1、小儿泌尿疾病腔小儿泌尿疾病腔镜围手手术期期管理管理小儿腹腔镜概述小儿腹腔镜概述2小儿解剖生理特点小儿解剖生理特点小儿肝大通常延伸至肋缘下小儿肝大通常延伸至肋缘下膀胱为腹腔内脏器膀胱为腹腔内脏器脐血管开放、脐尿管脐血管开放、脐尿管婴幼儿比成人腹壁顺应性大婴幼儿比成人腹壁顺应性大婴幼儿腹部为球形,成人为圆柱形,在低婴幼儿腹部为球形,成人为圆柱形,在低气腹压下有较大的操作空间。气腹压下有较大的操作空间。不是成人的缩微版不是成人的缩微版3诊疗特点诊疗特点沟通困难沟通困难检查困难检查困难麻醉风险麻醉风险器械要求器械要求精细操作精细操作伦理相关伦理相关先天畸形率高先天畸形率高4快通道外科快通道外科(Fas
2、t-tracksurgery)围手术期准备围手术期准备尤其适于年长儿,婴幼儿可行尤其适于年长儿,婴幼儿可行降低并发症率降低并发症率促进快速康复促进快速康复缩短住院日缩短住院日减少返院率减少返院率效果效果/价格比价格比Journal of Pediatric Surgery(2007)42,234 2385快通道外科快通道外科:细节细节术前及家长交谈术前及家长交谈,告知手术计划寻求合作告知手术计划寻求合作术前适当营养支持术前适当营养支持合理麻醉合理麻醉,微创技术微创技术不常规应用鼻胃管和引流管不常规应用鼻胃管和引流管术前镇静、术后止痛术前镇静、术后止痛术后早期经肠进食术后早期经肠进食早期下床活动
3、。早期下床活动。6小儿小儿“一日手术一日手术”入院、手术到出院在入院、手术到出院在24小时内完成的一种小时内完成的一种医疗服务。医疗服务。优点优点:缩短住院日,降低治疗费、住院费,有利缩短住院日,降低治疗费、住院费,有利于家长照顾小儿,减轻精神负担。于家长照顾小儿,减轻精神负担。注意医疗安全注意医疗安全7小儿腹腔镜应用小儿腹腔镜应用六十年代后期出现,未获广泛接受六十年代后期出现,未获广泛接受九十年代中后期发展九十年代中后期发展当前,多数医生掌握某种腹腔镜微创当前,多数医生掌握某种腹腔镜微创手术手术相关器械发展始于九十年代初。相关器械发展始于九十年代初。有赖于麻醉、手术技术改进有赖于麻醉、手术技
4、术改进8好处好处微创微创美容美容放大放大全腹腔探查全腹腔探查伤口痛减少伤口痛减少腹痛减少腹痛减少术后恢复活动迅速术后恢复活动迅速住院日短住院日短9可能存在的问题可能存在的问题团队的每一成员进行每一个手术的学习曲团队的每一成员进行每一个手术的学习曲线线术者看监视器而不是自已的手术者看监视器而不是自已的手三维变成二维三维变成二维自由度受限自由度受限中转开放时机中转开放时机10并发症并发症出血出血术后发热术后发热脏器损伤脏器损伤泌尿道感染泌尿道感染呼吸道并发症呼吸道并发症11设备及器械设备及器械0和和30镜镜.操作钳操作钳剪刀剪刀监视器监视器电钩电钩超声刀超声刀PK刀刀气腹机气腹机12从事腔镜外科医
5、师的基本素质和条件从事腔镜外科医师的基本素质和条件须从事临床外科工作须从事临床外科工作3-5年以上年以上熟悉腹腔镜手术区解剖熟悉腹腔镜手术区解剖良好外科操作训练良好外科操作训练丰富的临床应变能力丰富的临床应变能力灵巧的双手操作技能灵巧的双手操作技能腹腔镜手术器械及配套设备足够腹腔镜手术器械及配套设备足够技术过硬的麻醉医生、器械护士技术过硬的麻醉医生、器械护士有自已选择手术病人的权力有自已选择手术病人的权力谨慎掌握手术适应症,适时中转开放谨慎掌握手术适应症,适时中转开放小儿腹腔镜外科学基础13革新革新Naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery(NOTE
6、S)EmbryonicNOTES(E-NOTES)single-incisionlaparoscopicsurgery(SILS)laparoendoscopicsingle-sitesurgery(LESS)Fetoscopy14单孔腹腔镜单孔腹腔镜经脐腹腔镜肾输尿管全切(Yildirim Bayazit,UROLOGY 74:1116 1121,2009)15DaVinci输尿管膀胱再植输尿管膀胱再植(Robotically-AssistedureteralReimplantation)Robotically-Assisted ureteral ReimplantationOriginal
