2010级本科水电解质紊乱酸碱平衡课件.ppt

水电解质代谢和酸碱平衡失常南昌大学抚州医学分院外科教研室王志刚5/25/20245/25/20241 1体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占5/25/20245/25/20242 2水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同5/25/20245/25/20243 3男性比女性体液总量约高5%5/25/20245/25/20244 4水，永远是谈论生命时离不开的话题5/25/20245/25/20245 5细细15%Na+Cl-HCO3-外外 胞胞血血5%液液第三间隙液第三间隙液40%K+HPO42-5/25/20245/25/20246 6进进出出饮水饮水10001500ml/天天食物水食物水700ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发400ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿10001500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量5/25/20245/25/20247 7体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节可以分为可以分为可以分为可以分为:出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。晶体渗透压晶体渗透压血浆胶渗压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管通透性毛细管静水压毛细管静水压饮水饮水and排尿排尿主要通过肾脏主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑首先：下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素S渗透压渗透压然后：肾素然后：肾素醛固酮醛固酮S血容量血容量但当血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，时，机体优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。5/25/20245/25/20248 8体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 下丘脑、垂体后叶、下丘脑、垂体后叶、下丘脑、垂体后叶、下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素S S S S体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度（灵敏度（灵敏度（灵敏度2%2%2%2%）口渴、饮水增加口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌下丘脑、垂体后叶分泌ADHADH远曲肾小管、集合管远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水上皮细胞吸收水 、尿量、尿量保留水份于体内保留水份于体内细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压5/25/20245/25/20249 9细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率肾小球滤过率经远曲肾小管的经远曲肾小管的NaNa+钠感受器钠感受器（远曲肾小管致密斑）（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌醛固酮合成分泌血血浆浆中中远曲肾小管再吸收远曲肾小管再吸收NaNaCICIH H2 2OO（排泌排泌K K、H H）细胞外液细胞外液循环血量循环血量BPBP 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 交感神经兴奋交感神经兴奋细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）交感神经兴奋交感神经兴奋细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 肾小球滤过率肾小球滤过率压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）交感神经兴奋交感神经兴奋细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 经远曲肾小管的经远曲肾小管的NaNa+肾小球滤过率肾小球滤过率压力感受器压力感受器（肾小球入球小动脉）（肾小球入球小动脉）交感神经兴奋交感神经兴奋细胞外液细胞外液（血容量血容量）BPBP肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 5/25/20245/25/20241010神神神神经经经经-内内内内分分分分泌泌泌泌对对对对细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液的的的的调调调调节节节节细胞外液变化细胞外液变化渗透压渗透压容量容量下丘脑下丘脑肾素肾素口喝口喝血管紧张素血管紧张素饮水饮水保水（尿量保水（尿量）血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮保保NaNa（尿（尿NaNa）渗透压渗透压容量容量细胞外液恢复细胞外液恢复 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 5/25/20245/25/20241111水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+Na+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、H+的的排出排出5/25/20245/25/20241212体液的渗透压体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)290310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压5/25/20245/25/20241313【酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 