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模板安装检查表

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3

陕西省公路建设通用表格
靖边～安塞高速公路〔榆林段〕
监理独立抽检
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模板安装检查表
隧道表21
合同段

工程名称

检查日期

桩号或部位

围岩类别:

内拱顶标高〔0)点设计标高A/B
实测A/B
高差A/B
净

空

检

查

取点示意图
点位
设计净空〔cm)
实侧宽度〔cm)
误差
h
b
A
B
A
B
1

2

3

4

5

6

7

8

衬
砌
厚
度
检
查

取点示意图
点位
设计
厚度
(cm〕
实测厚度(cm〕
超+欠—
A
B
A
B
0

1

2

3

4

5

6

7

8

超挖回填要求：

模板：〔板缝、平整、脱模剂、固定情况〕

堵头板安设与固定:

伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：

其他：预留孔洞、预埋件设置
检查
结果

监理
工程师

签字： 年 月 日