如何对强直性脊柱炎进行系统治疗.ppt

如何如何对强直性脊柱炎直性脊柱炎进行系行系统治治疗脊柱后凸畸形眼睛不能平视2020/11/32020/11/322020/11/32020/11/33病因和发病机制病因和发病机制1 1.环境环境-细菌或微生物感染细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、克勒伯杆菌、TBTB、肠道泌尿系、肠道泌尿系 G G阴性杆菌等阴性杆菌等 分子模拟学说分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列的氨基酸序列2.2.遗传遗传-HLA-B27-HLA-B27 HLA-BHLA-B2727 与与 ASAS的家族聚集性的家族聚集性-孪生代孪生代3 3、免疫免疫2020/11/32020/11/34流行病学流行病学性别：男：女性别：男：女=（10-410-4）：）：1 1年龄：多发于青壮年，年龄年龄：多发于青壮年，年龄4040岁岁种族：高加索人群种族：高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.38%0.38%HLA-BHLA-B27 27 相关相关2020/11/32020/11/35病理病理腱端附着点炎腱端附着点炎滑膜炎滑膜炎关节外病理：结缔组织炎症关节外病理：结缔组织炎症医学百事通，在医学百事通，在线咨咨询医生医生2020/11/32020/11/36p 个体差异大个体差异大p 早期阶段：自然缓解和加重交替早期阶段：自然缓解和加重交替p 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）关节）p 预期寿命与正常人无明显差别预期寿命与正常人无明显差别ASAS的自然病程的自然病程2020/11/32020/11/37强直性脊柱炎的临床表现强直性脊柱炎的临床表现2020/11/32020/11/38p 骨关节表现骨关节表现p 骨关节外表现骨关节外表现2020/11/32020/11/39 骨关节表现骨关节表现中轴关节中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 (肩和髋关节炎肩和髋关节炎)外周关节（膝关节）外周关节（膝关节）其它其它:骨质疏松骨质疏松,椎体骨折椎体骨折,椎间盘炎椎间盘炎,假关假关节形成等节形成等2020/11/32020/11/3102020/11/32020/11/311医学百事通，在医学百事通，在线医生咨医生咨询2020/11/32020/11/312Weber U,Pfirrmann CWA,Khan MA.Weber U,Pfirrmann CWA,Khan MA.Ankylosing spondylitis:update on imaging and therapy.Ankylosing spondylitis:update on imaging and therapy.Int J Adv Rheumatol.Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-72007;5(1):2-72020/11/32020/11/3132020/11/32020/11/3142020/11/32020/11/315竹节样改变竹节样改变2020/11/32020/11/3162020/11/32020/11/317强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：椎体方形，骨注：椎体方形，骨质疏松，疏松，椎小关椎小关节间隙消失，隙消失，强直，直，椎旁椎旁韧带（前后（前后纵及棘及棘间韧带）骨化，呈）骨化，呈典型典型“竹竹节样”改改变。双。双侧骶骶髂关关节骨骨性性强直，直，髂腰腰韧带骨化骨化2020/11/32020/11/318强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：腰椎曲度注：腰椎曲度变直，骨直，骨质疏松，椎体呈方形，疏松，椎体呈方形，T11，12椎体后椎体后缘扇形凹陷扇形凹陷（箭（箭头），相），相应椎管前后椎管前后径增径增宽2020/11/32020/11/319强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：注：A.CT示双示双侧骶骶髂关关节模糊模糊,骨骨侵侵蚀破坏破坏,左左侧明明显,关关节间隙无隙无改改变。B.CT示双示双侧髋关关节间隙隙变窄，关窄，关节骨面骨面质破坏呈破坏呈锯齿状，状，以以髋臼明臼明显2020/11/32020/11/320强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：双注：双侧骶骶髂关关节 骨骨质破坏，破坏，髂骨骨侧软骨下骨下致密硬化伴囊致密硬化伴囊变，关，关节间隙狭窄隙狭窄2020/11/32020/11/321强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：注：CT示双示双侧骶骶髂关关节面面对称性骨称性骨质侵侵蚀破坏，粗糙不光滑，关破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化面致密硬化2020/11/32020/11/322强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：双注：双侧骶骶髂关关节骨骨质破坏，关破坏，关节间隙隙消失，骨性消失，骨性强直。双直。双侧髋关关节面侵面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以廓粗糙不光滑，以髋臼明臼明显，骨盆，骨盆疏松疏松2020/11/32020/11/323强直性脊柱炎直性脊柱炎（级）图注：注：CT示双示双侧骶骶髂关关节破坏，破坏，多多发小囊小囊变，关，关节间隙消失，骨隙消失，骨性性强直，骨直，骨质疏松疏松2020/11/32020/11/324强直性脊柱炎强直性脊柱炎CT改变改变2020/11/32020/11/325 骨关节外表现骨关节外表现急性前色素膜炎急性前色素膜炎心脏瓣膜受损心脏瓣膜受损肺受损肺受损IgA肾病肾病肠道病变肠道病变淀粉样变、马尾综合征等淀粉样变、马尾综合征等2020/11/32020/11/326前葡萄膜炎前葡萄膜炎2020/11/32020/11/327腊肠趾腊肠趾2020/11/32020/11/328n301心脏(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化 囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征骨质减少 骨质疏松脊柱骨折肠道(炎性肠病,镜下炎性病变)肢端指炎SPA的关节外表现的关节外表现2020/11/329强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断(分类分类)标准标准2020/11/32020/11/330诊断强直性脊柱炎的纽约标准（诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年年）p临床标准：临床标准：1.1.下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，休息后不消失休息后不消失 2.2.