7、ly Aired:September 17,2008,childrens hospital Boston16小儿结石及手术小儿结石及手术伴解剖、代谢异常或感染伴解剖、代谢异常或感染复发率高复发率高微创可行微创可行小儿经皮肾镜、输尿管镜器械改进小儿经皮肾镜、输尿管镜器械改进17输尿管镜输尿管镜6F/7.5F可通过可通过0.025-in安全导丝安全导丝可弯(可弯(Storz7.5F,3.6F工作通道)工作通道)处理输尿管远端处理输尿管远端4mm结石结石14-75%需多种手术治疗需多种手术治疗,残石可经再次输尿管镜取净残石可经再次输尿管镜取净18术前准备术前准备19饮食饮食术前午夜:停止进食固体食物
8、,包括饼干、术前午夜:停止进食固体食物,包括饼干、牛奶牛奶术前六小时内:停配方奶,术前六小时内:停配方奶,1岁以上者午夜岁以上者午夜起停配方奶起停配方奶术前四小时内:停母乳术前四小时内:停母乳术前术前2小时:停清饮小时:停清饮childrens hospital Boston20检查检查入院常规入院常规B超超CT/MRECT心电图心电图胸片胸片21每小时液体维持量每小时液体维持量体重体重液体维持量液体维持量(ml/h)(ml/h)21kgKg+40上海新华医院22常用细胞外液补充液常用细胞外液补充液(电解质浓度电解质浓度mmol/L)NaNa+K K+CLCL-CaCa2+2+MgMg2+2+
9、pHpH总碱总碱渗透量渗透量(mOsm/L)(mOsm/L)细胞外液细胞外液1381385 51081082.52.51.51.57.47.42727_ _0.9%NaCl0.9%NaCl1541540 01541540 00 06.06.00 0286286复方氯化钠液复方氯化钠液1461464 41551551.51.50 06.06.00 0_ _平衡液平衡液1301304 41091091.51.50 06.56.52828273273上海新华医院儿童医学中心23其他其他检查前镇静检查前镇静10%水合氯醛水合氯醛0.5ml/Kg冬非合剂冬非合剂各各1mg/Kg力月西力月西留置套管针留置
10、套管针尿管、双尿管、双J管、造瘘管准备管、造瘘管准备检查结果落实、调整,排除上感检查结果落实、调整,排除上感24常用数据常用数据输尿管长度输尿管长度=0.125身高(身高(cm)小儿血压计算公式:小儿血压计算公式:收缩(高压)压年龄收缩(高压)压年龄280(毫米汞柱)(毫米汞柱)舒张压(低压)为收缩压的舒张压(低压)为收缩压的1312。心率正常值心率正常值新生儿:新生儿:120-160次次/分。分。6-12个月:个月:120-130次次/分。分。2-3岁:岁:90-110次次/分。分。4-5岁岁80-100次次/分。分。14岁:岁:70-80次次/分。分。25小儿尿量小儿尿量正常小儿尿量正常小
11、儿尿量13ml/Kg/h少尿:少尿:1ml/Kg/h无尿:无尿:100cm=身高(身高(cm)/10-2身高身高100cm=身高(身高(cm)/10-1并发症:血栓形成、感染、心包填塞并发症:血栓形成、感染、心包填塞31鞘膜积液:分型鞘膜积液:分型32解剖解剖腹腔镜下腹股沟管内面观腹腔镜下腹股沟管内面观外观外观33鉴别鉴别Felix Schier.LaparoscopicHerniorrhaphy.577-58434Felix Schier.LaparoscopicHerniorrhaphy.577-58435Felix Schier.LaparoscopicHerniorrhaphy.577
12、-58436开放及腹腔镜手术优缺点比较开放及腹腔镜手术优缺点比较开放腹腔镜优点2cm小切口完全腹膜外操作便宜遵循开放手术原则,微创,分离有关结构,减少睾丸损伤,清楚显示对侧结构,可同期修复。外表美观。缺点切口经腹股沟管,直接在精索和输精管表面操作,损伤机会大。一处切口只能做一边。进入腹腔操作,相关并发症,腹腔镜并发症贵一日手术可可37术中准备术中准备术前停留尿管术前停留尿管气管插管全麻气管插管全麻气腹压:气腹压:8-12mmHg38器械准备器械准备Takaharu Oue A.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure(LPEC)meth
