纯音测听法、听力图及其临床意义(新).ppt

纯音测纯音测纯音测纯音测定定定定第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科王锦玲王锦玲王锦玲王锦玲 听力检查法听力检查法主观测听法主观测听法 音叉检查音叉检查 纯音听阈测听纯音听阈测听 耳蜗性及蜗后病变测听法耳蜗性及蜗后病变测听法 客观测听法客观测听法 声导抗测听声导抗测听 听诱发电位听诱发电位 耳声发射耳声发射 【纯音听阈测定纯音听阈测定】一、目的一、目的 测定听力损失的类型；测定听力损失的类型；确确定定听听阈阈提提高高的的程程度度（听听觉觉的的灵灵敏敏度度）；观察治疗效果和病程中的听阈变化。观察治疗效果和病程中的听阈变化。是是临临床床听听力力学学中中最最基基本本、最最常常用用的的测测听项目。听项目。一一个个符符合合IEC-645IEC-645要要求求的的听听力力计计，定定期期按按GB4845-84GB4845-84校校正正听听力力零零级级，按按规规范范测测试试要要求求(包包括括正正确确使使用用掩掩蔽蔽)，所所测测得得的的听力图，能为临床诊断提供重要依据。听力图，能为临床诊断提供重要依据。有有时时对对儿儿童童及及不不合合作作患患者者在在0.50.5、1 1、2 2、4 4kHzkHz任任一一频频率率用用纯纯音音反反复复测测试试所所得得真真实实可可靠靠的的听听阈阈，其其价价值值并并不不逊逊于于客客观观测测听结果，二者亦可相互验证。听结果，二者亦可相互验证。二、基本概念二、基本概念 听听觉觉系系统统可可视视为为一一频频谱谱分分析析器器。这这种种频频率率分分析析功功能能，虽虽主主要要在在内内耳耳及及其其后后逐逐级级中中枢枢，但但实实质质上上是是从从外外耳耳、中中耳耳即即巳巳开开始始。人人们们期期望望从从听听力力图图对对耳耳聋聋进进行行定定性性、定定量量和和定定位位诊诊断断，实实际际上上听听力力图图更更多多的的反反映映外外耳耳、中中耳耳及及内内耳耳的的功功能能变变化化，因因一一侧侧大大脑脑皮皮层层病病变变，几几乎乎不不影影响响纯音听力图。纯音听力图。1.1.声阻抗与共振频率声阻抗与共振频率 外外耳耳及及中中耳耳是是从从空空气气(低低声声阻阻)至至内内耳耳液液体体(高高声声阻阻)间间一一种种阻阻抗抗匹匹配配变变压压器器，获得最佳频响效应。获得最佳频响效应。外外耳耳频频响响效效应应，典典型型共共振振峰峰位位于于27002700HzHz，振幅可达振幅可达1717dB.dB.。中中耳耳结结构构借借助助于于弧弧形形鼓鼓膜膜机机制制、听听骨骨链链杠杠杆杆作作用用及及鼓鼓膜膜与与镫镫骨骨底底板板面面积积之之比，完成阻抗匹配作用。比，完成阻抗匹配作用。影响中耳传导的因素有三影响中耳传导的因素有三 质质量量(惯惯性性成成分分)，劲劲度度(弹弹性性成成分分)，摩擦力，摩擦力(阻力成分阻力成分)。磨磨擦擦作作用用产产生生声声阻阻(R)R)，质质量量(M)M)和和劲劲度度(S)S)作作用用结结果果产产生生声声抗抗，三三者者相相互互作作用用形形成成声阻抗。声阻抗。劲劲度度在在中中耳耳传传导导系系统统中中起起主主要要作作用用。中中耳耳劲劲度度取取决决于于鼓鼓膜膜、鼓鼓室室气气垫垫、听听骨骨链链、镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。镫骨底板及内耳淋巴液的弹性。劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。劲度声抗的倒数即声顺，两者互成反比。2.2.骨传导机制骨传导机制 包包括括位位移移式式振振动动(惯惯性性)、压压缩缩式式振动振动、颅骨颅骨-鼓室振动鼓室振动。位位移移式式振振动动可可能能是是内内耳耳的的主主要要振振动动形形式式，前前庭庭窗窗与与圆圆窗窗的的压压力力差差与与相相位位差差是是引引起起振振动动的的根根源源，由由于于两两窗窗间间质质量量和和劲劲度度的的差差别别，适适应应各各种种不不同同频频率率，造造成成不不同同的的谐谐振振范范围围，外外耳耳、中中耳耳、内内耳耳不不同同病病变变可可能能出现不同的骨导听阈偏移。出现不同的骨导听阈偏移。位移式骨传导位移式骨传导挤压式骨传导挤压式骨传导三、纯音听阈测定的临床意义三、纯音听阈测定的临床意义 测定听力损失的类型；测定听力损失的类型；确定听阈提高的程度；确定听阈提高的程度；观察治疗效果及病程中听阈变化。