年。年。2012 2012年年1111月因月因“肺炎肺炎”住武警医院，住院住武警医院，住院期间以优泌林期间以优泌林70/3070/30治疗，出院后坚决拒绝续注胰岛素，改亚莫利片治疗，出院后坚决拒绝续注胰岛素，改亚莫利片2mg qd2mg qd、二甲双胍二甲双胍0.5 tid0.5 tid，空腹血糖控制空腹血糖控制 8-10mmol/L8-10mmol/L；1313年年4 4月因月因“骨折骨折”住本住本院骨科，当时查尿微量白蛋白院骨科，当时查尿微量白蛋白156ug/mg/cr,156ug/mg/cr,予加用甘精胰岛素予加用甘精胰岛素24U 24U qd出院出院既往有高血压病既往有高血压病3 3年，替米沙坦年，替米沙坦80 mg qd 80 mg qd 血压控制可；高甘油三酯血症血压控制可；高甘油三酯血症3 3年，年，力平之力平之0.2 qd0.2 qd；高尿酸血症；高尿酸血症2 2年年2013.5.302013.5.30门诊就诊空腹血糖门诊就诊空腹血糖11.91mmol/L11.91mmol/L，2h2h血糖血糖16.98mmol/L16.98mmol/L，糖化，糖化9.10%9.10%，尿微量白蛋白，尿微量白蛋白196ug/mg/cr196ug/mg/cr，肌酐，肌酐88umol/L88umol/L肌酐清除率肌酐清除率69.16ml/min69.16ml/min空腹空腹INS20.5uU/ml,CP3.02ng/ml;2hINS42.3uU/ml,CP5.45ng INS20.5uU/ml,CP3.02ng/ml;2hINS42.3uU/ml,CP5.45ng/ml/ml诊诊 断断2型糖尿病肾病高血压病高脂血症高尿酸血症腰突症骨质疏松症5.30治疗建议治疗建议：住院治疗-拒绝门诊多点/预混胰岛素治疗-不接受饮食控制，监测末梢血糖停亚莫利片，改诺和龙2mgtid，续二甲双胍片0.5tid；甘精胰岛素28Uqd替米沙坦80mgqd、力平之0.2qd、碳酸氢钠、迪巧、阿法D36.27复诊空腹血糖8.8mmol/L餐后2h16.4mmol/L治疗调整：诺和龙加到3mgtid?劳动量甘精胰岛素：28Uqd诺和龙：2mgtid续用二甲双胍：0.5tid续用加拜糖平50mgtid8.21复诊空腹血糖6.41mmol/L，餐后2h12.9mmol/L,血肌酐87umol/L肌酐清除率69.99ml/min,尿微量白蛋白96ug/mg/cr糖化血红蛋白8.5%治疗调整：诺和龙加到3mgtid?甘精胰岛素：28Uqd续用诺和龙：2mgtid续用二甲双胍：0.5tid续用拜糖平100mgtid10.16复诊空腹血糖6.9mmol/L，餐后2h8.8mmol/L，血肌酐71umol/L肌酐清除率85.72ml/min治疗建议：？14.1.8复诊空腹血糖6.3mmol/L，餐后2h8.1mmol/L，血肌酐75umol/L肌酐清除率81.15ml/min糖化血红蛋白6.5%治疗建议：？2014.2.6复诊空腹血糖6.7mmol/L，餐后2h8.8mmol/L，尿酸486umol/L，血肌酐80umol/L肌酐清除率76.07ml/min尿微量白蛋白132ug/mg/cr、BMI25.2868KG治疗建议：加用爱西特加量双胍1.0Bid？诺和龙？治疗体会（一）治疗体会（一）对于有胰岛素替代治疗适应症但不依从者，可考虑 胰岛素治疗补充治疗 选择基础胰岛素联用阿卡波糖和/或诺和龙同样体现基础-餐时治疗的理念，特别是有糖肾的病人，实现较好的血糖达标治疗体会（二）治疗体会（二）l胰岛素治疗补充治疗时合用促泌剂具有体重增加的风险，拜唐苹拜唐苹100mg TID使用可规避风险l糖尿病肾病患者使用磺脲类促泌剂增加肾脏额外负担，宜选择对肾脏影响较小的口服药。拜唐苹作用于拜唐苹作用于肠道，不吸道，不吸收入血，不增加收入血，不增加肾脏压力，可首先考虑加量到常规剂量100mg TID，而非其他类别病例思考此方案一年，体重有下降，但体重指数仍超，如此体重和肾功能格华止是否加量至1.02次/日？如肾功能恶化，病人仍不依从多点注射胰岛素，是否诺和龙+长效胰岛素继续？安全性？病例原始资料病例原始资料病例原始资料病例原始资料病例原始资料病例原始资料病例原始资料病例原始资料2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一二甲双胍不是唯一的一线治治疗药物物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物.治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响拜唐苹拜唐苹100mg TID拜唐苹治疗前拜唐苹治疗后血糖(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后 晚餐前晚餐后23:002:00Duran C,et al.J Endocrinol Invest.2009;32(1):69-73.20151050 拜唐苹拜唐苹联合基合基础胰胰岛素治素治疗前后，餐前、餐后血糖水平明前后，餐前、餐后血糖水平明显下降下降 与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹拜唐苹100mg治治疗，全面降低血糖，全面降低血糖瑞格列奈拜唐苹*与基线相比，P=0.004治疗前治疗后治疗期间体重(Kg)1009080706050基础胰岛素联合拜唐苹100mg 不增加体重，无严重低血糖发生Duran C,et al.J Endocrinol Invest.2009;32(1):69-73.