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肺炎的讲稿 肺肺 炎炎 概概 述述Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。指包括指包括终末气道、末气道、肺泡腔及肺肺泡腔及肺间质等在等在内的肺内的肺实质炎症。炎症。Definition n世界范世界范围内：内：Respiratory tract infections 是是严重的医重的医疗问题。n肺炎的肺炎的发病率和死亡率高。病率和死亡率高。Epidemiology2001年我国居民死亡原因年我国居民死亡原因顺位位(卫生部生部卫生生统计信息中心信息中心.健康健康报.2002.4.20)城城 市市农 村村顺位位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位位1恶性性肿瘤瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病血管病111.01/10万万2脑血管病血管病112.60/10万万3心心脏病病95.77/10万万3恶性性肿瘤瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心心脏病病77.72/10万万5 损伤和中毒和中毒31.92/10万万5损伤和中毒和中毒63.69/10万万美国的社区美国的社区获得性肺炎流行病学得性肺炎流行病学资料料n社区社区获得性肺炎每年得性肺炎每年发病病560万例次万例次 n列美国死亡列美国死亡顺位的第位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年每年发生生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率：门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730 肺炎肺炎发生率和病死率高的原因生率和病死率高的原因n病原体病原体变迁迁 n易感人群易感人群结构改构改变（老年化、免疫抑制（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手、合并慢性疾病、大手术等）等）n院内感染增加院内感染增加 n病原学病原学诊断困断困难 n不合理使用抗生素致不合理使用抗生素致细菌耐菌耐药性增加性增加 n部分人群部分人群贫困化加困化加剧Etiologyn肺炎的肺炎的发生取决于两个因素：生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害分分类n 解剖分解剖分类 n 病因分病因分类 n 患病患病环境分境分类解剖分解剖分类nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎性肺炎病因分病因分类n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n感染性：感染性：1.细菌性肺炎菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等患病患病环境分境分类：n社区社区获得性肺炎得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)n医院内医院内获得性肺炎得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)n 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)定定 义义 指在医院外罹患的感染性肺实质指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。期内发病的肺炎。以以G+球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%医院医院获得性肺炎得性肺炎(HAP)指患者入院指患者入院时不存在，也不不存在，也不处于感染潜于感染潜 伏期，而于入院伏期，而于入院48小小时后在医院内后在医院内发生生 的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义 Diagnosisn 确定肺炎确定肺炎诊断断 n 评估估严重程度重程度 n 确定病原体确定病原体确定肺炎确定肺炎诊断断-诊断依据断依据 1.新近出新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。性痰；伴或不伴有胸痛。2.发热 3.肺肺实变体征或（和）湿性体征或（和）湿性啰音音 4.WBC10109/L或44109/L 5.胸部胸部X线检查显示浸示浸润型阴影或型阴影或间质性改性改变，伴或不伴有胸腔伴或不伴有胸腔积液液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 评估估严重程度重程度 评价病情的价病情的严重程度重程度对决定在何决定在何处治治疗（门诊、入院甚或、入院甚或ICU）和）和给与与何种治何种治疗至关重要！至关重要！建建议CAP住院治住院治疗的指的指标n年年龄65岁 n存在基存在基础疾病或相关因素：疾病或相关因素：10项 n体征异常：体征异常：6项 n实验室和影像学异常：室和影像学异常：7项（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）具具备上述情形之一上述情形之一,尤其是两种情形并存尤其是两种情形并存时重症肺炎的重症肺炎的诊断断标准准 1.意识障碍意识障碍 2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气 4.血压血压90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少量：尿量少量：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析 确定病原体确定病原体n痰：痰：标本采集方便，最常用。本采集方便，最常用。n纤支支镜或人工气道吸引或人工气道吸引 n防防污染染样本毛刷本毛刷 n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）n经皮皮细针抽吸抽吸 n血及胸腔血及胸腔积液培养液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！