观察治疗效果及病程中听阈变化。必须具备三个条件必须具备三个条件 准确而符合标准的纯音听力计；准确而符合标准的纯音听力计；符合标准的隔音室；符合标准的隔音室；经过严格训练的测试人员。经过严格训练的测试人员。四、四、手控听力计的标准手控听力计的标准 国国家家计计量量法法规规，纯纯音音听听力力计计属属国国家家强强制制检定的计量仪器，应按检定的计量仪器，应按GB7583-87GB7583-87规定校准。规定校准。耳听检验耳听检验 每每天天测测试试前前，由由听听力力正正常常固固定定测测试试者者在在低低听听级级(10(1015dBHL)15dBHL)及及高高听听级级(气气导导(60dBHL(60dBHL，骨骨导导40dBHL)40dBHL)处处仔仔细细辨辨别别两两个个耳耳机机在在各各测测试试频频率率有有无无失失真真，有有无无衰衰减减器器和和声声开开关关发发出出的的瞬态声，及其它不应有的声音。瞬态声，及其它不应有的声音。主观校准检验主观校准检验 对对一一名名听听力力正正常常(每每一一测测试试频频率率都都不不超超过过2525dBHLdBHL)稳稳定定的的受受试试者者测测一一基基准准听听力力图图，每每周周一一次次，将将受受试试者者测测听听结结果果与与基基准准听听力力图图对对比比，如如任任一一频频率率的的听听级级超超过过1010dBHLdBHL，该该听听力力计计应应停停止止使使用用，进进行行客客观校准或基础校准。观校准或基础校准。客观校准检验客观校准检验 至至少少每每三三月月校校准准一一次次，将将听听力力计计衰衰减减调调至至7070dBHLdBHL处处，测测量量所所有有测测试试音音的的频频率率是是否否在在规规定定范范围围内内，如如符符合合要要求求，分分别别测测量量两两个个耳耳机机每每个个频频率率测测试试音音的的声声压压级级，根根据据使使用用耳耳机机型型号号，把把测测得得的的声声压压级级与与GB4858-84GB4858-84所所规规定定的的数数值值的的数数值值进进行行比比较较。与与校校准准纯纯骨骨GB1169-89GB1169-89导的标准零级按的数值进行比较。导的标准零级按的数值进行比较。GB8454-84GB8454-84纯音气导标准等效听阈声压级纯音气导标准等效听阈声压级用用9-A9-A型耦合腔型耦合腔TDH3TDH3耳机耳机(dB)(dB)，HzHz 125 250 500 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k40.5 25.5 11.5 7.0 6.5 9.0 10.0 9.5 15.5 13.0 纯音骨导标准等效听阈力级纯音骨导标准等效听阈力级(GB11669-89)(GB11669-89)以以1uN1uN为基准为基准 骨导耳机位乳突部骨导耳机位乳突部 频率频率Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 dB 67.5 58.0 42.5 31.0 30.0 35.5 下列情况，听力计应停用并行基础校准下列情况，听力计应停用并行基础校准 一个或几个频率偏离大于标定值一个或几个频率偏离大于标定值3%3%以上；以上；在在7070dBHLdBHL，测测定定一一个个或或几几个个频频率率的的声声压压级级偏偏离离GB4854-84GB4854-84所所规规定定的的数数值值，在在5005004000Hz4000Hz大于大于3dB3dB，在，在600060008000Hz8000Hz大于大于5 dB5 dB。听到其他任何不应有的声音。听到其他任何不应有的声音。基础校准基础校准 每两年进行一次，每两年进行一次，校准程序按校准程序按GB4854-84GB4854-84及及IEC645IEC645要求进行。要求进行。五、测试环境五、测试环境 测测听听室室的的环环境境噪噪声声，可可使使测测试试纯纯音音受受到到掩掩蔽蔽，听听阈阈提提高高。故故测测听听室室内内环环境境噪噪声声的的声声压压级级按按GB7563-87GB7563-87要求，不应超过规定的数值。要求，不应超过规定的数值。测测试试过过程程，测测听听室室内内不不应应出出现现无无关关事事件件或或他他人人干干扰扰。室室温温应应在在15153535C C，相相对对湿湿度度在在30%30%90%90%，定定时时换换气气。