急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数的影响因素及预后研究.pdf

659 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数的影响因素及预后研究李妍博 侯昌 刘健 聂文畅【摘要】目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数（caIMR）升高的因素，并对其预后进行分析。方法 回顾性纳入2018年1月至2022年1月北京大学人民医院心血管内科诊断为STEMI并行PCI的患者113例，依据术后caIMR值分为低caIMR组（caIMR40 U，50例）和高caIMR组（caIMR40 U，63例），筛选出caIMR的独立危险因素，并对其1年内 主要不良心血管事件（MACE）进行分析。结果 与低caIMR组相比，高caIMR组超重/肥胖患者比例45（71.4%）比24（48.0%），P=0.011、肌钙蛋白I（TnI）峰值46.06（25.11，80.90）pg/ml比67.63（32.94，143.81）pg/ml，P=0.018、谷丙转氨酶29.00（19.00，52.00）mmol/L比21.00（16.00，35.25）mmol/L，P=0.027均显著升高，差异均有统计学意义。Logistic回归分析显示超重/肥胖（OR 3.263，95%CI 1.3977.619，P=0.006）、TnI峰值（OR 1.007，95%CI 1.0011.014，P=0.021）是caIMR升高的独立危险因素；低密度脂蛋白胆固醇（OR 0.586，95%CI 0.3780.908，P=0.017）是caIMR升高的保护因素。高caIMR（OR 5.340，95%CI1.12125.449，P=0.035）、术前心绞痛（OR 0.144，95%CI 0.0330.628，P=0.010）、左心室射血分数（OR 0.893，95%CI 0.8270.965，P=0.004）是心力衰竭再住院的独立危险因素。结论 STEMI患者行PCI后高caIMR组TnI峰值 、超重/肥胖比例更高，心力衰竭再住院比例更高，提示可能远期预后不良。【关键词】冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；预后【中图分类号】R54Infl uencing factors and prognosis of coronary angiography-derived microcirculatory resistance index after interventional surgery in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction LI Yan-bo，HOU Chang，LIU Jian，NIE Wen-chang.Department of Cardiology，Peking University People s Hospital，Beijing 100032，ChinaCorresponding author：LIU Jian，Email：【Abstract】Objective To investigate the factors of elevated coronary angiography-derived microcirculatory resistance index（caIMR）in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）with percutaneous coronary intervention（PCI），and to analyze its prognosis.Methods A total of 113 patients diagnosed with STEMI undergoing PCI from January 2018 to January 2022 were divided DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2023.09.004 基金项目：国家自然科学基金重点项目（11832003）作者单位：100032 北京，北京大学人民医院心血管内科（李妍博、侯昌、刘健、聂文畅）；大同市第五人民医院心血管内科（李妍博）通信作者：刘健，Email： 临床研究 202309正文.indd 659202309正文.indd 6592023/10/30 14:17:252023/10/30 14:17:25中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 660 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者尽管早期行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）达到完全血运重建，但仍有部分患者因为冠状动脉远端微血管的灌注没有完全恢复，降低了PCI的获益。根据评价方法的不同，冠状动脉微循环阻塞（microvascular obstruction，MVO）在STEMI患者中的发生率为5%60%1。微循环阻力指数（index of microcirculatory，IMR）是评估冠状动脉微循环障碍的金标准2。Maznyczka等3发现急诊PCI术后IMR40 U的STEMI患者术后1周心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）检测的MVO更多见，梗死面积更大，且IMR40 U与1年主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生相关。