13、odfor the exploration and treatment of inguinal hernia in girls.Pediatr Surg Int(2005)21:96496839体位体位盆腔手术仰卧位盆腔手术仰卧位放置于手术台尾端,三面可站人。放置于手术台尾端,三面可站人。Trendelenburgs体位便于盆腔手术,体位便于盆腔手术,使小肠及横结肠远离操作野。使小肠及横结肠远离操作野。40第一第一Trocar入路:经脐入路:经脐Veress穿刺法穿刺法注意麻醉充分,胃抽空,膀胱排空:注意麻醉充分,胃抽空,膀胱排空:小婴儿膀胱是腹内器官,盐水实验,小婴儿膀胱是腹内器官,盐水实验
14、,起初低灌流起初低灌流11.2L/min,8、12、15分别用于婴儿、分别用于婴儿、幼儿、年长儿,足够暴露下最低气压,幼儿、年长儿,足够暴露下最低气压,Hasson法:缝合筋膜悬吊法:缝合筋膜悬吊41切口切口Takaharu Oue A.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure(LPEC)methodfor the exploration and treatment of inguinal hernia in girls.Pediatr Surg Int(2005)21:96496842Trocar放置放置术者左右手角度术者左右手角度6
15、0是最好的,缝合及打结是最好的,缝合及打结方便。方便。第二曲卡放置在直视下进行。第二曲卡放置在直视下进行。皮肤切口过大漏气,过小难刺入皮肤切口过大漏气,过小难刺入需缝合固定需缝合固定4344术式术式Ramanathan Saranga Bharathi,Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias:a reviewSurg Endosc(2008)22:17511762.45技术细节技术细节Ramanathan Saranga Bharathi,Minimal access surgery of pediatric inguinal
16、hernias:a reviewSurg Endosc(2008)22:17511762.46Takaharu Oue A.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure(LPEC)methodfor the exploration and treatment of inguinal hernia in girls.Pediatr Surg Int(2005)21:96496847Takaharu Oue A.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure(LPEC)methodfor th
17、e exploration and treatment of inguinal hernia in girls.Pediatr Surg Int(2005)21:96496848Sanjeev Dutta Craig Albanese.Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children:a prospective review of 275 hernia repairs with minimum 2-year follow-up.Surg Endosc(2009)23:10310749Felix Schier.LaparoscopicHe
18、rniorrhaphy.577-58450缝合法缝合法Tamir H.Keshen.LaparoscopicInguinalHerniaRepair.585-58951Tamir H.Keshen.LaparoscopicInguinalHerniaRepair.585-58952录像:缝针法录像:缝针法53术后并发症术后并发症Ramanathan Saranga Bharathi,Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias:a reviewSurg Endosc(2008)22:17511762.54退镜及关闭切口退镜及关闭切口5