什么是合格的痰什么是合格的痰标本？本？n标本必本必须新新鲜：室温下采集，立即送：室温下采集，立即送检 n标本本应该来源于下呼吸道来源于下呼吸道 n涂片涂片镜检：鳞状上皮状上皮细胞胞10/10/低倍低倍视野野,白白细胞胞25个，或个，或鳞状上皮状上皮细胞胞白白细胞胞1 12.5 痰痰标本采集最好在使用抗生素前，以本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率提高培养的阳性率 如何判断如何判断细菌培养菌培养结果果n痰培养：痰培养：细菌菌浓度度107cfu/ml，或或连续分离到分离到相同的相同的细菌，菌，浓度度105106 cfu/ml，两次以上。两次以上。n防防污染染样本毛刷和防本毛刷和防污染染BAL的的标本：本：细菌菌浓度度103cfu/ml。n经纤支支镜或人工气道或人工气道获得的得的标本：本：细菌菌浓度度105cfu/ml。nBAL：细菌菌浓度度104cfu/ml 可判断为致病菌的：可判断为致病菌的：Therapyn抗感染治抗感染治疗：最重要：最重要 n对症支持治症支持治疗 n并并发症的症的处理理抗感染治抗感染治疗 n经验性治性治疗：根据本地区、本根据本地区、本单位的肺位的肺炎病原体流行病学炎病原体流行病学资料，料，选择覆盖可能覆盖可能病原体的抗生素。病原体的抗生素。n抗病原体治抗病原体治疗：根据呼吸道或肺根据呼吸道或肺组织标本的培养和本的培养和药敏敏试验结果，果，选择体外体外试验敏感的抗生素。敏感的抗生素。经验性治性治疗n大大环内内酯类 n青霉素青霉素 n第一代第一代头孢类 n 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌肺炎链球菌 46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10%10%肺炎支原体肺炎支原体 25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体 14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117经验性治性治疗n第二代第二代头孢类 n内内酰胺胺类 酶抑制抑制剂 n喹诺酮类 n或或联合大合大环内内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 需氧需氧 G G 杆菌杆菌 60%60%肺炎衣原体肺炎衣原体 5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 5%5%15%15%肺炎链球菌肺炎链球菌 15%15%经验性治性治疗n第二、三代第二、三代头孢类单用，或用，或联合大合大环内内酯类 n内内酰胺胺类 酶抑制抑制剂 n新新喹诺酮类 n青霉素或第一代青霉素或第一代头孢类，联合合喹诺酮类或氨基或氨基糖苷糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：经验性治性治疗n第二、三代第二、三代头孢类 n内内酰胺胺类 酶抑制抑制剂 n碳青霉碳青霉烯类 n必要必要时万古霉素万古霉素 n重症可重症可联合新合新喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌经验性治性治疗n第三代第三代头孢类，联合大合大环内内酯类 n内内酰胺胺类 酶抑制抑制剂，联合大合大环内内酯类 n碳青霉碳青霉烯类 n必要必要时联合万古霉素合万古霉素 n可可联合新合新喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类重症肺炎：重症肺炎：重锤猛击重锤猛击重症肺炎重症肺炎 在在强有力的抗感染治有力的抗感染治疗的基的基础上，同上，同时支持治支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循也很重要：包括呼吸支持、循环支持和支持和营养支持。养支持。治治疗后初后初评价价n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复,X 线病灶吸收一般出病灶吸收一般出现较迟。维持原治持原治疗方案。方案。n无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重,或一度改善复又或一度改善复又恶化。化。需仔需仔细分析原因分析原因,做必要做必要检查,重新重新调整治整治疗方案。方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaDefinition n由肺炎球菌由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称（或称肺炎肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症炎症实变。临床以高床以高热、寒、寒战、咳嗽、咳嗽、血痰及胸痛血痰及胸痛为特征，起病急特征，起病急骤。Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎肺炎链球菌球菌肺炎球菌为革兰阳性双球菌革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，共86个血清型。肺炎球菌不产生毒素肺炎球菌不产生毒素，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-91-9、1212型，型，3 3型毒力最强型毒力最强儿童致病菌以儿童致病菌以6 6、1414、1919和和2323型多见型多见干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pneumonococcus Pathogenesis肺炎球菌肺炎球菌荚膜膜肺泡壁水肺泡壁水肿RBC、WBC和和纤维素渗出素渗出 纤维蛋白渗出蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气Pathology充血期充血期红色肝色肝变样期期灰色肝灰色肝变样期期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起引起组织结构构破坏破坏1-2天天3-4天天5-6天天若干天若干天正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织Clinic