测测试试者者能能清清楚楚看看到到被被试试者者的的行行为为，而而被被试试者者不不应应看看到到测测试试者者的的动动作作、仪器显示部分及测试结果。仪器显示部分及测试结果。六、测试步骤六、测试步骤 测试前准备测试前准备 耳镜检查耳镜检查 了解外耳道及鼓膜情况。了解外耳道及鼓膜情况。详详细细记记录录 包包括括姓姓名名、年年龄龄、听听力力计计型型号号、日日期期，简简单单询询问问病病史史，从从对对答答中中了了解解受受试试者者听听力损失情况，初步了解听力损失程度。力损失情况，初步了解听力损失程度。仪器准备仪器准备 电源接通后预热电源接通后预热1010分钟。分钟。去除受试者眼镜、头饰、助听器等，去除受试者眼镜、头饰、助听器等，向受试者说明如何配合检查。向受试者说明如何配合检查。测试方法测试方法 先测较佳侧气导，从先测较佳侧气导，从1 1kHzkHz开始，后测开始，后测2 2、3 3、4 4、6(8)6(8)kHzkHz，再测再测125125、250250、500500、1 1kHzkHz。两次两次1kHz1kHz阈值差别大于阈值差别大于10dB10dB，应重测。，应重测。如两倍频程频率阈值相差如两倍频程频率阈值相差20dB20dB应测半倍频。应测半倍频。骨导通常仅测骨导通常仅测0.250.254 4kHzkHz。从从250250HzHz开始。开始。上升法和升降法上升法和升降法上升法为降上升法为降1010升升5 5。以上升法常用。以上升法常用。升降法为降升降法为降5 5升升5 5，反复，反复3 35 5次。次。气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减气导耳机压瘪外耳道口，语言频率减少少15152020dBdB。骨导耳机放在耳后不同位置，可相差骨导耳机放在耳后不同位置，可相差2020dBdB。七、临床掩蔽问题七、临床掩蔽问题 临临床床测测听听的的掩掩蔽蔽主主要要是是对对侧侧掩掩蔽蔽，其其目目的的是是使使非非测测试试耳耳的的听听阈阈提提高高，而而不不影影响响或或干干扰扰测测试耳的结果。试耳的结果。当当测测试试耳耳声声音音过过强强时时，声声信信号号可可经经颅颅传传至至非非测测试试耳耳的的耳耳蜗蜗，此此现现象象称称声声音音交交叉叉。交交叉叉听听力力是是否否产产生生，在在于于非非测测试试耳耳耳耳蜗蜗的的骨骨导导阈阈值值。如如测测试试声声强强减减去去耳耳间间衰衰减减值值后后大大于于骨骨导导阈阈，则则产产生生交交叉叉听听力力。此此时时为为非非测测试试耳耳的的反反应应，即即影影子曲线子曲线。左耳听力曲线正常左耳听力曲线正常 右耳假阴性右耳假阴性赵方丹，男，赵方丹，男，13岁，右耳听力减退、耳鸣岁，右耳听力减退、耳鸣2天。天。被诊为分泌性中耳炎被诊为分泌性中耳炎13天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋天后，经掩蔽纯音测听，示感音神经性聋（突发性聋）（突发性聋）掩蔽（掩蔽（maskingmasking）1.1.气导听阈测听气导听阈测听 气导测听听阈超过气导测听听阈超过4040dBdB时，另一时，另一耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，耳应加掩蔽。如气导、骨导均测试，受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈受试耳的听阈超过非测试耳骨导听阈4040dBdB时，非测试耳应加掩蔽。临床上时，非测试耳应加掩蔽。临床上常用常用HoodHood听影掩蔽法听影掩蔽法，亦称，亦称平台法平台法。TE纯音纯音 NTE噪声噪声 50 30 60 40 70 代表代表 50最小有效掩蔽最小有效掩蔽 70 真正真正 60 70 听阈听阈 75最大有效掩蔽最大有效掩蔽 75 80 80 85 掩蔽掩蔽HoodHood听影掩蔽法听影掩蔽法下下述述方方法法是是用用压压耳耳式式耳耳机机给给噪噪声声，掩掩蔽蔽噪声为窄带噪声。噪声为窄带噪声。第第一一步步 不不加加掩掩蔽蔽测测得得受受试试耳耳的的听听阈阈，于于 非非测测试试耳耳给给相相当当于于该该耳耳听听阈阈级级的的有有效效掩掩蔽蔽级级窄窄带带噪噪声声，逐逐档档加加大大噪噪声声直直至至听听不到测试音。不到测试音。第第二二步步 如如纯纯音音被被掩掩蔽蔽，则则增增加加纯纯音音级级直直至再听到纯音。至再听到纯音。