严重低血糖事件：瑞格列奈重低血糖事件：瑞格列奈组 2 例，拜唐苹例，拜唐苹组 0 例例2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一二甲双胍不是唯一的一线治治疗药物物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物药物初始费用相比，应更为优先考虑药物安全性和有效性，因为药物费用仅为糖尿病总治疗费用的一小部分.阿卡波糖100mg降糖效应单用或与其它口服降糖药联用中国人碳水化合物中国人碳水化合物摄入入较多，多，是餐后血糖升高的主要因素是餐后血糖升高的主要因素Food and Agriculture Organization of the United Nations.http:/www.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm.Accessed February 10,2013.60-70%20-30%谷物谷物肉肉鱼奶蛋奶蛋油脂肪糖油脂肪糖其他食物其他食物中国中国美国美国MARCH研究：中国2型糖尿病患者仍以碳水化合物摄入为主ITT 人群；两组间比较没有差异*P50%患者患者疗效最好效最好 HbA1c 降降1.5%-2%研究研究证明碳水化合物明碳水化合物摄入超入超过50%的患者的患者使用拜唐苹使用拜唐苹效果效果更佳更佳Hara T,et al.Diabetes Care.1996 Jun;19(6):642-7.Food and Agriculture Organization of the United Nations.http:/www.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm.AccessedFebruary 10,2013.60-70%碳水化合物碳水化合物肉肉鱼奶蛋奶蛋其他食物其他食物中国饮食结构比阿卡波糖100mg 适合中国T2DM患者的口服降糖药物TongN.eatl.ClinTher.2013:S0149-2918.两组相比：HR=1.02(1.28to0.76)HbA1c的绝对降幅(%)5项东方方饮食食结构研究构研究(494例患者例患者)与与20项西方西方饮食食结构研究构研究(2654例患者例患者)中比中比较阿卡波糖的降阿卡波糖的降糖糖疗效效 阿卡波糖与安慰剂相比的降糖疗效P0.05MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当=0.01,95%CI（-0.12,0.14)P=0.90=0.03,95%CI（-0.08,0.14)P=0.637.49 7.597.49 7.59基线HbA1c(%)ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean(最小均方差)主要主要主要主要终终点：达到非劣效点：达到非劣效点：达到非劣效点：达到非劣效24-48周期间加用促泌剂：阿卡波糖5例，二甲双胍3例HbA1c 相对于基线变化值-ITT人群*2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一二甲双胍不是唯一的一线治治疗药物物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物优先实现低血糖风险和体重增加风险最小化;阿卡波糖100mg安全性EU剂量研究100mg与50mg胃肠副反应发生率相似肠胃胀气发生率50mgtid与100mgtid相似ActaDiabetol(1998)35:3440随着阿卡波糖应用时间延长，胃肠道不良反应发生率有下降趋势胃肠道不良反应发生率(%)C.N Julian.ea tl,Diabetes care.1998;21(7):1058-1061.这可能是因可能是因为这可能是由于增加了小可能是由于增加了小肠中下段中下段-葡萄糖苷葡萄糖苷酶的活性的活性一一项随机、随机、对照研究，照研究，纳入入126例例亚洲洲2型糖尿病患者，随机分型糖尿病患者，随机分为阿卡波糖阿卡波糖(N=63)和安和安慰慰剂(N=63)组，阿卡波糖起始，阿卡波糖起始剂量量为50mg bid，从第，从第4周开始周开始剂量加至量加至100mg tid阿卡波糖可改善肠道菌群的分布P0.05P0.05干预治疗前健康对照组与干预治疗前健康对照组与2型糖尿病组型糖尿病组双歧杆菌、粪肠球菌比较双歧杆菌、粪肠球菌比较 阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因素与分组因素交互效应轮廓图素与分组因素交互效应轮廓图2型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康组组(P=0.005)，粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康，粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康组组(P=0.000)两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高(P=0.002),阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更明明(P=0.028)干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降(P=0.003)。两组粪肠球菌数量下降无统计学意义两组粪肠球菌数量下降无统计学意义(P=0.466)苏本利等苏本利等.中华内分泌代谢中华内分泌代谢.2011,27(11):47-49.2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一二甲双胍不是唯一的一线治治疗药物物2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物.