病案管理核心制度综合流程工作职责.docx

目录第一章工作职责- 1 -病案科主任工作职责- 1 -病案质控组质检人职员作职责2编码录入人职员作职责3病案整理人职员作职责4病案库房管理人职员作职责5病案复印人职员作职责6病案签收借阅人职员作职责7第二章工作制度8病案室工作制度8病案质控工作制度9病案编码录入工作制度10病案整理管理制度11病案库房管理制度12病历复印管理制度13病案借阅管理制度15病案保护及信息安全制度16病案服务管理制度17第三章工作步骤18病案科管理工作步骤- 1 -病案查询复印步骤19第四章应急预案处理20突发怒灾应急预案20突发漏水或泛水及失窃应急预案21突发怒灾处理步骤22突发漏水或泛水处理步骤23突发失窃处理步骤24第一章 工作职责病案科主任工作职责一、在医院领导和医务科、质管办指导下，推行工作职责。二、组织确定病案管理学科中、长久建设发展计划、年度工作计划和科室专 项管理制度。三、统一安排科室各项工作，依据各组工作岗位职责、质量监控标准常常督促检验，对发觉问题立即给正确指导意见，定时向院领导汇报工作。四、加强业务学习及对外交流，不停吸收和采取优异技术。掌握病案管理学科中国外发展动态，组织开展学术活动和新技术、新业务学习。五、制订科室工作人员继续教育计划，定时组织科内人员业务学习及技能培训，不停提升工作人员业务素质及技术水平。六、全方面掌握科室工作人员思想情况、工作表现及业务技术能力。在科室建立良好科风、学风、医风，形成团结、健康向上文化气氛。七、指导、监督、检验病案书写质量和病案管理质量，协调全院病案管理工作落实。八、组织人员做好病案相关数据分析统计工作，支持临床研究及临床流行病学研究。九、完成上级领导给予其它职责。病案质控组工作人职员作职责一、掌握依据国家卫生部制订病历书写基础规范（试行）医院病历书写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作为病案质量评定标准和病案质量检验标准。二、按医院下发病历书写要求认真检验病案质量，将病案质量问题立即向相关科室及人员反馈。三、每个月月底统计汇总病案质量检验情况，针对病案质量检验中出现问题进行讨论并形成统一质控意见。四、定时和医务科、临床科室主任、医师共同交流、讨论病历质量存在问题。五、主动参与科内科研课题研究工作，总结工作经验，认真撰写论文。六、热情接待院内医护人员咨询，做到态度和蔼、语言亲切、解答耐心。七、完成医院和科室交办其它工作。病案编码录入人职员作职责一、在科主任领导下，保质保量地完成本职员作。二、负责出院病案编码工作，根据国际疾病分类编码标准及分类方法进行编码，编码时要求仔细、认真，注意检验查对，避免差错；做到分类正确，编码正确。三、 负责和信息科联络进行疾病诊疗和手术（操作）名称字典库维护。四、 负责检验病案首页中疾病诊疗和手术操作名称录入质量和首页中影响疾病分类相关项目标审核，发觉问题立即通知相关人员指导纠正。五、 负责各临床科室对疾病分类资料查询检索工作。六、 努力学习专业知识，熟练掌握本职业务，在工作中有所创新和发展；做好传、帮、带及岗位培训，完成科内安排各项教学任务。七、 做好各项工作情况登记、统计，做到立即、正确、清楚。对于发觉问题病案，要立即督促整改。八、 完成医院和科室交办其它工作。病案整理人职员作职责一、在科主任领导下，保质保量地完成本职员作。二、负责出院病历回收、检验、整理、流通、登记、移交等各项工作。督促出院历立即归档、资料完整、本册整齐、号序清楚。三、立即正确做好各项工作完成情况登记，统计和上报。每个月将病案整理工作中发觉缺点病案及逾期不改缺点病案情况提交科室质控会研究并进行登记。四、熟练掌握本职业务，学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职员作中有所创新和发展。五、热情接待来科医务人员，帮助提供近期出院病历归档情况，帮助修改不符合整理要求病案。六、认真检验和筛查不合格病案。对病案缺点及错误立即通知相关科室及相关医务人员，督促其立即修改和补充并登记.。七、做好病案整理组平时各项准备工作，完成医院和科室交办其它工作。病案库房管理人职员作职责一、在科主任领导下，保质保量地完成本职员作。二、病案库房负责住院病案存放、保管和供给工作。对质量检验组送达病案逐份查对入库，按住院号集中上架。三、保障各科室、医务部、医保办、公检法等部门纸质病案借阅。搜集阅览、复印归还病案并登记后装订上架。四、提供科研病案阅览。根据住院病案封存管理要求要求帮助医务部对相关住院病案进行封存。封存复印件，原件严格独立保留，并做好登记。五、保持病案架整齐清洁、温度和湿度适宜。珍惜仪器设备，珍惜每份病案资料，发觉破损立即修裱。六、负责开关住院病案库门锁，确保库房安全。做好病案防火、防尘、防盗等安全工作。七、完成医院和科室交办其它工作。病案复印人职员作职责一、在科主任领导下，确保质量地完成本职员作。二、严格根据国家卫生部复印病案相关要求和我院复印病案审批标准进行病案复印。三、认真审核申请人提供相关证实材料，全部复印病案全部要做好登记和签字，在复印病案资料上加盖相关专用章。四、对需复印病案资料各类人员要做到热情服务，耐心解释。对待患者及家眷提问，应仔细倾听、具体解答。五、遇患者或代理人无法提供病案复印相关证实材料，但执意要求复印时，耐心做好解释工作，必需时需上报领导寻求最好处理措施。六、认真做好病案复印后核查排序工作，对复印病案立即做好标识、立即回库装订上架，并做好登记工作。七、完成医院和科室交办其它工作。