Qi等4发现高IMR值是1年内心力衰竭发生的强预测因子。Fearon等5认为IMR是STEMI后冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）短期随访中的良好预测指标，并指出IMR40 U是患者死亡的独立预测因子。但由于其侵入性、手术时间长、成本高、技术复杂，以及使用腺苷来达到最大充血，其在临床实践中的应用仍然非常有限。冠 状 动 脉 造 影 衍 生 的 微 循 环 阻 力 指 数（coronary angiography-derived index of microvascular resistance，caIMR）是仅基于冠状动脉造影的诊断与评价技术6，更简单、快速，并且不需要压丝及血管扩张药物，可在术后早期识别高风险患者，从而指导临床医师制定更精准的治疗方案。caIMR在预测IMR40 U方面具有良好的诊断性能7，曲线下面积为0.96（95%CI 0.921.00，P0.001），最佳预测切点为40 U（敏感度83.0%，特异度100%，阴性预测值90.2%，阳性预测值96.8%，诊断准确率92.4%）。Choi等8发现caIMR与IMR相关性良好（r=0.778，P0.001）。目前STEMI术后CMD已成为关注的热点，而基于caIMR对STEMI行PCI后CMD影响因素的研究报道较少，本文通过对STEMI行PCI患者caIMR影响因素的分析及远期预后的评价，为CMD的预防和治疗提供科学依据，从而优化STEMI患者临床诊疗和救治。1 1 对象与方法 对象与方法1.11.1 研究对象回顾性纳入2018年1月至2022年1月北京大学人民医院心血管内科因STEMI行PCI的患者。纳入标准：（1）年龄18岁；（2）符合第四版全球心肌梗死通用定义的STEMI患者9；（3）接受PCI术并成功开通罪犯血管。排除标准：（1）病情危重需要主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal into two groups according to the postoperative caIMR value，low caIMR group（caIMR40 U，n=50）and high caIMR group（caIMR40 U，n=63），independent risk factors for caIMR were screened，and major adverse cardiovascular events（MACE）within one year were analyzed.Results Compared with the low caIMR group，the proportion of overweight/obese patients45（71.4%）vs.24（48.0%），P=0.011，troponin I（TnI）peak46.06（25.11，80.90）pg/ml vs.67.63（32.94，143.81）pg/ml，P=0.018，and alanine aminotransferase29.00（19.00，52.00）mmol/L vs.21.00（16.00，35.25）mmol/L，P=0.027in the high caIMR group were signifi cantly increased.Logistic regression analysis showed that overweight/obesity（OR 3.263，95%CI 1.3977.619，P=0.006），peak TnI（OR 1.007，95%CI 1.0011.014，P=0.021）were independent risk factors for elevated caIMR.Low density lipoprotein cholesterol（OR0.586，95%CI 0.3780.908，P=0.017）is a protective factor for elevated caIMR.High caIMR（OR 5.340，95%CI 1.12125.449，P=0.035），preoperative angina（OR 0.144，95%CI 0.033-0.628，P=0.010），and left ventricular ejection fraction（OR 0.893，95%CI 0.8270.965，P=0.004）are independent risk factors for heart failure readmission.Conclusions Patients diagnosed STEMI and treated with PCI had higher TnI peaks and highter overweight/obesity ratios in the high caIMR group，and a higher readmission rate for heart failure，indicating a possible poor long-term prognosis.【Key words】Coronary angiography-derived microcirculatory resistance index；ST-segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Prognosis202309正文.indd 660202309正文.indd 6602023/10/30 14:17:252023/10/30 14:17:25 661 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9membrane oxygenation，ECMO）辅助治疗；（2）合并严重肝肾功能疾病；（3）冠状动脉造影图像对比度差，目标血管严重重叠或扭曲，血管造影图像质量差，不符合FlashAngio软件要求的轮廓检测；（4）失访患者。