脑梗死教学查房.ppt

脑梗死教学查房日照市人民医院窦秀莉2024/5/25 周六1病例特点病例特点中年男性，农民，吸烟30余年，约20支/日；饮酒30余年，约100g/日；否认高血压、糖尿病、心脏病史。视物模糊10余小时，左侧肢体麻木、无力5小时。查体：BP186/116mmhg，神志清，言语流利，双眼球各方向运动充分自如，无眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，咽反射（+），颈无抵抗，四肢腱反射（+），左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力减低，余肢体肌张力正常。左侧肢体痛觉减退，右侧指鼻试验稳准，双侧巴氏征（-)。头颅CT未见明显异常；随机血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L；肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。头颅MRI+MRA示右侧顶枕叶及丘脑区梗死，MRA示右侧大脑后动脉P2段狭窄入院NIHSS评分6分。22024/5/25 周六诊断思路诊断思路一、是否是脑卒中（一、是否是脑卒中（stroke）？）？Facial Weakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？Arm Weakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speech problems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Time（发病时间和持续时间）FASTFAST32024/5/25 周六二、出血性二、出血性or缺血性？缺血性？出血？出血？缺血？缺血？42024/5/25 周六三、缺血性脑卒中是否能溶栓治疗三、缺血性脑卒中是否能溶栓治疗4.5小时小时发病时间发病时间:是患者最后看起来正是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间不是症状出现时间52024/5/25 周六 TOAST TOAST（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification Treatment Subtype Classification）CISS CISS（chinesechinese ischemic stroke ischemic stroke subclassificationsubclassification）缺血性卒中缺血性卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化心源性心源性小血管病变小血管病变其他原因其他原因不明原因不明原因穿支动脉口堵塞穿支动脉口堵塞低灌注低灌注混合性混合性动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞栓子清除障碍栓子清除障碍微小动脉脂微小动脉脂质玻璃样变质玻璃样变其他其他穿支小动脉穿支小动脉粥样硬化粥样硬化62024/5/25 周六四、病因学诊断四、病因学诊断头颅MRI+MRA检查2024/5/25 周六7五、危险因素五、危险因素年龄家族史高血压病糖尿病高脂血症肥胖吸烟高同型半胱氨酸血症82024/5/25 周六包括如下包括如下5 5个步骤：个步骤：（1 1）是否为脑卒中？是否为脑卒中？排除非血管性疾病排除非血管性疾病（2 2）是否为缺血性脑卒中？是否为缺血性脑卒中？进行脑进行脑CTCT或或MRIMRI检查排除出血性卒中检查排除出血性卒中（3 3）能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证核对适应证和禁忌证（4 4）病因分型？病因分型？参考参考TOASTTOAST，CISSCISS标准，结合病史、实验室和血标准，结合病史、实验室和血管检查等资料确定病因管检查等资料确定病因（5 5）危险因素？危险因素？二级预防二级预防总结：急性缺血性脑卒中诊断流程总结：急性缺血性脑卒中诊断流程92024/5/25 周六一般治疗：一般治疗：控制危险因素控制危险因素预防卒中并发症预防卒中并发症处理具体的病理和病理生理状态（水肿，颅高处理具体的病理和病理生理状态（水肿，颅高压等）压等）促进神经功能恢复促进神经功能恢复急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗102024/5/25 周六急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗特殊治疗：特殊治疗：溶栓：静脉，动脉，动静脉联合，机械取栓等溶栓：静脉，动脉，动静脉联合，机械取栓等抗血小板聚集：阿司匹林，波立维，双抗抗血小板聚集：阿司匹林，波立维，双抗抗凝：华法令，低分子肝素抗凝：华法令，低分子肝素扩容：扩容：他汀：他汀：注意肝功损害注意肝功损害神经保护：神经保护：血管成形：血管成形：112024/5/25 周六缺血性卒中急性期有效的治疗手段缺血性卒中急性期有效的治疗手段122024/5/25 周六研究进展-ISC2015报道ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN四项随机对照多中心研究急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后，每治疗34人就有1人可获得独立生活能力，并降低死亡率急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗将成为主流治疗方式2024/5/25 周六13总总 结结诊断分层诊断分层诊断 治疗个体化治疗个体化治疗 发病时间、病因学、危险因素142024/5/25 周六是否适合溶栓是否适合溶栓发病时间发病时间出血？缺血？出血？缺血？是否是卒中是否是卒中思考题动脉溶栓的适应征是什么？参考书目：神经病学第二版，人民卫生出版社神经解剖学，上医出版社 神经介入血管内治疗学，人民军医出版社 2024/5/25 周六15