第第三三步步 加加5 5dBdB噪噪声声，如如测测不不到到测测试试音音，加加大大测测试试音音直直至至重重新新听听到到，重重复复这这一一步步骤骤，直直至至连连续续二二次次加加5 5dBdB噪噪声声，而而纯纯音音不不需需加加大大仍仍可可听听到到，这这个个在在加加了了1010dBdB噪噪声声仍仍能能听听到到的的纯纯音级就是听阈级。音级就是听阈级。掩蔽掩蔽2.2.骨导听阈测定骨导听阈测定 注注意意有有无无骨骨导导振振动动器器的的经经气气放放射射和和堵堵耳耳效效应应，乳乳突突处处平平均均振振动动触触觉觉阈阈在在250250HzHz约为约为4040dBdB，额部约为额部约为3030dBdB。通通常常先先测测气气导导听听阈阈级级较较佳佳耳耳的的骨骨导导，骨导测试时非测试耳都应掩蔽。骨导测试时非测试耳都应掩蔽。第第一一步步 受受试试者者戴戴好好骨骨导导耳耳机机，对对侧侧耳耳戴戴 气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈气导耳机，先不加掩蔽噪声，测骨导听阈.掩蔽掩蔽第二步第二步 于非测试耳加相当于该耳气导听阈于非测试耳加相当于该耳气导听阈级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听级的有效掩蔽级的噪声，逐步加大噪声至听不到纯音，或噪声级超过测试音不到纯音，或噪声级超过测试音4040dBdB。第三步第三步 如噪声级比测试纯音高如噪声级比测试纯音高4040dBdB仍能听仍能听到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如到纯音，则这一纯音级即为骨导听阈级，如纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音。纯音被掩蔽则加大纯音级直至又能听到纯音。掩蔽掩蔽第第四四步步 增增加加5 5dBdB噪噪声声级级，如如测测试试音音听听 不不到到，则则加加大大纯纯音音直直到到重重新新听听到到纯纯音音，重重复复这这一一步步骤骤，直直至至连连续续2 2次次加加5 5dBdB噪噪声声纯纯音音级不改变仍能听到。级不改变仍能听到。注注意意：掩掩蔽蔽噪噪声声可可过过度度掩掩蔽蔽或或掩掩蔽蔽不不足受试耳。足受试耳。目目前前，掩掩蔽蔽一一般般用用窄窄带带噪噪声声取取5050dBdB，白噪声取白噪声取50507070dBdB，必要时调整强度。必要时调整强度。八、耳聋分型八、耳聋分型 发发生生于于外外耳耳、中中耳耳及及迷迷路路骨骨性性包包囊囊的的耳耳聋称聋称传导性聋传导性聋；发生于内耳者称；发生于内耳者称感音性聋感音性聋；发发生生于于螺螺旋旋神神经经节节和和听听神神经经干干段段者者称称神神经经性性聋聋；发发生生于于蜗蜗神神经经核核以以上上到到听听觉觉皮皮层层病病变变称称中中枢枢性性聋聋；内内耳耳以以上上病病变变常常不不能能从从听听力力图上加以区分，故图上加以区分，故统称感音神经性聋统称感音神经性聋。临临床床上上，有有必必要要借借助助其其他他一一些些测测试试方方法法鉴别病变在耳蜗抑蜗后。鉴别病变在耳蜗抑蜗后。九、九、纯音听力图分析要点纯音听力图分析要点 1 1确定是否真实可信。确定是否真实可信。2 2分分析析听听力力图图时时，除除考考虑虑外外耳耳、中中耳耳及及内内耳耳病病变变，还还要要考考虑虑高高级级中中枢枢功功能能、生理及心理状态。生理及心理状态。500500HzHz以下为低频，以下为低频，50050020002000HzHz为为语语频频(中中频频)，30003000HzHz以上为高频。以上为高频。0 0dBHLdBHL代代表表正正常常人人对对不不同同频频率率纯纯音音听阈的声压级的均值。听阈的声压级的均值。听听力力计计各各纯纯音音信信号号保保持持允允许许失失真真程程度的强度极限，称为最大输出。度的强度极限，称为最大输出。从从0 0dBdB到到最最大大输输出出间间的的区区域域代代表表人人耳听觉的动态范围。耳听觉的动态范围。十、十、听力损失分级听力损失分级 目前倡用言语频率目前倡用言语频率500500000000HzHz。零级以上零级以上30304040dBdB范围，称听觉临界区域。范围，称听觉临界区域。259090dBdB 极重度极重度听力损失，不能听懂大声喊话。听力损失，不能听懂大声喊话。