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(完整版)冠心病康复
冠心病康复

冠心病的概念
n 冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块导致管腔狭窄和阻塞,引起心肌缺血缺氧,其基本病变是心肌耗氧和供氧失衡。

冠心病康复的意义
n 通过主动积极的身体运动(如有氧运动）、日常生活能力训练，缓解症状，改善心血管功能,提高生活质量、工作能力,回归社会；
n 通过干预危险因素，阻止、逆转病变发展，减轻冠心病残疾程度和复发几率。
冠心病康复范畴
n 心绞痛
n 心肌梗死
n PTCA冠状动脉腔内成形术后
n CABG冠状动脉分流术后
n 心脏移植术后
冠心病的主要康复问题
n 心血管功能障碍
n 心绞痛发作
n 室壁瘤、心脏破裂等并发症
n 心功能减退
n 呼吸功能减退
n 全身运动耐力减退
n 代谢功能障碍:脂、糖代谢异常
n 心理障碍：恐惧、焦虑、消极
心肌梗死康复治疗分期
n Ⅰ期：心梗住院期（第3天～1周或2周内）、PTCA和CABG术后早期
n Ⅱ期：出院后~病情稳定，一般心梗后第5～6周(瘢痕形成）
n Ⅲ期：病情长期稳定状态，一般2～3月
康复治疗原理－Ⅰ期
n 通过适当运动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。
过分卧床休息引起
n 回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧相对增加；基础心率增加，舒张期短,冠脉灌注减少,心肌供氧相对减少;
n 膈肌上抬，通气量减少，供氧相对减少；
n 血流缓慢，静脉血栓可能;
n 运动耐力降低；
康复治疗原理－Ⅱ 期
n 在心肌瘢痕形成之前保持适量的体力活动，逐步适应家庭活动；
n 病情仍然有恶化的可能,注意运动强度；
康复治疗原理－ Ⅲ期
n 外周效应：肌肉氧利用能力和能量代谢能力提高——定量运动时能量消耗相对↓；最大运动能力提高；
n 长期运动—-肌肉毛细血管密度和数量↑—-血液－细胞气体交换的面积和效率相对↑——骨骼肌氧摄取能力↑；
n 长期运动—-肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性↑——骨骼肌氧利用率↑;
n 长期运动——肌细胞胰岛素受体开放数量↑--葡萄糖利用率↑-—运动能量代谢效率↑；

康复治疗原理－ Ⅲ期
n 中心效率
n 长期运动——心脏侧支循环形成——冠状动脉供血↑,心肌供氧增加;
n 长期运动——交感神经兴奋性↓，血儿茶酚胺↓，降低心肌兴奋性，减慢心率,舒张期延长,冠脉血流增加，心肌供氧增加；
n 危险因素控制：
n 改善脂质代谢
n 改善糖代谢
n 控制高血压
n 改善血液高凝状态
n 帮助戒烟
冠心病康复评定
n 临床检查：血常规、血沉、心肌酶谱、血糖、血脂、血压监测、心电图、动态心电图、超声心电图、心向量图等－－了解一般情况和心功能；
n ADL评定
n 心电运动试验：症状限制性～、低水平～；
n 超声心动图运动试验;
心电运动试验分类
据试验终点分:
n 极量运动试验：运动员
n 症状限制性运动试验:运动诱发心肌缺血或循环不良的症状、心电图、血压异常作为终点
n 低水平运动试验：预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标。如达到75％最大心率；可耐受的速度步行200米;

Ⅰ期康复治疗
n 目的和目标：
n 时机：
n 原则：
n 方法:
n 方案：
n 方案调整：
n 出院标准：
n 注意：

Ⅰ期康复目的和目标
n 目的:减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。
n 目标：
n 由卧床→能连续步行200m无症状和体征;
n 低水平运动试验阴性；
n 运动能力达到2～3METs，适应家庭生活；
n 理解冠心病的危险因素和注意事项;
n 心理上适应疾病发作和处理日常生活问题
Ⅰ期康复适应症
n 适应症：心梗后2周内,病情基本稳定后：生命体征稳定，无心绞痛，安静心率＜110次/分，无心衰，无严重心律失常。
n 禁忌症：
n 不稳定型心绞痛;
n 血流动力学不稳（未控制的心力衰竭、严重心律失常）
n 新出现的心电图缺血改变；
n 控制不良的高血压；
n 不稳定的内科疾病;

