1[1].-COPD的发病机制和定义3.ppt

COPD的定义与发病机制华中科技大学同济医学院附属同济医院 赵建平COPD的规范化诊断和治疗COPD的定义 COPDCOPD是一种可以预防、可以治疗的疾是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。症反应有关。COPDCOPD主要累及肺脏，但也可引起全主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应身（或称肺外）的不良效应正常正常COPDCOPDCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPD的定义 最新的最新的COPDCOPD定义强调定义强调COPDCOPD是是可以预防和可以治疗可以预防和可以治疗的的COPDCOPD主要累及肺，也可以主要累及肺，也可以引起全身的引起全身的不良效应不良效应为战胜为战胜COPDCOPD建立信心建立信心采取更积极的态度采取更积极的态度COPDCOPD是个全身是个全身系统疾病系统疾病COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 全身炎症全身炎症 全身氧化负荷异常全身氧化负荷异常 循环血液中细胞因子循环血液中细胞因子 炎症细胞异常活化炎症细胞异常活化 骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐渐减轻骨骼肌重量逐渐减轻 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺源性心脏病肺源性心脏病SystemicSystemicinflammationinflammationCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗气流受限气流受限 COPDCOPD的气流受限呈的气流受限呈不完全可逆性不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，吸入支气管舒张剂后，FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义肺功能检查对确定气流受限有重要意义COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗气流受限注意注意 诊断诊断COPDCOPD的肺功能中所指的的肺功能中所指的FEVFEV1 1均为使用支气管扩均为使用支气管扩张剂后的值张剂后的值 用支气管扩张剂后用支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC /FVC 仍仍 70%2mm2mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2mmCD CD 4+4+）纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗病理 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗发病机制 气道炎症气道炎症 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 COPD的发病机制气道炎症COPDCOPD中的炎症细胞中的炎症细胞中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞T T淋巴细胞淋巴细胞 B B淋巴细胞淋巴细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞上皮细胞上皮细胞 参与参与COPDCOPD的炎症介质的炎症介质趋化因子：趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和吸引中性粒细胞和T T淋巴细胞淋巴细胞IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应放大炎症反应生长因子：生长因子：转化生长因子转化生长因子-诱导小气道纤维化诱导小气道纤维化 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗氧化应激 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPDCOPD患者内源性抗氧化物产生下降患者内源性抗氧化物产生下降COPDCOPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和氧化氢和 8-isoprostane8-isoprostane）增加）增加 氧化应激对肺组织的不利影响氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因激活炎症基因使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降导致糖皮质激素的抗炎活性下降 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPDCOPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和 对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡 弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的因，并且是不可逆的COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗参与参与COPDCOPD的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinCathepsin G G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶CathepsinCathepsin B,K,L,S B,K,L,S基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少抗蛋白酶减少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4组织抑制剂（组织抑制剂（TIMP1-4TIMP1-4）蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂？CD8+CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O O2 2/H/H2 2O O2 2/HO/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素白介素 （IL-8IL-8）介质（介质（LTB4LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）发病机制COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPD的病理生理COPDCOPD气流受限和气体气流受限和气体陷陷闭闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗炎症炎症 气流受限气流受限病理生理小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化狭窄气道纤维化狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭COPD的诊断和临床评估中国中国COPD联盟联盟COPD 的漏诊和误诊Stang P et al.Chest 2000;117:354S56-85%56-85%COPD COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难1.COPD 的诊断方法2.2.COPD 的诊断的诊断COPDCOPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、诊断：根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。