十一、十一、临床具体运用临床具体运用 正常听力曲线正常听力曲线 正正常常所所测测听听阈阈与与实实际际听听力力可可有有5 51010dBdB差差异异，低低频频时时差差异异可可能能更更大大。同同一一患患者者各各次次测测定定听听阈阈差差别别不不超超过过1010dBdB者者，不不应应视视为为听听力力有有变变化化。只只有有相相邻邻的的两两个个以以上上频频率率的的听听阈阈高高于于或或低低于于原原来来听听阈阈1010dBdB以以上上时时，才能视为听力有改变。才能视为听力有改变。正常听力曲线正常听力曲线 三种耳聋类型的特征三种耳聋类型的特征 传导性聋传导性聋 气气导导曲曲线线低低频频损损失失较较高高频频区区为为甚甚，骨骨导导听听阈阈正正常常成成接接近近正正常常。气气导导听听阈阈在在任任何何频频率率不于不于6060dBdB，听力曲线平坦，无骤升骤降。听力曲线平坦，无骤升骤降。气气骨骨导导间间距距2020dBdB者者并并非非一一定定有有传传导导性性聋聋。气气骨骨导导间间距距在在20203030dBdB者者为为轻轻度度传传导导性性聋聋，最最大大者者可可达达6060dBdB，多多为为听听骨骨链链中中断断、中中耳耳畸畸形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所致。形或镫骨底板完全固定及外耳道闭锁等所致。7岁岁 女女 双侧分泌性中耳炎双侧分泌性中耳炎 14岁岁 男男 左耳先天性中耳畸形左耳先天性中耳畸形陈鑫陈鑫 男男 19岁岁 左耳先天性外耳道闭锁左耳先天性外耳道闭锁46岁岁 女女 右耳手术确诊耳硬化症右耳手术确诊耳硬化症 感音性聋感音性聋 气气、骨骨导导曲曲线线均均相相应应下下降降，低低频频区区听听力力较较佳佳，越越至至高高频频区区听听力力损损失失越越重重，气气骨骨导导曲曲线基本吻合或相差线基本吻合或相差5 5dBdB。听听力力曲曲线线可可骤骤升升骤骤降降，高高频频区区可可有有V V、U U、W W、斜斜坡坡、陡陡降降。气气导导某某些些频频率率听听阈阈损损失失可可大大于于6060dBdB，8kHz8kHz以以上上多多不不能能感感受受。气气、骨骨导导曲曲线线均均呈呈谷谷状状缺缺损损或或高高频频听听力力陡陡降降者者常常示示耳耳蜗蜗性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。性聋，常见于噪声、爆震、耳毒性聋。76岁岁 女女 感音神经性聋（血管纹萎缩）感音神经性聋（血管纹萎缩）69岁岁 男男 老年性聋老年性聋 缓降型缓降型82岁岁 男男 老年性聋老年性聋 陡降型陡降型52岁岁 男男 中毒性聋（新霉素）中毒性聋（新霉素）噪声性聋听力曲线噪声性聋听力曲线46岁岁 女女 有明确来福枪噪声暴露史有明确来福枪噪声暴露史44岁岁 男男 有明确来福枪噪声暴露史有明确来福枪噪声暴露史靖风玲靖风玲 女女 25岁岁 双耳耳硬化症双耳耳硬化症 窗后型窗后型 梅梅尼尼埃埃病病初初期期听听力力损损失失气气骨骨导导下下降降以低频为主。以低频为主。重重度度感感音音性性聋聋低低频频骨骨导导听听力力比比高高频频好好，气气骨骨间间距距可可达达30305050dBdB，此此系系低低频频骨骨导导振振动动感感，不不一一定定表表示示真真正正骨骨导导听听力力，有谓有谓“球囊听觉球囊听觉”现象。现象。47岁岁 男男 梅尼埃病（左耳）梅尼埃病（左耳）低频感音神经性聋，低频感音神经性聋，DPOAE正常，言语识别率不成比例正常，言语识别率不成比例低于纯音听阈（听神经病低于纯音听阈（听神经病,auditory neuropathy）DPOAE正常正常中耳分析示中耳正常，感音神经性聋中耳分析示中耳正常，感音神经性聋孟永红，女，孟永红，女，20岁，感音神经性聋岁，感音神经性聋 遗传性遗传性孟永红，女，孟永红，女，20岁，感音神经性聋岁，感音神经性聋 遗传性遗传性蓝兰，女，蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄岁，右耳先天性内耳道狭窄蓝兰，女，蓝兰，女，10岁，右耳先天性内耳道狭窄岁，右耳先天性内耳道狭窄 混合性聋混合性聋 兼兼双双重重特特征征。不不仅仅骨骨导导下下降降，气气导导听听力力损损失失更更多多，听听力力曲曲线线可可骤骤然然起起伏伏，气气骨骨间间距距在在低低频频区区可可大大于于1515dBdB。常常见见于于中中耳耳炎炎并并有有噪噪声声损损伤伤或或耳耳毒毒性性、传传导导性性聋聋晚晚期期、局局限限性性迷迷路损伤等。