病案签收借阅人职员作职责一、严格根据国家卫生部病案借阅相关要求和我院借阅病案要求进行病案借阅。二、为本院医护人员、医疗管理人员因医疗、教学、科研、预防、医政、审计、公检法等工作需要查阅病案者提供所需病案。三、指导使用病案者推行借阅手续，在要求时间内归还。要求科室之间不得交叉借阅病案，本院人员不得为她人代借病案。四、对需借阅病案资料各类人员要做到热情服务，耐心解释。对待患者及家眷提问，应仔细倾听、具体解答。五、遇不符合借阅病案要求但执意要求借阅人员，耐心做好解释工作，必需时需上报领导寻求最好处理措施。六、要求使用病案者对病案完整性和安全性负责，不得自行拆散、变更排列次序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、影印等；不得私自入库抽取病案。认真做好病案借阅后核查排序工作，立即回库装订上架，并做好登记工作。七、完成医院和科室交办其它工作。第二章 工作制度病案室工作制度病案室是在院长统一领导下科主任负责制，落实实施国家、省卫计委及上级行政部门相关病案管理法律法规，对医院病案进行有序整理和保管。一、病案室负责全院出院病历搜集、整理、编码、查核、质控、归档、保管、复印及借（查）阅工作。二、病案室应对出院病历归档完成情况进行检验，督促临床科室立即归档，对未按要求完成情况，定时统计、汇报、反馈。三、包含医疗纠纷或事故病案，在未做出判定处理之前，应按相关要求妥善保管，任何个人不得借阅、转抄或复印。四、注意保护好患者个人隐私，不得随意泄露患者病案内容。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病历。不得随意将病案资料带出病案室。五、病案室工作人员应熟悉病案首页管理信息系统，熟练使用计算机，立即正确地录入病案首页信息，编码人员做到正确编码。同时依法搜集医疗统计数据，开展病案管理科学研究，为医院管理及绩效评价提供依据。六、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案室工作人员许可，任何人不得进入病案库房。七、病案室工作人员应认真实施上述各项工作制度。病案质控工作制度一、指导督促医护人员按病案书写要求认真书写病案。严格按国家卫生部制订病历书写基础规范（试行）和医院病历书写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作为病案质量评定标准，严把病案书写质量关。二、未经同意不许可医生私自将病案带出本室、转借她人或私自复印。做好各项病案交接登记，严防病案丢失。三、不得私自同意医护人员修改已复印和入库病案。假如必需修改，需经医务部领导同意签字后方可修改更换。四、实施院、科室各项规章制度，遵守劳动纪律不迟到、早退，严格请销假。五、做好日常安全管理工作，每日下班时间检验门、窗、水、电、计算机情况，做好防火、防盗工作。六、保持办公室环境清洁整齐、物品摆放有序。病案编码录入工作制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁整齐。二、严禁任何人从本组私自借出或取走病案，做好各项登记移交手续。三、负责全院出院病人病案首页录入工作，确保病案首页录入项目标完整性。编码员依据首页上疾病诊疗、手术操作名称及对应ICD编码，认真查对努力争取正确。确保医疗统计数据正确性。四、对已经复印病历标准上不予修改，需要修改、替换，必需由科室提交审批汇报，医务科同意，附患者已复印盖章病案资料。五、督促、检验和指导科室做好病案首页填写工作。对出院病案首页有缺点和医生取得沟通，要求立即整改归还，对不能立即归档病案要督促催还归档。六、立即向各类人员提供教学、科研、临床经验总结和医院管理所需病案检索。七、学习并利用中国外优异病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。病案整理管理制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁整齐。二、严禁任何人私自借出或复印病案，做好各项登记移交手续。特殊情况需要单独进行整理、编码、质控组终审后复印，并严格登记手续。三、做好安全保密工作，不得使用工作计算机观看电影、听音乐、玩游戏，一经发觉则严厉处理。四、做好日常安全管理工作，每日下班时间检验门、窗、水、电、计算机情况，做好防火、防盗、防病案丢失，并进行安全登记。五、学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职员作中有所创新。六、主动做好科内各步骤协调工作。病案库房管理制度一、库房由病案室管理人员专员管理。非专管人员不得私自进入库房。二、库房内设置必需设备。统计温、湿度。依据季节改变立即调整，保持适宜温、湿度。三、必需做好库房防火、防盗、避光、除尘、防虫、防霉等工作。四、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。五、库房内不得存放食品和堆放杂物，应常常进行清扫，保持库房内清洁。六、常常检验库房内多种安全方法，立即排除隐患。病案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保安全。七、库房内病案应按序号存放，排列整齐。八、对库房内病案应进行定时检验。发觉问题，立即汇报立即处理。病历复印管理制度依据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理要求可按要求复印病历。