根据caIMR临界值40 U，将患者分为低caIMR组（caIMR40 U，50例）和高caIMR组（caIMR40 U，63例）。本研究为回顾性分析，患者身份隐匿，豁免知情同意，不涉及医学伦理。1.21.2 研究方法1.2.11.2.1 患者基本资料采集及相关定义 （1）患者基本资料采集：通过海泰电子病历系统检索，收集患者的一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史、溶栓史、PCI史等；实验室检查包括血常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚体、脑钠肽（brian natriuretic peptide，BNP）、糖化血红蛋白、生化、肌钙蛋白I（troponin I，TnI）及肌酸激酶同工酶峰值；超声心动图参数包括左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、Simpson双平面法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室整体长轴应变（global longitudinal strain，GLS）及室壁运动评分指数（wall motion score index，WMSI）等。冠状动脉造影术者要求副主任医师职称及以上，从事冠心病介入手术年以上，对患者行选择性左、右冠状动脉造影及PCI。（2）研究相关定义：急性心肌梗死的诊断参照2018年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/世界心脏联盟（World Heart Federation，WHF）工作组心肌梗死通用定义第4版9。MACE定义为心力衰竭再住院、非致死性心肌梗死、再血管化治疗包括出院后1年内再次接受PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、脑卒中、心原性死亡及全因死亡。心力衰竭诊断标准参照2021年ESC心力衰竭全球定义及分类10。非致死性心肌梗死定义为存在典型的心肌缺血症状，并观察到除死亡外心肌酶的动态变化。心原性死亡定义为恶性心律失常、心肌梗死或难治性心力衰竭所致的死亡。全因死亡定义为随访期间由于任何原因引起的死亡。超重/肥胖：根据中国成年人超重和肥胖防治指南11所推荐的，定义身体质量指数（body mass index，BMI）24.0 kg/m被用于定义中国人群的超重/肥胖。1.2.21.2.2 caIMR评估流程 caIMR需要2名从事冠心病介入治疗5年以上的医师对符合入组标准患者的冠状动脉造影结果进行独立分析，参与分析的医师对患者的临床资料及预后情况不知情。使用商业化软件（FlashAngio，润迈德）评估caIMR过程主要由3个步骤组成：（1）选取两张体位角度大于30 的造影图像并沿着目标血管的入口到远端的血管路径生成冠状动脉的3D网格重建；（2）依据手术期间的平均主动脉压（mean arterial pressure，MAP）模拟充血状态下的主动脉压力（aortic pressure，Pa），具体计算方式为：当MAP95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Pa=MAP0.2；MAP95 mmHg，Pa=MAP0.15；使用心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）计帧法12得出舒张期的静息流速（Vdiastole）；利用充血状态下的Pa和Vdiastole结合计算流体力学方法求解Navier-Stokes方程，计算出沿着冠状动脉网格的压力差（P），基于冠状动脉造影的血流储备分数（coronary angiography-derived fractional flow reserve，caFFR）=（充血状态下的PaP）/充血状态下的Pa；caIMR=充血状态下的PacaFFR血管长度/（KVdiastole），血管长度为对比剂流经目标血管入口至远端的距离，K为调整静息流速和充血流速之间差异的常数，正常参考范围caFFR0.8，caIMR40 U为正常5，12。1.2.31.2.3 随访 采用电话咨询、门诊随访等方式收集相关资料，对患者出院后1年内MACE进行随访。主要观察指标包括再发心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭再住院、再血管化治疗、脑卒中、心原性死亡及全因死亡等。1.31.3 统计学分析 本研究采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。连续数值型变量根据是否符合正态分布，将符合正态分布数据采用均数标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）M（Q1，Q3）描述，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用 例（%）描述，组间比较采用卡方检验。对两组间MACE发生率进行卡方检验及Fisher精确概率法检验，应用Logistic回归分析caIMR对1年内MACE的影响。