Manifestationn健康的青壮年，老年、健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感幼儿是主要易感人群人群 n常有受凉淋雨、疲常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前多有上呼吸道感染的前驱症状症状 n起病急起病急骤 n自然病程自然病程1-2周周Clinic Manifestationn畏寒畏寒 n高高热 n胸痛胸痛 n呼吸困难呼吸困难n咳咳铁锈色痰（色痰（rusty sputum）Typical SymptomClinic Manifestationn肺肺实变体征体征 n高高热后出后出现口唇疱疹口唇疱疹Typical SignsLaboratory Examinationn血常血常规：WBC或中性粒或中性粒细胞比例胞比例 n痰涂片：革痰涂片：革兰氏染色氏染色 革革兰氏染色阳性、氏染色阳性、带荚膜的双球菌膜的双球菌 或或链球菌球菌 n痰培养痰培养Imageologyn早期（充血期）：肺早期（充血期）：肺纹理增多或出理增多或出现局限局限于一肺段的均匀、淡薄片影。于一肺段的均匀、淡薄片影。n肝肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。叶或肺段分布。有支气管充气征。n消散期：密度消散期：密度轻淡，呈散在、不淡，呈散在、不规则的片的片状阴影到斑片、点状影。有状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。典型典型x线表表现-大叶性肺炎表大叶性肺炎表现支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogramComplication n感染性休克感染性休克 n毒血症或毒血症或败血症血症 n脓胸胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎Diagnosis 症症 状状 高高热、胸痛和、胸痛和 咳咳铁锈色痰等色痰等体体征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺肺实变等等典型肺部典型肺部X线片片金金标准准 病原学病原学诊断断除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病-鉴别诊断断n肺肺结核核 n肺癌肺癌 n急性肺急性肺脓肿 n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 n非感染性肺部浸非感染性肺部浸润Therapy n抗菌治抗菌治疗 n支持治支持治疗 n并并发症的症的处理理抗菌治抗菌治疗n首首选青霉素青霉素 n耐青霉素肺炎球菌肺炎耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代用三代头孢、新、新喹诺酮类 n多重耐多重耐药菌株者可菌株者可选用万古霉素用万古霉素 n青霉素青霉素过敏者可敏者可选用新用新喹诺酮类或大或大环内内酯类 n疗程程14天，或天，或热退后退后3天停天停药，改静脉用，改静脉用药为口服用口服用药，维持数日。持数日。支持治支持治疗n卧床休息卧床休息 n营养支持：高能量、高养支持：高能量、高维生素生素补给 n对症症处理：退理：退热、补液等液等 并并发症症处理理n脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气、机械通气肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述概述n大量流行病学大量流行病学资料料显示：非典型病原体示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的染的主要病原体之一主要病原体之一 n常和常和细菌混合感染菌混合感染 n肺炎支原体肺炎也称肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎非典型肺炎（atypical pneumonia）Etiology-mycoplasma pneumoniaen无无细胞壁，故呈多形性胞壁，故呈多形性 n呼吸道呼吸道传播播 n一般不侵入肺一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮，多粘附于气道上皮 n损伤气道上皮及气道上皮及纤毛活毛活动，可能与，可能与过敏敏反反应有关有关mycoplasma pneumoniaen菌落培养呈油菌落培养呈油煎荷包蛋煎荷包蛋样临床特点床特点n起病起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群，儿童和青壮年是主要易感人群 n症状缺乏特异性，症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状似上呼吸道感染症状 n刺激性咳嗽刺激性咳嗽为本病突出症状本病突出症状 n未未经治治疗者，者，发热和咳嗽症状持和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治（青霉素治疗无效）无效）n肺部体征不明肺部体征不明显 n可有肺外器官受累表可有肺外器官受累表现X线特点特点n肺部多肺部多态性的浸性的浸润影，影，呈呈节段性分布段性分布 n可呈可呈间质性肺炎改性肺炎改变 n3-4周病灶可自行消周病灶可自行消散散3周后周后Diagnosis n症状、体征和症状、体征和X线表表现缺乏特异性缺乏特异性 n刺激性咳嗽刺激性咳嗽经普通抗菌治普通抗菌治疗效果不佳者，效果不佳者，应考考虑本病本病 n血清学血清学检查是本病的是本病的主要主要诊断手段断手段 冷凝集冷凝集试验 支原体抗体支原体抗体检测 支原体抗原支原体抗原PCR检测Therapy n首首选红霉素霉素为代表的大代表的大环内内酯类药物物思考思考题1.CAP与与HAP的定的定义及区及区别？2.重症肺炎重症肺炎诊断断标准？准？3.如何如何评估肺炎的估肺炎的严重程度重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首各型肺炎的首选抗生素？抗生素？医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