模板安装检查表.doc

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模板安装检查表日期：3 陕西省公路建设通用表格靖边安塞高速公路榆林段监理独立抽检-装订线-模板安装检查表隧道表21合同段工程名称检查日期桩号或部位围岩类别:内拱顶标高0)点设计标高A/B实测A/B高差A/B净空检查取点示意图点位设计净空cm)实侧宽度cm)误差hbABAB12345678衬砌厚度检查取点示意图点位设计厚度(cm实测厚度(cm超+欠ABAB012345678超挖回填要求：模板：板缝、平整、脱模剂、固定情况堵头板安设与固定:伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置检查结果监理工程师签字：年月日

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