现将我院病历复印管理制度修订以下：一、全部病历资料复印均需经过审批后由我院相关工作人员陪同及申请人在场情况下复印，最终由病案科盖章认可。二、受理病历复印时间：归档住院病历复印在病人出院后16个工作日起受理，由病案室负责。现住院病历（包含还未归档出院病历）复印在病历书写规范要求各项统计完成时限后受理，由责任科室负责。三、许可复印病历内容：门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料等病历资料。四、可申请病历复印人员包含患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人。申请病历复印需提供以下证实材料：（一）申请人为患者本人：患者有效身份证实。（二）申请人为患者代理人：患者有效身份证实、代理人有效身份证实、代理关系法定证实材料。（三）申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证实、近亲属有效身份证实、近亲属关系法定证实材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证实、近亲属有效身份证实、代理人有效身份证实、近亲属关系法定证实材料、代理关系法定证实材料。五、公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，可提出审核、查阅或复制部分或全部病历资料要求，但经办人员需提供以下证实材料：（一）该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；（二）经办人本人有效身份证实；（三）经办人本人有效工作证实（需和该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门一致）。注：保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复制病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。病案借阅管理制度一、凡使用病案者均应推行借阅手续，并在要求时间内归还。二、除为患者提供诊疗服务医务人员，和经卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或人员外，其它医疗机构和个人不得私自查阅患者病历。三、提供临床科室再次住院患者所需既往住院病案，并办理借阅手续（必需经过经治医生申请，查阅登记后方可借出）。借阅后，3个工作日归还，如有特殊原因最迟可推迟至7个工作日。病例讨论、教学使用期限为7个工作日。四、农医保费用备查病案需由农医保科指定工作人员先提供病案号，再按约定时间到病案科办理借阅登记手续，如病案在10个工作日无法归还，可续借5个工作日，结束后立即归还。五、司法判定借阅病案由司法判定室指定工作人员前来病案科办理借阅登记签字手续，借阅后30个工作日归还，如有特殊原因需推迟归还需提出申请办理续借手续。六、使用病案时应对病案完整性和安全性负责，不得自行拆散、变更排列次序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、影印等；不得私自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，一旦发觉，汇报科主任和院领导，进行严重处罚。七、科室之间不得交叉借阅病案，本院人员不得为她人代借病案。病案保护及信息安全制度一、除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历。二、包含医疗纠纷或案件，在未做出判定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科同意，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应该有病区指定专门人员负责携带和保管。四、医务人员借阅病案必需办理借阅手续，对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案通常不准外借。如公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历资料时必需由医务科同意，并出具采集证据法定证实及实施公务人员有效证件后给予帮助。六、病案管理保留期限为30年，遵守病案资料保密制度。七、认真实施病案安全检验制度，做好病案防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不宜温度湿度、防有害微生物、防偷窃、预防丢失工作，做好病案查阅、借阅、复印、保留工作，严格病案资料保密和信息安全。八、提升警惕，强化病案保护及信息安全意识，强化工作人员日常训练工作：做到责任到人，方法到位，方法得力。九、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每十二个月检验一次，确保消防通道通畅。发觉问题和隐患要立即整改。病案服务管理制度一、以规章制度和服务常规为依据，并不停修订完善。二、对相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院，法院等相关司法机关，医疗保险机构相关人员提供病案服务，对其面带微笑，主动接待，做好沟通。