202309正文.indd 661202309正文.indd 6612023/10/30 14:17:252023/10/30 14:17:25中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 662 高caIMR组超重/肥胖比例45（71.4%）比24（48.0%），P=0.011及谷丙转氨酶（alanine aminotransaminase，ALT）水平29.00（19.00，52.00）mmol/L比21.00（16.00，35.25）mmol/L，P=0.027高于低caIMR组；总胆固醇水平4.56（4.05，5.24）mmol/L比5.21（4.21，6.04）mmol/L，P=0.026及低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平 2.89（2.36，3.48）mmol/L比3.38（2.46，4.01）mmol/L，P=0.036低于低caIMR组，差异均有统计学意义。其余资料包括性别、年龄、吸烟、合并疾病及其他实验室及超声心动图检查两组患者比较，差异均无统计学意义（均P0.05，表1）。2.22.2 冠状动脉造影特征比较113例STEMI患者中PCI术前接受溶栓治疗22例（19.5%），发病至PCI的中位时间9.0（4.0，21.0）h，两组患者发病至PCI时间、术前溶栓率、术前罪犯血管TIMI血流分级、罪犯血管分布及ST段抬高幅度比较，差异均无统计学意义（均P0.05）。高caIMR组患者TnI峰值显著高于低caIMR组 67.63（32.94，143.81）pg/ml比46.06（25.11，80.90）pg/ml，P=0.018，差异均有统计学意义（表2）。2.32.3 caIMR影响因素分析将两组患者组间比较 存 在显著差异的变量（P0.1）纳入多因素Logistic回归分析，矫正混杂因素后，超重/肥胖（OR 3.263，95%CI1.3977.619，P=0.006）、TnI峰值（OR 1.007，95%CI 1.0011.014，P=0.021）是caIMR升高的独立危险因素，LDL-C（OR 0.586，95%CI 0.3780.908，P=0.017）是caIMR升高的保护因素（表3）。2.42.4 两组患者MACE发生情况的比较113例患者1年内发生MACE 24例，其中非致死性心肌梗死4例，再血管化治疗14例，脑卒中2例，心力衰竭再住院11例，心原性死亡1例，全因死亡1例。高caIMR组术后1年心力衰竭再住院（15.9%比2.0%，P=0.013）较低caIMR组明显升高，差异有统计学意义（表4）。分别对两组间有统计学差异的结局变量进行单因素分析，将单因素分析得出P0.1的变量纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，高caIMR（OR5.340，95%CI 1.12125.449，P=0.035）、术前心绞痛（OR 0.144，95%CI 0.0330.628，P=0.010）、LVEF（OR 0.893，95%CI 0.8270.965，P=0.004）是心力衰竭再住院的独立危险因素（表5）。3 3 讨论 讨论STEMI患者行PCI后，再灌注损伤导致无复流或慢血流的发生13，以及在急诊PCI过程中因为球囊及支架挤压导致医源性的斑块破裂，微栓子随血流至远端微循环导致MVO14和痉挛，个体差异及危险因素的影响，上述因素共存时，发生急诊PCI术中CMD的概率更高15-16。本研究纳入113例对罪犯血管行PCI的STEMI患者，发病至PCI中位时间9 h，结果提示即使早期就诊并积极行血运重建，仍有55.8%患者发生了CMD。既往研究发现，发 病至大门（symptom onset-to door，S-to-D）时 注：STEMI，ST 段抬高型心肌梗死；caIMR，冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数。图 1图 1 患者入组流程 Figure 1Figure 1 Flow chart of enrolled patients根据诊断标准确诊为 STEMI 并行经皮冠状动脉介入治疗的患者 156 例剔除 43 例：（1）严重肝肾功能异常者 3 例（2）严重冠状动脉病变需机械辅助支持者 2 例（3）冠状动脉造影结果不符合FlashAngio 软件要求者 34 例（4）失访患者 4 例113 例患者低 calMR 组 50 例高 calMR 组 63 例calMR 40 UcalMR40 U对P0.1混杂因素纳入多因素模型进行Logistic回归分析。所有检验均为双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 2 结果 结果2.12.1 两组患者一般临床资料比较将符合纳入标准的156例患者进行分析，其中排除3例严重肝肾功能异常的患者，2例严重冠状动脉病变需机械辅助支持的患者，34例因冠状动脉造影图像不符合检测标准无法进行caIMR分析的患者，4例失访患者，最终113例STEMI行PCI的患者被纳入分析，平均年龄（59.0412.60）岁，高caIMR组63例（55.8%），低caIMR组50例（44.2%，图1）。202309正文.indd 662202309正文.indd 6622023/10/30 14:17:252023/10/30 14:17:25 663 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9表1表1 两组患者一般临床资料比较Table 1Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups项目低 caIMR 组（50 例）高 caIMR 组（63 例）P值男例（%）40（80.0）51（81.0）0.899年龄岁，（x-s）59.8214.3558.4111.120.570身体质量指数kg/m2，M（Q1，Q3）23.80（21.73，27.02）24.90（23.70，27.68）0.087超重/肥胖例（%）24（48.0）45（71.4）0.011吸烟例（%）30（60.0）38（60.3）0.973饮酒例（%）7（14.0）12（19.0）0.476术前心绞痛例（%）31（62.0）39（61.9）0.992心脏病家族史例（%）9（18.0）9（14.3）0.592陈旧性心肌梗死史例（%）4（8.0）4（6.3）0.734PCI 