路损伤等。表表现现低低频频以以传传导导性性聋聋为为主主，气气骨骨导导间间有有明明显显间间距距，而而高高频频气气、骨骨导导均均下下降降，二二者者间间差异微小或消失。差异微小或消失。左外耳道盯聍栓塞左外耳道盯聍栓塞 混合性聋混合性聋;取出耵聍后取出耵聍后呈感音神经性聋（双耳）呈感音神经性聋（双耳）女女 40岁岁 右耳慢性化脓性中耳炎右耳慢性化脓性中耳炎 混合性聋混合性聋 耳耳硬硬化化症症病病灶灶累累及及耳耳蜗蜗，多多表表现现气气骨骨导导均均下下降降，气气骨骨导导间间有有一一定定间间距距，骨骨导导在在2 2kHzkHz下下降降呈呈CarhartCarhart切切迹迹。如如此此种种曲曲线线发发生生于于一一侧侧，则则应应疑疑有有中中耳耳传传音音结结构构畸形存在。畸形存在。46岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）岁，女，手术确诊耳硬化症（右耳）不同传导病变时纯音气导听力损失不同传导病变时纯音气导听力损失 质量因素质量因素(M)(M)(比重、重量、惰性比重、重量、惰性)生生理理结结构构：鼓鼓膜膜、听听骨骨链链、内内耳耳淋淋巴巴液重量。液重量。病病理理因因素素：鼓鼓膜膜肥肥厚厚、接接触触鼓鼓膜膜的的液液体体(潮潮湿湿膨膨胀胀的的耵耵聍聍)、中中耳耳积积液液或或积积脓脓、鼓膜成形术后鼓膜肿胀。鼓膜成形术后鼓膜肿胀。听力损失：高频听力下降。听力损失：高频听力下降。劲度因素劲度因素(S)(S)(僵硬度、弹性僵硬度、弹性)生生理理结结构构：中中耳耳关关节节、韧韧带带、鼓鼓膜膜及及肌肌肉肉张张力力，基基底底膜膜及及圆圆窗窗的的张张力力、内淋巴的弹性。内淋巴的弹性。病病理理因因素素：镫镫骨骨底底板板固固定定(早早期期)、听听骨骨链链粘粘连连、中中耳耳腔腔负负压压、非非化化脓脓性性中中耳耳炎炎早早期期、鼓鼓膜膜内内陷陷、梅梅尼尼埃埃病病早早期、膜迷路积水。期、膜迷路积水。听力损失：低频听力损失。听力损失：低频听力损失。摩擦力因素摩擦力因素(F)(F)(阻力、粘滞性阻力、粘滞性)生理结构：中耳肌肉。生理结构：中耳肌肉。病理因素：中耳肌肉摩擦力增大。病理因素：中耳肌肉摩擦力增大。听听力力损损失失：全全频频受受累累，尤尤以以中中频频听听力力下降下降 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 经实验及临床观察，以语频计算，经实验及临床观察，以语频计算，单纯性鼓膜穿孔单纯性鼓膜穿孔 穿孔面积为穿孔面积为15%15%，平均听力损失，平均听力损失11.611.6dBdB 穿孔面积为穿孔面积为40%40%，平均听力损失，平均听力损失22.022.0dBdB 穿孔面积为穿孔面积为65%65%，平均听力损失，平均听力损失26.926.9dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 鼓膜穿孔并有听骨链中断鼓膜穿孔并有听骨链中断 在在0.50.5kHzkHz，平均听力损失平均听力损失43.143.1dBdB；在在1 1kHzkHz，平均平均听力损失听力损失37.137.1dBdB；在在2 2kHzkHz，平均平均听力损失听力损失32.632.6dBdB。中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 气导听力曲线呈低频为主的向上斜坡形气导听力曲线呈低频为主的向上斜坡形 总平均损失总平均损失38.838.8dBdB 其中包括其中包括:鼓膜与前庭窗面积比作用消失鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.526.5dBdB 听骨链杠杆作用损失约听骨链杠杆作用损失约7.37.3dBdB 两窗间位相差损失约两窗间位相差损失约5 5dBdB 气骨导间距约气骨导间距约7.37.311.511.5dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化 当鼓膜全缺伴听骨链缺失当鼓膜全缺伴听骨链缺失 平均听力损失平均听力损失5959dB;dB;其中包括其中包括:鼓膜与前庭窗面积比作用消失鼓膜与前庭窗面积比作用消失26.526.5dBdB 听骨链杠杆作用中断损失约听骨链杠杆作用中断损失约7.37.3dBdB 两窗间位相差抵消损失约两窗间位相差抵消损失约16.216.2dBdB 气骨差距约气骨差距约39.839.8dBdB 中耳病变时的气导听力变化中耳病变时的气导听力变化当鼓膜完整而听骨链中断，听力损失当鼓膜完整而听骨链中断，听力损失5555dBdB，气骨导间距可达气骨导间距可达4343dBdB。