治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响阿卡波糖100mg减重及其他受益体重增加带来CV风险，挑战药物安全性BMI每增加每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病，致死和非致死冠心病风险增加增加13%1体重增加引起肥胖，增加胰体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗素抵抗3体重增加影响患者依从性和生活体重增加影响患者依从性和生活质量量44.P.McEwan1,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2010;12:431436.1.Pi-Sunyer FX,et al.Postgrad Med.2009;121(5):94107.2.K.Eeg-Olofsson.J et al.Diabetologia 2009;52:65-73.3.Silvio E,et al Diabetes Care,published online April 19,2012.体重每增加体重每增加5kg冠心病冠心病风险增加增加30%1卒中卒中风险增加增加11%2心血管心血管风险增加增加13%2全因死亡全因死亡风险增加增加 27%2MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kgP=0.02P=0.005BaselineITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean(最小均方差)70.1070.6870.1070.68治疗24周和48周后，两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍体重相对于基线变化值-ITT人群*阿卡波糖显著持续升高GLP-1水平0min30min120min180min0min30min120min180minp0.01,comparedwithbaselineBaseline(week0)dataaremeans.Posttreatment(week24and48)dataareLSmeans.MeanplasmaGLP-1(pM)治疗24周和48周后，两组GLP-1水平都较基线升高，且阿卡波糖明显优于二甲双胍；持续 阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌0min30min120min180min0min30min120min180min*平均胰岛素(uIU/mL)治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且阿卡波糖明显优于二甲双胍*p0.01betweentwogroupsp0.05,p0.01,comparedwithbaselineBaseline(week0)dataaremeans.Posttreatment(week24and48)dataareLSmeans.胰岛素相对于基线变化值ITT人群中国新中国新诊断患者断患者拜唐苹降低体重，拜唐苹降低体重，优于于DPP-4抑制抑制剂降低HbA1c幅度达1.36%降低降低1.36%平均平均 HbA1c(%)随机、双盲、随机、双盲、对照研究，中国照研究，中国15家研究中心初家研究中心初诊2型糖尿病患者，基型糖尿病患者，基线HbA1c为7.5%11.0%，体重，体重平均平均71kg。给予予DPP-4抑制抑制剂(100mg/d,N=394)vs阿卡波糖阿卡波糖(300mg/d,N=199)，治，治疗24周周体重降低体重降低1.8kg，优于于DPP-4抑制抑制剂P0.01潘潘长玉等，中玉等，中华内分泌代内分泌代谢杂志，志，2009；25(4):386-90基线时阿卡波糖治疗后MARCH研究：阿卡波糖显著降低TG，优于二甲双胍P.00012.342.412.342.41P.0001基线ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean 治疗24周和48周后，两组甘油三酯降低有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍甘油三酯相对于基线变化值阿卡波糖减轻体重的机制阿卡波糖延缓碳水化合物(CHO)在肠道的吸收未消化的CHO转化为其他能量形式(如短链脂肪酸等)调节肠促激素(如增加内源性GLP-1含量)节约内源性胰岛素分泌减少胰岛素对体重调节的影响调节脂质代谢改善脂毒性减少预防性进食减少下一餐餐前低血糖拜唐苹100mg显效效 安全安全 多重受益多重受益是2型糖尿病患者的常规剂量p新诊断2型糖尿病p使用胰岛素的患者p使用其他OAD的患者拜唐苹竞争性抑制糖苷酶碳水化合物吸收碳水化合物吸收十二指十二指肠空空肠回回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹服用拜唐苹服用拜唐苹空空肠回回肠空空肠回回肠未服用拜唐苹未服用拜唐苹服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物胰胰岛素促泌素促泌剂促促进胰胰岛素分泌，加重素分泌，加重细胞胞负担担糖苷糖苷酶抑制抑制剂延延缓碳水化合物的吸收，碳水化合物的吸收，节约内源性胰内源性胰岛素素Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2008;6(2):153163.