史例（%）3（6.0）4（6.3）0.939高血压病史例（%）29（58.0）41（65.1）0.441糖尿病史例（%）17（34.0）20（31.7）0.800高脂血症史例（%）11（22.0）17（27.0）0.542慢性肾病史例（%）5（10.0）5（7.9）0.701ACEI 用药史例（%）16（32.0）14（22.2）0.242他汀用药史例（%）8（16.0）17（27.0）0.162白细胞计数109/L，M（Q1，Q3）9.69（7.98，13.92）9.97（7.42，13.01）0.840 NLRM（Q1，Q3）4.42（2.56，9.61）4.24（1.81，8.02）0.262血小板计数109/L，M（Q1，Q3）249.00（205.00，311.00）235.00（196.00，281.00）0.458D-二聚体ng/ml，M（Q1，Q3）116.50（58.00，170.25）110.00（56.00，233.00）0.790 C 反应蛋白M（Q1，Q3）3.25（0.50，14.47）0.70（0.50，12.68）0.132脑钠肽pg/ml，M（Q1，Q3）124.50（51.50，316.00）121.00（60.00，338.00）0.963HbA1C%，M（Q1，Q3）5.90（5.63，6.75）5.90（5.30，6.60）0.664ALTmmol/L，M（Q1，Q3）21.00（16.00，35.25）29.00（19.00，52.00）0.027ASTmmol/L，M（Q1，Q3）29.00（20.50，67.75）33.00（24.00，92.00）0.178LDL-Cmmol/L，M（Q1，Q3）3.38（2.46，4.01）2.89（2.36，3.48）0.036TCmmol/L，M（Q1，Q3）5.21（4.21，6.04）4.56（4.05，5.24）0.026CREmol/L，x-s86.6718.7879.9620.140.073eGFRml/（min l.73 m2），x-s86.4719.3479.9620.140.085CK-MB 峰值ng/ml，M（Q1，Q3）175.94（44.75，289.67）194.17（77.40，281.80）0.853尿酸mol/L，M（Q1，Q3）373.50（311.25，453.00）367.00（322.00，447.00）0.846LVEDdcm，M（Q1，Q3）4.80（4.56，5.19）5.00（4.60，5.30）0.145LVEF（%，x-s）55.15 9.0956.3111.000.548E/AM（Q1，Q3）0.881（0.713，1.070）0.891（0.700，1.066）0.788WMSIM（Q1，Q3）1.38（1.11，1.69）1.33（1.12，1.62）0.919GLS（%，x-s）12.57 3.75 13.15 4.050.486注：caIMR，冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；NLR，中性粒细胞计数/淋巴细胞计数；HbA1C，糖化血红蛋白；ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；TC，总胆固醇；CRE，血肌酐；eGFR，估算的肾小球滤过率；CK-MB，肌酸激酶 MB 亚型；LVEDd，左心室舒张末期内径；LVEF，左心室射血分数；E/A，心脏舒张早期/心室舒张晚期血流流速比；WMSI，室壁运动评分指数；GLS，左心室整体长轴应变。间240 min及大门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间90 min与患者院内死亡的发生显著相关。S-to-D时间对STEMI患者院内死亡的预测作用强于D-to-B时间17。本研究采取发病至PCI时间来观察总缺血时间对CMD的影响，差异无统计学意义。同时研究发现，（1）高caIMR多发生在超重/肥胖及TnI峰值明显升高的人群；（2）高caIMR患者远期预后差。202309正文.indd 663202309正文.indd 6632023/10/30 14:17:262023/10/30 14:17:26中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 664 表5表5 心力衰竭再住院的多因素分析Table 5Table 5 Multivariate analysis of rehospitalization for heart failure 变量 值OR值95%CIP值术前心绞痛1.9400.1440.033 0.6280.010LVEF0.1130.8930.827 0.9650.004TIMI 血流分级 0 级 2.0657.8890.89869.3410.063高 caIMR 1.6755.3401.12125.4490.035注：LVEF，左心室射血分数；TIMI，心肌梗死溶栓治疗试验；caIMR，冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数。机制可能与脂肪细胞衍生因子（促炎细胞因子和脂肪因子）15促发血栓、炎症的形成有关，同时损伤冠状动脉阻力血管的舒张功能18，还可能出现毛细血管内微血栓造成MVO，并因缺氧应激，内皮素合成增加，一氧化氮活性降低，导致冠状动脉微循环痉挛的发生19。本研究中高caIMR组患者合并高血压病、糖尿病、高脂血症及吸烟史均高于对照组，虽然差异均无统计学意义，但考虑与肥胖密切相关，而且影响其预后20。本研究中，高caIMR组TnI峰值的水平明显高于低caIMR组。已有研究显示，肌钙蛋白峰值水平与STEMI再灌注后MVO的存在和严重程度有关，与心电图评分参数相比，TnI峰值水平具有更好的预测价值（AUC 0.81）21，考虑TnI以外的其他生物标志物似乎并不能提高MVO的预测值22。