ERCP和PTC的临床应用及常见疾病的X线表现.doc

ERCP和PTC的临床应用及常见疾病的X线表现
北京佑安医院放射科 白云鹢
经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），及经皮肝穿刺胆道造影（PTC），二者同属直接造影法，主要适应于阻塞性黄疸，了解阻塞原因、部位、范围等。前者更适应于肝外阻塞性黄疸和胆肠吻合术后阻塞性黄疸患者。
胆管大体解剖
一、 肝内胆管：
左肝管长3-4cm，宽0.4-0.6cm，由它再分出肝叶、段胆管及其分支。
内叶上段肝管
内叶肝管 {
内叶下段肝管
左肝管 {
外叶上段肝管
外叶肝管 {
外叶下段肝管
右肝管长2-5cm，0.4-0.7 cm，其分支：
右前叶前下段肝管
右前叶肝管 {
右前叶后上段肝管
右肝管 {
右后叶上段肝管
右后叶肝管{ 右后叶下段肝管
中间段肝管
二、 肝外胆管：
左、右肝管出肝门后汇合成肝总管，其长度为3-5cm，宽0.4-0.7 cm。肝总管的位置，形态分三型：
1、高位结合型：左右肝管与肝总管相交，呈直角，如“T”形。
2、低位结合型：左右肝管与肝总管相交，呈锐角，如“Y”形。
3、中间型：介于上两者之间。
胆总管及总肝管注入造影剂压力较大，肝外胆管较粗，一般认为最大横径以13mm为正常上限。肝内胆管左右肝管（第一级）为5-7mm，第二级分支为3-5mm，第三至五级肝管为1-3mm。胆囊容量约为40±cc，长7-10cm，宽3-5cm，胆囊管长3-4cm，宽0.3-0.5cm。
胰腺的胚胎早期有腹侧和背侧两个胚体，胚胎第七周，腹侧胚体转向背侧，并逐步与背侧胚体融合，最后腹侧胚体形成用胰头，背侧胚体近十二指肠胰管闭合形成副乳头。
胰为全身最大的腺体，位于腹腔后壁上部，形状狭长，总长约为14-18cm，宽厚3-9cm，重约束65-75g，分为头、体、尾三部约3/4的头于十二指肠圈内，主胰管从头部经体部至尾部逐渐变细，其管径分别为：头3mm，体2mm，尾1mm。有人统计正常人于中午后每10年其管径可增粗1mm。胰管的走行方向多数为从头至尾部斜行向左上而且自然形成两个转折，为胰头与体、尾的分界点，如无明显转折点，即自胰头向胰尾的前6cm为胰头，中5cm，为胰体余为胰尾。
ERCP造影方法：
检查当日禁食禁水,作造影剂过敏试验,注射解痉20mg阿托品0.5mg,左侧卧位,经十二指肠镜将导管插入十二指肠乳头,注入30%泛影葡胺(60%泛影葡胺加生理盐水各半)。用量：胰管约2-5cc，胆管约10-20cc，胆囊约50-80cc。如发现肾盂显影，说明造影剂进入胰实质，嘱患者禁脂肪饮食48小时。
常见疾病X线表现：
1、慢性胰腺炎：
临床有明显胰腺外分泌功能低下，病员有腹痛、腹泻、体重下降等。
X线腹部平片可有胰腺不规则结节样钙化（胰腺结石）。造影之X线表现以主胰管扩张为主要特征。轻度慢性胰腺炎，可无明显异常改变，主胰管为正常或单纯轻度扩张。中度：表现为主胰管扩张并有变形。重度：主胰管扩张、变形及串珠样改变，如伴有结石胰管可狭窄及梗阻，亦可形成假囊肿。
2、胰腺癌：
胰头癌在内窥镜下，可见十二指肠乳头增大，表面溃烂，导管插入易出血，可因阻塞而造成插管失败。
X线表现：（1）、胰头部：胰管突然中断，断端呈不规则状或慧星尾状；（2）、主胰管显示不规则狭窄，不对称，近段胰管有不同程度扩张；（3）、主胰管局限性狭窄，管壁光滑、僵直，近段胰管扩张；（4）、主胰管呈多发广泛扩张及狭窄相间、且不对称；（5）、肿瘤附近主胰管的侧支充盈时，可有分支囊状扩张，且稀疏、移位；（6）、胰、胆两管同一水平即胰头部主胰管和总胆管胰头段同时有阻塞，狭窄或明显不规则狭窄为“双管征”，视为胰头癌的特征；如伴有肝内胆管扩张，对其诊断更具有重要价值。
3、胆管疾病的基本X线表现：
胆管疾病的基本病征分为管内、管外、管壁三种类型（如下图示）：

管 内
管 外
管 壁

嵌顿型
透光型
坚压型
压迫型
增殖型
硬化型
阻塞相

X线相

胆道结石及胆道蛔虫，胆道阳性结石发生率低。因此，胆道结石主要靠造影检查，表现为胆道内有充盈缺损影阻塞，为其主要征象，梗阻端呈杯口状充缺，边缘清楚锐利，杯口可深可浅，或造影剂潜入结石周围，形成完整或不完整壳状影。如结石较多，胆道内呈现形态不定，大小不等之充盈缺损，但管壁光滑完整，如为胆道蛔虫即可见胆管内条形或蜷曲形阴性阴影。
转移性肿瘤或胆道周围淋巴结肿大压迫可致使管壁狭窄，多为管腔一侧或双侧爱压，致管腔呈弧形改变，腔内光滑，为腔外型。
胆管癌，系胆管本身肿瘤故属管壁型，好发于胆囊管与总胆管交界部，其次多发生在肝门区，常起于管壁一侧，使一侧管腔内凹凸不平而呈不规则之偏心性或向心性充盈缺损，而致管腔狭窄及梗阻。
上述疾患会造成管腔狭窄及梗阻均可造成近侧胆道不同程度扩张（先天或后天囊性扩张除外）。
ERCP与PTC比较：

ERCP
PTC
优 点
1、创伤小，并发症少；
2、内窥镜直视下可了解乳头情况；
3、显示胰、胆管。
1、技术操作容易；2、适应范围广，尤其肝内胆管扩张造成
3、可作外引流。
缺 点
1、要求一定设备，技术要求高；
2、不能显示梗阻以上胆管；
3、十二指肠球部溃疡狭窄或梗阻不能作此检查。
1、创伤较大，可引起胆汁性腹膜炎，内出血等并发症；
2、不能显示阻塞以下胆管；
3、不能显示胰管。
以上表可见ERCP及PTC检查方法各有利弊，在实际工作中可根据患者全身民政部，病变部位等灵活选择造影方式。如有胆道感染上述检查均属禁忌。
北京估安医院 白云鹢
一九九三年十二月