多发伤的紧急救治原则和措施.pdf

多发伤概论严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康 的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响 大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有 两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是 致命性的。多发伤的诊断标准1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压f脑疝f脑干功能衰竭f呼吸心 跳停）2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞f窒息）3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓 高位截瘫。）4、胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍f低氧血症心脏损伤f心肌供血供氧 受限f乏氧代谢f PH I f心肌收缩力1 f传导阻滞f心律失常 f心功能I-心力衰竭+心源性休克或心跳停止。）5、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝,胆、肠破裂一腹膜炎一感染性休克一微循环障碍fMOOS。肝、脾，肾破裂一失血性休克一微循环障碍一心博停止。）6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫Q）9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大 血管伤。（易出嬴失血性休克，脂肪检塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征 易出现失血性休克,脓毒症f严重感染性休克,肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评 价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映 创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法,创伤严重程度的41$-155计分，16分。现代创伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高伤情重、范围广可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部 位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且 90%有低氧血症。伤因复杂直接的：枪弹、弹片伤，穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应比原发伤伤道大教倍至教十倍;爆炸效应；爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射 线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多、变化快休克约占7L 2%84.9%o疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。难处理、易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间 有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏 迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现 出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的 知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%,尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起 致命性后果。致残率高、死亡率高死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤，心脏和大血管伤，高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭 以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或 死亡。伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简 陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其 规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理 检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处 理这一原则。属于紧急处理的解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压;在急救中心（急症科）需要紧急 开胸行心脏挤压复苏的有：1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤,2)3)疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨 损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点:易明确诊断,清除血肿，有效止血,挤 压充分,心排增加9属于优先处理的：腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤;合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个指标:脉搏120次/分或 50次/分;呼吸30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压 围绕两个重点治粉坚持一个中心一个中心:以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严 重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率 为70%,伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%,严 重骨盆骨折为35%,严重四肢伤为35%,严重多发伤为 50%70%。一种简单判定休克的方法血压脉率差二收缩压（irnnHg）一脉率（次/分），正常人3050,0为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为 重度休克。一个中心抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清 除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透 性改变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象,血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外 重要。补液速度调节公式（一）V=R+B（补液速度=调节值+定值 定值B=100ml/h）调节值R根据休克指数S的变化来确定：S二脉率（次/分）/收缩压（mmHg）当O5S90%以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行 气管插管或气管切开，机械通气。肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的 大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合 因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之 一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以 及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行 呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量 12 15ml/kg,通气频率 1214次/min,呼：吸=1：2,吸入氧浓度45%,通气模式IMV,PeeP8cmH20,过高 不利于V回流，也不利于脑灌注。氧输送公式根据 D02=L 34XHbXCOXSaO2（氧输送=1.34X 血色 素X心排出量X动脉血氧饱和度），可在提高Hb、CO、Sa02上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的 输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心 肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排 血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低 后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高 Sa02o三个环节预防感染 营养支持各脏器功能的监测和支持各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加 一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制 约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多 远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对 各重要脏器实行全方位监控。各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治 成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注,可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液 扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺 类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛,从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾 损害，这是应当引起我们警惕和避免的。各脏器功能的监测和支持（三）脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注 压二平均动脉压一颅内压。一是要降低颅内压，脱 水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影 响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏 负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和 伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d,亚低温 3334,冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松 20 40mg/d。营养支持（一）这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌 注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后,即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复 正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血 缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及 肠源性感染。营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要,对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将 TPN转为PN+EN,并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是1:合理的渠道。营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官,同时也是体内】重要的内源性感染源。预防感染原因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体 内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下,各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入,病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问 题。预防感染措施应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及 时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对 性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对 严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细 菌毒素和某些有害物质。