一项CMR随访研究支持了这些发现，并将MVO与血运重建化心肌梗死中谷草转氨酶和ALT水平的显著升高联系起来22。本研究中发现高caIMR组ALT高于低caIMR组，差异有统计学意义，但纳入多因素后ALT考虑为混杂因素，而TnI峰值是caIMR的独立危险因素。Reindl等23报道了入院时LDL-C水平是STEMI血运重建术患者MVO的独立预测因子（OR1.02，95%CI 1.011.02，P=0.002）。高胆固醇血症与冠心病相关，降胆固醇治疗可降低死亡率24。采用组织学诊断的动物模型显示，高胆固醇饮食后冠状动脉再灌注时MVO增加25。但也有研究关于入院时胆固醇水平和STEMI后的临床结果存在一定程度的争议26-27。本研究中发现高caIMR组LDL-C水平低于低caIMR组，与既往研究不一致，考虑高caIMR组患者合并超重/肥胖或血脂异常等问题早期进行药物干预有关，发现尽管高caIMR组他汀用药史比例高于低caIMR组（27.0%比16.0%，P=0.162），但差异无统计学意义，考虑与回顾性小表2 表2 两组患者冠状动脉造影特征比较Table 2Table 2 Comparison of coronary angiography features in patients项目低 caIMR 组（50 例）高 caIMR 组（63 例）P值发病至 PCI 时间h，M（Q1，Q3）9.5（5.0，24.0）8.0（4.0，14.0）0.122术前溶栓例（%）7（14.0）15（23.8）0.191术前罪犯血管 TIMI血流分级级，例（%）0.9560 32（64.0）40（63.5）18（36.0）23（36.5）靶血管部位例（%）0.944 LAD26（52.0）31（49.2）LCX7（14.0）10（15.9）RCA17（34.0）22（34.9）病变类型例（%）0.837 单支病变8（16.0）11（17.5）多支病变42（84.0）52（82.5）最高 ST 段抬高幅度mV，M（Q1，Q3）0.2（0.1，0.4）0.3（0.1，0.4）0.202TnI 峰值pg/ml，M（Q1，Q3）46.06（25.11，80.90）67.63（32.94，143.81）0.018注：caIMR，冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TIMI，心肌梗死溶栓治疗试验；LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠状动脉；TnI，肌钙蛋白 I。表3表3 caIMR影响因素的Logistic回归分析Table 3Table 3 Infl uencing factors of Logistic regression caIMR变量 值OR值95%CIP值超重/肥胖 1.1833.2631.3977.6190.006TnI 峰值 0.0071.0071.0011.0140.021LDL-C0.5350.5860.3780.9080.017注：TnI，肌钙蛋白 I；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇。表4表4 两组患者1年内MACE发生情况比较例（%）Table 4Table 4 Occurrence of MACE in patients within 1 year cases（%）项目低 caIMR 组（50 例）高 caIMR 组（63 例）P值MACE7（14.0）17（27.0）0.094 心力衰竭再住院1（2.0）10（15.9）0.013 非致死性心肌梗死0（0.0）4（6.3）0.070 再血管化治疗4（8.0）10（15.9）0.207 脑卒中1（2.0）1（1.6）0.869 心原性死亡0（0.0）1（1.6）0.371 全因死亡1（2.0）0（0.0）0.260注：MACE，主要不良心血管事件；caIMR，冠状动脉造影衍生的微循环阻力指数。本研究caIMR中位数为40.5 U，与既往研究截断点40 U基本一致。本研究发现超重/肥胖是STEMI行PCI术后caIMR升高的独立危险因素，其202309正文.indd 664202309正文.indd 6642023/10/30 14:17:262023/10/30 14:17:26 665 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9样本量研究有关，同时患者他汀用药具体情况不明（包括药物种类、时长、剂量等），所以本研究得出的关于LDL-C水平与caIMR的关系需要结合患者既往的降脂药物（他汀类、依折麦布、海博麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型抑制剂等）用药情况进一步探索。既往研究证实caIMR是超重慢性冠状动脉综合征患者MACE的独立预测因子8。一项基于caIMR对慢性冠状动脉综合征CMD的评估研究中，指出caIMR高的患者不良事件发生率明显高于caIMR低的患者12。Choi等8研究表明，在STEMI患者中，高caIMR与不良心脏事件显著相关。在冠心病患者中，Dai等6报道，PCI术后测量的caIMR可预测心原性死亡或心力衰竭再入院的风险。本研究中，发现高caIMR组发生非致死性心肌梗死4例，而低caIMR组0例，提示高caIMR发生再次心肌梗死的风险更高，然而组间比较差异无统计学意义，分析可能与发生MACE的例数较少有关。对MACE的多因素Logistic回归分析结果，术前心绞痛与心力衰竭再住院呈负相关，术前心绞痛提示既往存在冠状动脉狭窄病史，反复缺血可能因侧支循环的建立或平素抗缺血药物的应用，对心肌有一定的保护作用，进而降低心力衰竭再住院风险；LVEF与心力衰竭再住院呈负相关，与临床表现一致，