体征及实验室检查等，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备的必备条件。条件。肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEVl lFVC%FVC%7070可确定可确定为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。病情分级COPDCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为分为4 4级级(表表)。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病的主要指标，也反映了病理改变的严重度。理改变的严重度。FEVFEVl l下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVFEVl l的的变化是严重度分级的主要依据。变化是严重度分级的主要依据。结合临床症状及合并症的程度结合临床症状及合并症的程度 COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。20012001年年GOLDGOLD的的COPDCOPD严严重重程程度度分分级级：有有危危险险因因素素及及慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰症症状状而而肺肺功功能能尚尚属属正正常常者者定为定为0 0级，高危患者。级，高危患者。这这是是基基于于不不少少COPDCOPD患患者者在在慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰症症状状数数年年后后，方方出出现现气气流流受受限限的的自自然然病病程程而而设设置置的。的。对对这这部部分分患患者者应应定定期期进进行行肺肺功功能能监监测测，及及早早发发现气流受限。现气流受限。疾病严重程度疾病严重程度分期分期特征特征I I：轻度轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度中度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值I I级级：轻轻 度度 COPDCOPD，特特 征征 为为 轻轻 度度 气气 流流 受受 限限（FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%但但FEVFEV1 180%80%预预计计值值），通通常常可可伴伴有有或或不不伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰。此此时时，患患者者本人未不认识到自己的肺功能是异常的。本人未不认识到自己的肺功能是异常的。IIII级级：中中度度COPDCOPD，特特征征为为气气流流受受限限进进一一步步恶恶化化（50%50%FEVFEV1 180%80%预预计计值值）并并伴伴有有症症状状的的进进展展和和气气短短，运运动动后后气气短短更更为为明明显显。此此时时，由由于于呼呼吸吸困困难难或或疾疾病病的的加加重重，患患者者常常常常会会去去医医院就诊。院就诊。III III 级级：重重度度COPDCOPD，特特征征为为气气流流受受限限更更进进一一步步恶恶化化（30%FEV30%FEV1 150%50%预预计计值值），气气短短加加剧剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV IV 级级：极极重重度度COPDCOPD，特特征征为为严严重重的的气气流流受受限限（FEVFEV1 130%30%预预计计值值）或或者者合合并并有有慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭。患患者者的的生生活活质质量量明明显显下下降降，如如果果出出现现急急性加重则可能有生命危险。性加重则可能有生命危险。优势优势不足不足简单，客观简单，客观不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害可操作性、可重复性好可操作性、可重复性好与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展前前瞻瞻性性研研究究发发现现，呼呼吸吸困困难难程程度度及及生生活活质质量量评评分分更更能能准准确确预预测测患患者预后者预后与患者预后相关与患者预后相关FEV1%分级的优缺点 COPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。COPDCOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微定或症状轻微 。其他评估指标*FEVFEV1 1预预计计值值对对反反映映COPDCOPD严严重重程程度度、健健康康状况及病死率有用状况及病死率有用;*但但 FEVFEV1 1并并不不能能完完全全反反映映COPDCOPD复复杂杂的的严严重重情情况况;*除除 FEVFEV1 1以以外外，已已证证明明体体重重指指数数（BMIBMI）和和呼呼吸吸困困难难分分级级在在预预测测COPDCOPD生生存存率率等等方方面面有有意义。意义。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗中国中国COPD联盟联盟教育药物治疗非药物治疗主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗教育教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗教育的内容教育的内容 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗药药 物物 治治 疗疗COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在COPDCOPD治疗中的作用治疗中的作用药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPD:从气体陷闭到生活质量从气体陷闭到生活质量呼吸困难、运动耐量减退、生活质量下降呼吸困难、运动耐量减退、生活质量下降呼吸困难、运动耐量减退、生活质量下降呼吸困难、运动耐量减退、生活质量下降正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空在在COPD中，气流受限是由于肺泡壁失去中，气流受限是由于肺泡壁失去弹性，从而支撑结构丧失，气道变得狭窄弹性，从而支撑结构丧失，气道变得狭窄COPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空气体陷闭气体陷闭(Air Trapping)pp发生于各个程度的发生于各个程度的COPDCOPD患者患者pp导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳pp加重呼吸困难的感觉加重呼吸困难的感觉正常正常正常正常肺过度充气肺过度充气肺过度充气肺过度充气Images courtesy of Denis ODonnell,Queens University,Kingston,CanadaImages courtesy of Denis ODonnell,Queens University,Kingston,Canada气体陷闭与肺部过度充气气体陷闭与肺部过度充气COPD患者的气流受限源于气道阻塞以及小气道受压关闭肺泡弹性回缩力减退导致静息时肺过度充气；而呼气时小气道提前闭合则引起动态肺部过度充气肺部过度充气由气体陷闭所致，气体陷闭发生于气道阻塞患者静态和动态呼吸频率加快时无法将吸入的气体量尽可能呼出无论病情轻重，气体陷闭累及所有COPD患者肺容量参数COPDCOPDTLCTLCICICVolumeVolume正常人正常人正常人正常人RVRVICICTLCTLCFRC/EELVFRC/EELVERVERVV VT TIRVIRVFRC/EELVFRC/EELV*FRC=TGV*FRC=TGV运动时肺容量的分配 Adapted from ODonnellAdapted from ODonnell et al.et al.Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med(2001)Care Med(2001)通气通气通气通气(升升升升/分分分分)0 02020404060608080100100120120肺总量肺总量肺总量肺总量(%(%预计值预计值预计值预计值EELVEELVIRVIRVV VT T健康人健康人健康人健康人0 010102020303040405050606070708080ICICCOPDCOPD患者患者患者患者0 010102020303040405050ICIC通气通气通气通气(升升升升/分分分分)静态和动态过度充气静态和动态过度充气IC比比FEV1 更能反映患者的主观症状更能反映患者的主观症状pp深深深深吸气量吸气量吸气量吸气量ICIC是平静呼气基线水平时能吸入的最大是平静呼气基线水平时能吸入的最大是平静呼气基线水平时能吸入的最大是平静呼气基线水平时能吸入的最大容量，与容量，与容量，与容量，与气体陷气体陷气体陷气体陷闭闭闭闭程度的关系更密切程度的关系更密切程度的关系更密切程度的关系更密切pp静息和运动状态下的静息和运动状态下的静息和运动状态下的静息和运动状态下的ICIC可以预测用力呼吸困难和运动耐量可以预测用力呼吸困难和运动耐量可以预测用力呼吸困难和运动耐量可以预测用力呼吸困难和运动耐量支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？如何选择？COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗2 2受体激动剂受体激动剂药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能正常气道有一定的胆碱能张力，张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和碱和M M受体的结合而发挥效受体的结合而发挥效应应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药抗胆碱能药 气道阻力气道阻力 1/1/半径半径4 4抗胆碱能药物抗胆碱能药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗短效短效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷)，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗长效长效抗胆碱药抗胆碱药名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率和急性加重频率和改善肺康复训练的效果改善肺康复训练的效果 Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.Casaburi R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗思力华思力华COPDCOPD稳定期维持治疗的一线用药稳定期维持治疗的一线用药显著改善气体陷闭，保持气道显著改善气体陷闭，保持气道2424小时开放小时开放显著改善轻、中、重度显著改善轻、中、重度COPDCOPD患者肺功能患者肺功能显著缓解呼吸困难显著缓解呼吸困难显著提高运动耐量显著提高运动耐量显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著减少急性加重以及因急性加重引起的住院显著改善生活质量显著改善生活质量耐受性良好耐受性良好茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗糖皮质激素糖皮质激素总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素评价评价对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据），降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 22激动剂激动剂联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗根据疾病的严重程度选择根据疾病的严重程度选择治疗方案治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：I I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：IIII级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 2006GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理：处理：IIIIII级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30%FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 2006COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗COPDCOPD处理处理 IVIV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%FEV115h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO250mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO2在55-60mmHg或SaO255%）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗通气支持通气支持目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗通气支持通气支持对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗总总 结结COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗总总 结结规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好（A类证据）长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115小时/天）可提高生存率（A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