其中包括其中包括:鼓膜丧失传导声能而损失鼓膜丧失传导声能而损失1717dBdB，听骨链中断损失听骨链中断损失3838dBdB。当鼓膜完整而听骨链中断并前庭窗封闭，当鼓膜完整而听骨链中断并前庭窗封闭，平均听力损失平均听力损失6060dBdB，气骨导间距可达气骨导间距可达5353dBdB。14岁岁 女女 头部外伤史头部外伤史 手术证实听骨链中断手术证实听骨链中断 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 现现已已发发现现外外耳耳、中中耳耳病病变变亦亦可可使使骨骨导导听听阈发生变化。阈发生变化。当当外外耳耳道道堵堵塞塞，如如耵耵聍聍、异异物物、后后天天性性外外耳耳道道闭闭锁锁，依依阻阻塞塞情情况况可可有有不不同同骨骨导导听听力力改改变变。单单纯纯阻阻塞塞时时，10001000HzHz以以下下骨骨导导听听阈阈下下降降10101515dBdB。若若同同时时附附着着于于鼓鼓膜膜形形成成负负荷荷，可使可使500500HzHz骨导听阈下降骨导听阈下降2020dBdB。传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 急急性性中中耳耳炎炎时时，如如中中耳耳腔腔有有少少量量液液体体，二二窗窗间间压压力力差差增增加加，使使骨骨导导听听力力下下降降；随随液液量量增增加，二窗间压力差反而减弱，骨导听阈上移。加，二窗间压力差反而减弱，骨导听阈上移。慢慢性性中中耳耳炎炎病病变变，过过去去认认为为骨骨导导听听力力下下降降完完全全属属感感音音神神经经性性聋聋，现现已已证证明明，除除因因中中耳耳炎炎症症和和毒毒素素累累及及内内耳耳外外，实实际际上上许许多多纯纯传传导导病病变变引引起起的的骨骨导导变变异异可可通通过过手手术术纠纠正正或或消消除除。临临床床应注意鉴别。应注意鉴别。分泌性中耳炎治疗前后气、骨导变化分泌性中耳炎治疗前后气、骨导变化 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 由由于于中中耳耳病病变变复复杂杂，需需全全面面考考虑虑阻阻塞塞、负负荷荷、气气压压等等影影响响质质量量和和劲劲度度的的因因素素，因因而而改改变变谐谐振振等等条条件件，才才能能充充分分理理解骨导听阈变化。解骨导听阈变化。当当中中耳耳腔腔内内积积脓脓，存存在在炎炎性性肉肉芽芽组组织织和和胆胆脂脂瘤瘤，不不仅仅增增加加鼓鼓膜膜负负荷荷、听听骨骨链链振振动动质质量量，同同时时增增加加两两窗窗间间压压力力差差和和位相差，使骨导振幅加大，听阈下降。位相差，使骨导振幅加大，听阈下降。錘骨固定病人手术前后气、骨导听力图錘骨固定病人手术前后气、骨导听力图 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 如如同同时时鼓鼓膜膜穿穿孔孔很很小小或或无无穿穿孔孔，中中耳耳腔腔除除有有异异常常负负荷荷，又又处处于于负负压压状状态态，此此时时，400400HzHz以下骨导听阈上移，以下骨导听阈上移，400400HzHz以上听阈反而下降。以上听阈反而下降。耳耳硬硬化化症症，出出现现CarhartCarhart切切迹迹，可可能能是是在在位位移移式式振振动动时时，2 2kHzkHz位位移移最最大大。当当前前庭庭窗窗固固定定，2 2kHzkHz振振动动出出现现位位相相落落后后，远远远远大大于于其其它它频频率率，此时听骨链振幅缩小，致使此时听骨链振幅缩小，致使2 2kHzkHz骨导听阈下降。骨导听阈下降。耳硬化症手术前后气、骨导听力图耳硬化症手术前后气、骨导听力图11岁，男，手术确诊双侧先天性镫骨固定岁，男，手术确诊双侧先天性镫骨固定 传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 若若外外耳耳道道因因炎炎性性阻阻塞塞，伴伴中中耳耳负负压压增增加加，如如咽咽鼓鼓管管阻阻塞塞、中中耳耳积积液液等等，使使骨骨导导听听阈阈降降低低，但但负负压压又又使使其其上上移移，二二者者相相加加，一一般般结结果果是是堵堵塞塞增增强强了了负负压压的的骨骨导导听听力力，骨骨导导听听阈阈下下降降，10001000HzHz以以下下可可超超过过1010dBdB。