19、mm切口需关闭切口需关闭曲卡取走直视下,确保止血曲卡取走直视下,确保止血55小儿泌尿外科微创手术概览小儿泌尿外科微创手术概览(录像)(录像)小儿腹腔镜离断小儿腹腔镜离断UPJ成形术成形术56小儿腹腔镜发育不良肾切除术小儿腹腔镜发育不良肾切除术57腹腔镜积水无功能肾切除术腹腔镜积水无功能肾切除术(录像)(录像)58腹腔镜输尿管再植腹腔镜输尿管再植小儿腹腔镜巨输尿管再植术小儿腹腔镜巨输尿管再植术59腹腔镜隐睾下降固定腹腔镜隐睾下降固定(录像)(录像)60腹腔镜输尿管上段切开取石腹腔镜输尿管上段切开取石(录像)(录像)显露切开取石缝合61脐尿管囊肿切除脐尿管囊肿切除(录像)(录像)62小儿经皮肾镜小
20、儿经皮肾镜小儿多发结石微创治疗小儿多发结石微创治疗63术中术中64小儿输尿管镜钬激光碎石小儿输尿管镜钬激光碎石(录像)(录像)65腹腔镜输尿管输尿管吻合腹腔镜输尿管输尿管吻合输尿管狭窄输尿管狭窄输尿管重复畸形输尿管重复畸形再植术后梗阻再植术后梗阻单侧返流性巨输尿管单侧返流性巨输尿管膀胱憩室切除术中输尿管损伤膀胱憩室切除术中输尿管损伤并发症:输尿管漏尿自行缓解并发症:输尿管漏尿自行缓解A Review:The Application of Minimally Invasive Surgery to Pediatric Urology:Lower Urinary Tract Reconstruct
21、ive Procedures2010,urology66抗返流术式抗返流术式内镜粘膜下注射聚糖酐内镜粘膜下注射聚糖酐/透明质酸透明质酸腹腔镜抗返流术腹腔镜抗返流术膀胱镜评估,强调病人选择膀胱镜评估,强调病人选择腹腔镜或机器人手术保盆神经防术后排尿腹腔镜或机器人手术保盆神经防术后排尿困难困难平均住院日平均住院日1.4天,单侧手术时间天,单侧手术时间170m腹腔镜经膀胱输尿管再植(成功率腹腔镜经膀胱输尿管再植(成功率91-94%)A Review:The Application of Minimally Invasive Surgery to Pediatric Urology:Lower Uri
22、nary Tract Reconstructive Procedures2010,urology67可控输出道可控输出道腹腔镜辅助阑尾膀胱输出道(腹腔镜辅助阑尾膀胱输出道(1993,双侧异双侧异位输尿管疝并膀胱颈闭锁)位输尿管疝并膀胱颈闭锁)腹腔镜辅助阑尾右半结肠游离腹腔镜辅助阑尾右半结肠游离(1999)完全腹腔镜下可控输出道成形完全腹腔镜下可控输出道成形(2004)腹腔镜阑尾膀胱造口腹腔镜阑尾膀胱造口-肾切除肾切除-隐睾下降固定隐睾下降固定(2008,三腔可达,三腔可达,6trocar,260m)A Review:The Application of Minimally Invasive S
23、urgery to Pediatric Urology:Lower Urinary Tract Reconstructive Procedures2010,urology68膀胱扩大成形术膀胱扩大成形术完全腹腔镜体内胃肠道膀胱扩大术完全腹腔镜体内胃肠道膀胱扩大术(Docimo,1995)不使用封口器的腹腔镜肠膀胱扩大术不使用封口器的腹腔镜肠膀胱扩大术(Shadpour,2005)腹腔镜回肠膀胱扩大术(腹腔镜回肠膀胱扩大术(9岁,岁,Lorenzo,2007)机器人辅助回肠膀胱扩大术机器人辅助回肠膀胱扩大术(2008,Gundeti)A Review:The Application of Min
24、imally Invasive Surgery to Pediatric Urology:Lower Urinary Tract Reconstructive Procedures2010,urology69后尿道瓣膜后尿道瓣膜膀胱镜后尿道瓣膜电灼膀胱镜后尿道瓣膜电灼准备进镜尿道内口膀胱镜检70术后术后71一般措施一般措施疼痛评估疼痛评估约束带固定约束带固定注意切口出血注意切口出血注意切口疝注意切口疝注意血尿、发热处理,保持管道通畅注意血尿、发热处理,保持管道通畅加强巡视、重视家长意见加强巡视、重视家长意见情况异常及时处理情况异常及时处理72饮食饮食术后六小时可进食,肠道相关手术延迟进术后六小时可进食,肠道相关手术延迟进食食确保进食时神志清楚确保进食时神志清楚一旦发生呕吐,停止进食一旦发生呕吐,停止进食循序渐进循序渐进73出院时出院时术后止痛术后止痛抗炎抗炎伤口管理。伤口管理。鼓励深呼吸、咳嗽、活动减少并发症。鼓励深呼吸、咳嗽、活动减少并发症。随诊随诊有并发症发生及时报告有并发症发生及时报告74资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