细心耐心讲解复印及调阅病例所需手续，根据次序依次有序进行病历复印服务。三、除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病案。四、再入院患者需参阅以前住院病案时，由本院医生到病案室办理借阅手续，三日内归还。五、因科研需要借阅病案时，借阅者经同意后，一律在病案室内查阅，严禁带出。出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得私自转抄、复制病案，不得泄漏患者隐私。六、病案室全方面负责全院病案复印、复制工作，其它任何部门和个人不得复印、复制患者病案资料。七、包含医疗纠纷或案件病案，在未做出判定处理之前，应由医务处妥善处理，任何个人未经医务处同意，不得转借、转抄或复印。八、复印病案资料经申请人查对无误后，复印需经病案室盖章生效。九、病案室全部工作人员加强专业学习，立即发觉问题、处理问题，提升服务质量。第三章 工作步骤病案科管理工作步骤病案管理人员筛查超期未归档病历向病区催还病历回收各病区病历确定签收病历登记编号整理装订病历编码员编码并录入病案首页质控组质控病历问题病历整改入库、上架再次审核日常维护、提供病案服务病案查询复印步骤运行病历复印归档病历复印向所在病区提出申请向病案室提出申请病区审核申请人有效身份证实材料。病案室审核申请人有效身份证实材料。申请人填写病历查阅复印申请书，经病区责任人审批后，由经管医生陪同至医务科审核并复印盖章。申请人填写归档病历复印申请单后由病案室工作人员复印并盖章。将病历查阅复印申请书及申请人有效身份证实材料复印件随住院病历一起归档至病案室保留、立案。将病历查阅复印申请书及申请人有效身份证实材料复印件随病案一同保留、立案。第四章 病案保护及信息安全应急预案及处理步骤预防和预警一、提升警惕，强化病案保护及信息安全意识，一直把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案室中心步骤和关键任务。二、严格实施病案防护及信息安全制度，做好病案防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不宜温度湿度、防有害微生物、防偷窃、预防丢失工作，做好病案查阅、借阅、复印、保留工作，严格病案资料保密和信息安全。三、强化应急预案日常训练工作，完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。（五）建立病案安全检验制度，病案室管理人员应对库房安全情况进行检验，加强对关键部位检验，发觉问题和隐患要立即整改。四、建立健全预警汇报机制，事件发生后发觉人员要在第一时间向领导汇报，同时主动组织自救。 突发怒灾应急预案一、发生火灾时，应立即大声呼救并主动自救，扑灭火源。无法扑灭时拨打保卫科电话“8105023”，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有些人员被围困、火势情况，请求灭火，汇报人姓名，并统计报警时间。二、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员抵达指定位置。 三、消防人员抵达现场后，协同公安消防做好灭火工作。四、要根据现场指挥要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，确保人员通道通畅。五、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生原因。并组织维修人员快速检修、恢复各系统设备正常运行，保洁人员负责清洗打扫现场卫生。突发漏水应急预案一、工作人员发觉漏水事件后,应立即汇报科室领导,并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处理。二、后勤处维修人员抵达现场后,视漏水情况妥善采取紧急应对方法。若水势过大漏水严重,应切断电源,预防漏水漏电伤人。在条件充许情况下,尽可能将漏水点控制住,如关闭水阀、用水桶接住漏水点等。三、要组织工作人员转移漏水现场关键资料、珍贵物品,并指定人员看管,预防丢失。四、整理修复病案突发失窃应急预案一、在工作中碰到或发觉有偷窃案件时，为保护医院财产安全，发觉人要立即向科室领导和医院保卫处汇报，同时封锁办公楼各个出口。重大案件要立即拨打“110”电话报警。二、保护好案发觉场，帮助保卫人员调查。三、检验有没有病案失窃，无病案失窃修复防盗门窗。有病案失窃登记失窃病案号，向分管院长汇报并报警，追回失窃病案或重新打印原始病案。善后处理及奖惩一、抢救能够补救和修复病案。二、将灾难发生原因，造成损失及处理结果汇报上级。三、组织科内人员讨论分析事件发生原因，落实整改方法。四、依据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给处分，对相关事故责任人将按相关要求严厉处理。突发怒灾处理步骤发觉火情立即大声呼救并组织自救无法扑灭时拨打保卫科电话“8105023”拨打“119”报警通知正确位置切断电源，撤出易燃易爆物品用湿毛巾捂住口鼻撤离现场整理修复病案突发漏水处理步骤突发漏水通知总务科人员维修妥善采取紧急应对方法立即将漏水点控制住组织人员清除室内积水转移现场病案资料专员看管整理修复病案突发失窃处理步骤发生失窃，保护现场电话通知保卫科“8105023”帮助保卫人员调查检验有没有病案失窃追回失窃病案或重新打印原始病案向分管院长汇报并报警登记失窃病案号修复防盗门窗有病案失窃无病案失窃