如如听听骨骨链链损损坏坏，中中耳耳腔腔又又处于负压状态，则骨导听阈上移。处于负压状态，则骨导听阈上移。传导病变时骨导听阈变化传导病变时骨导听阈变化 综综上上所所述述，传传导导性性病病变变时时骨骨导导听听阈阈变变化化主主要要取取决决于于三三种种作作用用：即即负负荷荷、外外耳道阻塞、鼓膜两侧气压作用。耳道阻塞、鼓膜两侧气压作用。由由于于传传音音结结构构病病变变复复杂杂，有有时时是是单单一一作作用用，有有时时是是多多因因素素作作用用。分分析析听听力力图图时时，应应根根据据上上述述声声阻阻抗抗原原理理等等，结结合合中中耳耳病病变变综综合合分分析析，以以得得出出正正确确判判断断，作为治疗的依据。作为治疗的依据。【耳蜗性及蜗后病变测听法】【耳蜗性及蜗后病变测听法】目的目的 鉴鉴别别听听力力损损失失的的病病损损部部位位发发生生在在耳耳蜗蜗、蜗后，抑或在中枢。蜗后，抑或在中枢。由由于于一一些些测测听听法法使使用用的的刺刺激激声声信信号号强强度度都大于听阈，因而曾被统称为阈上听力测验。都大于听阈，因而曾被统称为阈上听力测验。近近年年来来，由由于于鉴鉴别别耳耳蜗蜗抑抑蜗蜗后后病病变变的的方方法法，有有用用听听阈阈水水平平或或阈阈上上水水平平的的声声刺刺激激测测试试，故故“阈上听力测验阈上听力测验”这一名称已较少提及。这一名称已较少提及。重振试验重振试验 响响度度重重振振（loudness loudness r recruitmentecruitment）现象现象 随随声声强强增增加加，响响度度感感觉觉较较正正常常人人更更加加异异常常快快速速增增长长的的现现象象称称响响度度重重振振或或复复聪聪。常常见见于于耳耳蜗蜗病病变变引引起起的的感感音音性性聋聋，如如梅梅尼尼埃埃病病、突突发发性性聋聋、药药物物中中毒毒性性聋聋，噪噪声声性性聋聋等等。实实际际上上是是一一种种响响度度“失失真真”，不出现于传导性聋。，不出现于传导性聋。1.1.双耳交替响度平衡试验双耳交替响度平衡试验(ABLB)ABLB)本本法法测测试试双双耳耳对对某某一一频频率率的的传传导导音音判断为等响时各需增加的强度。判断为等响时各需增加的强度。适适于于双双耳耳1 1、2 2、4 4kHzkHz听听阈阈相相差差20205050dBHLdBHL者者。根根据据重重振振程程度度有有部部分分重重振振、完完全全重重振振和和超超重重振振，多多见见于于耳耳蜗蜗病病变变引引起的感音性聋，起的感音性聋，反重振可见于蜗后病变。反重振可见于蜗后病变。ABLB梯度法梯度法 完全重振完全重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 无重振无重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 部分重振部分重振 坐标法坐标法ABLB梯度法梯度法 过度重振过度重振 坐标法坐标法 2.2.短增量敏感指数试验短增量敏感指数试验(SISI)SISI)检检查查听听觉觉对对声声音音强强度度微微量量变变化化的的察察觉觉听听力力。用用纯纯音音1 1kHzkHz或或4 4kHzSLkHzSL 20dB20dB测测试试，经经调调幅幅使使每每5 5秒秒出出现现一一短短时时程程1 1dBdB增增量量(每每300300ms/5s)ms/5s)，记记录录2020次次增增幅幅音音中中受受试试耳耳能能感感知的次数，折算成百分数。知的次数，折算成百分数。结结果果 正正常常人人3030；传传导导性性聋聋157070为重振试验阳性。为重振试验阳性。3.3.音衰试验音衰试验(TDT)TDT)先先测测患患耳耳2 2kHzkHz听听阈阈，以以该该频频音音阈阈值值强强度度刺刺激激1 1分分钟钟，如如有有疲疲劳劳，受受检检者者觉觉响响度度渐渐减减，至至不不能能听听得得，此此时时增增强强5 5dBdB再再测测，直直至至能听完能听完1 1分钟，计算此期间听阈提高总分钟，计算此期间听阈提高总dBdB数。数。结结果果 正正常常耳耳或或传传导导性性聋聋者者可可持持续续听听到到 达达1 1分分钟钟以以上上；耳耳蜗蜗病病变变者者音音衰衰203030dBdB。