腰椎活动受限腰椎活动受限 3.3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小p肯定肯定ASAS：至少至少1 1条临床标准条临床标准+3+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级级骶髂关节炎骶髂关节炎2020/11/32020/11/331ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的标准（的标准（2010）腰背痛腰背痛3个月以上个月以上,起病年龄起病年龄45岁岁影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据*+1条条SpA特征特征或或 HLA-B27+2条其他条其他SpA特征特征n 炎性腰背痛炎性腰背痛n 关节炎关节炎n 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟）n 眼色素膜炎眼色素膜炎n 指指/趾炎趾炎n 银屑病皮疹银屑病皮疹n 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n 对对NSAIDs反应好反应好n SpA家族史家族史n HLA-B27+n CRP水平增高水平增高*MRMR示活动性示活动性示活动性示活动性(急性急性急性急性)炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpASpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定X X线线线线 骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎 敏感性敏感性83%，特异性，特异性84%，影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身敏感性本身敏感性66%，特异性特异性97%Ann Rheum Dis,2009,68(6):777-7832020/11/32020/11/332ASAS ASAS 炎性背痛标准（炎性背痛标准（20092009）Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788Sieper J et al.Ann Rheum Dis.2009;68:784-788 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜间痛 (起床后改善起床后改善)以上以上5 5项中满足项中满足4 4项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛敏感性敏感性敏感性敏感性:80%;:80%;:80%;:80%;特异性特异性特异性特异性72%72%72%72%2020/11/32020/11/333表1：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A强直性脊柱炎直性脊柱炎类风湿性关湿性关节炎炎地区分布地区分布种族差异大种族差异大世界性世界性性性别分布分布男性多于女性男性多于女性女性多于男性女性多于男性年年龄20303050家族史家族史明明显不明不明显HLA-B27（+）（-）HLA-DW4DRW4（-）（+）类风湿因子湿因子（-）（+）2020/11/32020/11/334表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B强直性脊柱炎直性脊柱炎类风湿性关湿性关节炎炎病理病理肌腱肌腱/关关节囊骨附着囊骨附着处炎性滑膜炎炎性滑膜炎关关节分布分布不不对称，大关称，大关节小关小关节，下肢，下肢上肢上肢对称，大关称，大关节小关小关节，下肢，下肢上肢上肢骶骶髂关关节炎炎（+）（-）结节（-）（+）脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎椎眼睛眼睛虹膜炎虹膜炎干燥干燥综合征合征肺部肺部肺上叶肺上叶纤维化化结节，胸膜炎，胸膜炎2020/11/32020/11/335鉴别诊断鉴别诊断2 2 致密性髂骨炎致密性髂骨炎2020/11/32020/11/336鉴别诊断鉴别诊断3 3腰椎结核腰椎结核2020/11/32020/11/337鉴别诊断鉴别诊断4 4腰椎滑脱腰椎滑脱2020/11/32020/11/338强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的治疗2020/11/32020/11/339治疗目标治疗目标1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止关节僵直畸形，保持最佳功能防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置位置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用2020/11/32020/11/340ASAS/EULAR推荐推荐AS治疗流程治疗流程(2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴疾病外周疾病DMARDs局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗J Zochling,et al.,Ann Rheum Dis 2006;65:442-522020/11/32020/11/341p 非药物治疗：基本治疗非药物治疗：基本治疗p 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则p 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症2020/11/32020/11/342p卫生教育卫生教育 疾病认识、就医指导疾病认识、就医指导p医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保持维持胸廓活动度、保持 脊脊柱灵活性、柱灵活性、端正姿势、肢体端正姿势、肢体运动等。运动等。p理疗理疗2020/11/32020/11/343p 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中p 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能p 6 6项随机临床（项随机临床（4 4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显p 温泉温泉+理疗：对照研究发现，第理疗：对照研究发现，第4 4周、第周、第1212周功能改善明显周功能改善明显2020/11/32020/11/344健康教育健康教育 本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。2020/11/32020/11/345健康教育健康教育 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。2020/11/32020/11/346体疗 深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。2020/11/32020/11/347体疗 腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。2020/11/32020/11/348物理治疗 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。2020/11/32020/11/349 NSAIDs:ASNSAIDs:AS的一线治疗药的一线治疗药p目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用早期足量，通常需使用2 2个月左右。个月左右。p晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。2020/11/32020/11/350NSAIDsContinuousDiscontinuousWanders et al.Arthritis Rheum 2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:NSAIDs:减缓影像学进展减缓影像学进展2020/11/32020/11/351 DMARDs:DMARDs:中轴关节不肯定中轴关节不肯定 肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。可能有效：可能有效：SASPSASP（柳氮）、（柳氮）、MTXMTX、LEFLEF、CTXCTX（环磷酰胺）、帕米磷酸盐、沙利度胺（环磷酰胺）、帕米磷酸盐、沙利度胺2020/11/32020/11/352强直性脊柱炎的生物治疗强直性脊柱炎的生物治疗TNFaTNFa抑制剂抑制剂p 抑制炎症反应抑制炎症反应p 抑制骨破坏抑制骨破坏p 改善骨质疏松改善骨质疏松p延缓骨桥形成（早期！）延缓骨桥形成（早期！）2020/11/32020/11/353BaselineWeek 12Lambert RGW,et al.EULAR 2006,Amsterdam.#OP00382020/11/32020/11/354手术治疗手术治疗2020/11/32020/11/355髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%2020/11/32020/11/356Thanks2020/11/32020/11/357医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