Ⅰ期康复的原则
n 根据患者的感觉,配合心电和血压监护，循序渐进地增加活动量(日常活动）
Ⅰ期康复的方法
n 床上活动：平移，抗重,抗阻，日常生活
n 呼吸训练：腹式呼吸，不憋气；
n 坐位训练：有依托坐→无依托坐；
n 步行训练：床边站立（防体位性低血压,心电监护) →床边步行（心电监护），避免上肢高于心脏；
n 大便：保持大便通畅,尽早坐位大便，
n 上下楼：控制上楼速度
n 心理疏导和宣教：焦虑、恐惧，戒烟、低脂低盐、生活规律;
Ⅰ期康复方案（7天）
n P294
Ⅰ期康复方案调整与监护
n 无不良反应，运动心率增加＜10次/分：次日训练进入下一个阶段；
n 无不良反应,运动心率增加20次/分左右：次日继续同一级别训练；
n 出现任何不良反应或运动心率增加＞20次/分或收缩压上升＞ 20mmHg或收缩压下降＞10mmHg或活动时ST段变化＞ 0。1mV时:次日训练退回前一个阶段运动甚至暂停运动训练；

Ⅰ期康复出院前评估
n 出院标准:
n 低水平运动试验阴性
n 心电监护下连续步行200米无症状和无心电图异常
Ⅱ期康复
n 目标:
n 适应症：
n 方法:
n 方案：
n 注意：

Ⅱ期康复目标
n 逐步恢复一般日常生活活动能力：轻家务劳动和娱乐活动
n 运动能力达到4～6METs

Ⅱ期康复适应症

n 运动能力达到3METs以上；
n 病情稳定

Ⅱ期康复方法
n 运动方式：室内外散步,医疗体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺，社区购物，作业治疗；
n 运动强度：40％～50％HRmax，主观用力程度不超过中等度；
n 时间:4周（心梗后第3~第6周)

Ⅱ期康复方案
Ⅱ期康复监护
n 一般无需医务监测
n 较大轻度活动时,远程心电监护或医护人员监护
Ⅱ期康复注意事项
n 循序渐进；
n 禁止过度用力；
n 活动时不可有气喘和疲劳；
n 避免或减少上肢超过头顶的活动；
n 训练时保持一定的活动量，但日常活动和工作时应节能；
n 每周一次门诊；
n 任何不适，均应暂停运动，及时就诊。
Ⅲ期康复
n 目标
n 适应症、禁忌症
n 基本原则
n 康复方法

Ⅲ期康复目标
n 巩固Ⅱ期成果,控制危险因素,改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作；

Ⅲ期康复适应症
n 病情处于长期稳定的冠心病患者
n 禁忌症同前
基本原则
n 个体化
n 循序渐进
n 持之以恒
n 兴趣性
n 全面性
Ⅲ期康复方法
n 有氧训练:核心
n 循环抗阻训练
n 柔韧性训练
n 医疗体操
n 作业治疗
n 放松性训练
n 行为和心理治疗
有氧训练
n 有氧训练：耐力训练,全身大肌群中等强度、动力性、周期性运动，并持续一定时间,以提高机体的耐力；其能量代谢过程主要是有氧代谢——三大热能物质在细胞线粒体内充分的氧气摄取状态下,通过三羧酸循环产生ATP.
有氧训练－基本方法
n 运动方式：步行、登山、游泳、骑车、拳操等

有氧训练－运动量
n 运动量：每周700kal～2000kal（相当于步行10公里～32公里)
n 运动强度
n 运动时间
n 运动频率
有氧运动－运动量
n 运动强度:最大强度,靶强度，安全系数
n 靶强度:基本训练强度;40%～85％最大METs，或70％～85％HRmax；
n 安全系数＝最大强度－靶强度
n 运动时间:靶强度运动10～60分钟,不包括准备时间和结束时间
n 训练频率:3～5天/周

合适运动量的主要标志
n 运动时稍出汗;轻度呼吸加快,但不影响对话；早晨起床时感舒适，无持续疲劳感和其它不适感。
训练实施－准备
n 准备活动：
n 预热：让肌肉关节韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激；
n 运动强度：较小；
n 运动方式:牵伸运动、大肌群活动,使全身主要关节和肌肉都有所活动；医疗体操、太极拳、步行等.
训练实施－训练
n 训练活动:达到靶训练强度的活动
n 中低强度训练：外周适应作用;
n 高强度训练：中心训练效应；

训练实施－结束
n 结束活动：
n 冷却即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变；
n 运动方式：同训练方式
n 运动强度逐步减小；
冠心病有氧运动注意事项
n 避免竞技性运动；
n 只在感觉良好时运动;感冒症状、体征消失2天后再恢复运动;
n 注意气候，理想气温4～28度;衣服、鞋合适；上坡减速；饭后不宜剧烈运动；
n 注意观察症状；
n 定期检查、调整运动处方，尤病情、药物变化时;剧烈运动者行心电运动试验；
n 持之以恒,间隔4～7天以上,降低原来强度；
慢性阻塞性肺病
n 慢性阻塞性肺病（COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘和囊性肺纤维化等一组慢性疾病;
n 长期呼气困难—-缺氧、高碳酸血症，严重影响到日常生活和心理健康。
COPD病理生理
n 黏液高分泌
n 纤毛功能失调
n 呼气气流受限
n 肺过度充气
n 气体交换异常
n 肺动脉高压
n 肺心病

COPD主要功能障碍
n 有效呼吸减低：残气量↑，肺有效通气量↓；
n 病理性呼吸模式：膈肌移动减少，辅助呼吸肌↑；腹式呼吸↓,胸式呼吸为主;
n 呼吸肌无力：
n 能耗增加,活动能力减退:
n 心理变化：
COPD危险因素
n 吸烟
n 空气污染
n 呼吸道感染
n 制动:
n 膈肌上抬
n 痰坠积
n 易静脉血栓、肺栓塞
COPD康复适应证及禁忌证
n 适应证:病情稳定
n 禁忌证：
n 合并严重肺高压
n 不稳定心绞痛及近期心梗
n 认知功能障碍
n 充血性心衰
n 明显肝功能异常
n 癌转移
n 咯血
n 近期脊柱骨折、肋骨骨折
n 等等
COPD康复评定
n 呼吸功能评定:
n 呼吸肌力量评定:最大吸气压，最大呼气压
n 运动能力评估：
n 日常生活能力评定：
n 生活质量评定：
n 营养状况：
n 心理状态评定：
COPD呼吸功能评定
n 气短气急症状分级:改良Borg量表评测：1～5级
n 呼吸功能改善或恶化程度：－5～5
n 肺功能测试：
n 肺活量(VC）：尽力吸气后用力呼气的容量
n FEV1：尽吸气后第1秒用力呼气量
n FEV1/VC％：
n 轻：≥70％
n 中：50～69％
n 重：＜50％
COPD运动功能测定
n 平板或功率车:获得最大吸氧量、最大心率、最大MET、指脉氧、运动时间、主观用力程度分级（Borg计分）等
n 定量行走：6或12分钟行走距离
n 其目的是了解掌握患者运动能力的大小，有无低氧血症，以确定适宜的运动治疗方案
n 上下肢肌肉力量评估
COPD日常生活能力评定
COPD康复目标
n 减轻症状，改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）;
n 提高日常生活自理能力;
n 提高生活质量；
n 稳定或逆转肺疾病引起的病理生理变化;
COPD康复治疗
n 呼吸训练
n 排痰训练
n 运动训练

呼吸训练
n 重建腹式呼吸模式：
n 放松
n 缩唇呼气法
n 暗示诱导腹式呼吸法
n 缓慢呼吸
n 膈肌体外反搏呼吸法
n 胸背畸形的姿势练习
排痰训练
n 体位引流
n 胸部叩击、震动：外→内,下→上
n 有效咳嗽：深吸气→短暂闭气→关闭声门→增加腹压→声门开放
n 理疗:超声雾化、超短波
运动训练
n 有氧训练和医疗体操
n 上肢：上肢肩带部，上肢活动肌也是辅助呼吸肌群；体操棒、手摇车、提重物
n 下肢:快走、划船、骑车、登山等,2～5次/周,10~45分钟/次
n 呼吸肌：
n 吸气训练:吸气阻力渐增大
n 呼气训练：
n 腹肌训练:沙袋
n 吹蜡烛法：10cm起，3～5分钟
n 吹瓶法：
运动训练量的掌握
n 每次运动后心率增加20%～30％；停止运动后5～10分钟恢复至安静心率值。
思考题
n 冠心病康复的禁忌症；
n 心肌梗死Ⅰ期康复方案调整的方法；

n 男，65岁,急性心肌梗塞，PTCA术后1周，现卧床，无明显不适主诉，心率98次/分，心律齐，心跳有力，血压140/90mmHg，体温正常。问：
n 1.患者如果继续卧床休息，可能回带来那些不利因素?（至少举出4条）
n 2。现处于冠心病康复的哪一期？
n 3。患者在这一期可做那些康复训练？
n 4。如何调整康复方案？
n 5.患者的出院标准是什么？