】血液的缓冲系统血液的缓冲系统 缓冲酸冲酸 缓冲碱冲碱 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+H H2 2POPO4 4-HPO HPO4 4-+H+H+HHbHHb HbHb-+H +H+HHbO HHbO2 2 HbO HbO2 2-+H+H+HPrHPr Pr Pr-+H +H+HCOHCO3 3-HCO HCO3 3-24 24 2424 20 20 =H H2 2COCO3 3 0.03 0.03PCOPCO2 2 0.03 0.0340 1.2 140 1.2 1 pH 7.35-7.45pH 7.35-7.455/25/20245/25/20241414 肺的呼出作用肺的呼出作用 pH HpH H2 2COCO3 3 呼吸中枢呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2排出排出 （pH HpH H2 2COCO3 3 时则相反）相反）肾脏的的调节作用：最主要的酸碱平衡作用：最主要的酸碱平衡调节系系统，排出，排出固定酸和过多碱。固定酸和过多碱。（图示见下页）（图示见下页）【酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持】5/25/20245/25/20241515肾脏对肾脏对酸减平衡的酸减平衡的调节调节作用作用5/25/20245/25/20241616机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持5/25/20245/25/20241717第一节水、钠代谢失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。钠盐果真很重要？5/25/20245/25/202418185/25/20245/25/20241919以下内容重点注意水与钠的关系以下内容重点注意水与钠的关系 水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症5/25/20245/25/20242020（一）等渗性失水定义：定义：定义：定义：水、钠按比例丧失，血水、钠按比例丧失，血水、钠按比例丧失，血水、钠按比例丧失，血NaNaNaNa正常，等渗。正常，等渗。正常，等渗。正常，等渗。原因：原因：原因：原因：胃肠液急性丧失胃肠液急性丧失胃肠液急性丧失胃肠液急性丧失 呕吐、腹泻；烧伤早期（渗出）呕吐、腹泻；烧伤早期（渗出）呕吐、腹泻；烧伤早期（渗出）呕吐、腹泻；烧伤早期（渗出）故又称急性脱水故又称急性脱水故又称急性脱水故又称急性脱水病生：病生：病生：病生：主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失，血容量可明显减少血容量可明显减少血容量可明显减少血容量可明显减少 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 5/25/20245/25/20242121临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：缺水症：缺水症：缺水症：缺水症：口喝、尿少；口喝、尿少；口喝、尿少；口喝、尿少；缺钠：缺钠：缺钠：缺钠：厌食、恶心、软弱无力厌食、恶心、软弱无力厌食、恶心、软弱无力厌食、恶心、软弱无力脱水达体重脱水达体重脱水达体重脱水达体重5%5%以上（细胞外液以上（细胞外液以上（细胞外液以上（细胞外液25%25%）：）：）：）：有血容量明显不足的症，有血容量明显不足的症，有血容量明显不足的症，有血容量明显不足的症，脉细速，肢端湿冷，脉细速，肢端湿冷，脉细速，肢端湿冷，脉细速，肢端湿冷，BPBP不稳或不稳或不稳或不稳或。脱水达体重脱水达体重脱水达体重脱水达体重6%6%以上（细胞外液以上（细胞外液以上（细胞外液以上（细胞外液30%30%）：）：）：）：周围循环衰竭，休克。周围循环衰竭，休克。周围循环衰竭，休克。周围循环衰竭，休克。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：血浓缩，尿比重血浓缩，尿比重血浓缩，尿比重血浓缩，尿比重、尿钠、氯、尿钠、氯、尿钠、氯、尿钠、氯;血钠、氯、血渗透压正常；血钠、氯、血渗透压正常；血钠、氯、血渗透压正常；血钠、氯、血渗透压正常；（一）（一）等渗性脱水等渗性脱水5/25/20245/25/20242222平衡液：平衡液：平衡液：平衡液：1.86%1.86%乳酸钠和林格氏液乳酸钠和林格氏液乳酸钠和林格氏液乳酸钠和林格氏液 1 1：2 2 1.25%1.25%碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水 1 1：2 2 （一）（一）等渗性脱水等渗性脱水11去除病因去除病因去除病因去除病因22体液疗法：体液疗法：体液疗法：体液疗法：血容量不足：有休克时平衡液（体重血容量不足：有休克时平衡液（体重血容量不足：有休克时平衡液（体重血容量不足：有休克时平衡液（体重 60kg60kg计算）快计算）快计算）快计算）快速静滴以恢复血容量速静滴以恢复血容量速静滴以恢复血容量速静滴以恢复血容量 血容量足：上述血容量足：上述血容量足：上述血容量足：上述1/2-2/31/2-2/3量快速静滴量快速静滴量快速静滴量快速静滴 补等渗水量（补等渗水量（补等渗水量（补等渗水量（mlml）=RBC=RBC压积上升值压积上升值压积上升值压积上升值/正常值正常值正常值正常值体重体重体重体重（kg)0.25kg)0.25 例：体重例：体重例：体重例：体重60kg60kg男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，RBCRBC压积测定值为压积测定值为压积测定值为压积测定值为54%54%补等渗液量为补等渗液量为补等渗液量为补等渗液量为（54-4854-48）/48600.25=/48600.25=1875ml1875ml 5/25/20245/25/20242323（二）低渗性失水 呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗5/25/20245/25/20242424（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水病生：病生：主要是细胞外液主要是细胞外液，较早出现循环衰竭较早出现循环衰竭 ADH早期早期晚期晚期，醛固酮，醛固酮5/25/20245/25/20242525表表现现：程程程程度度度度缺缺缺缺NaCLNaCL/Kg/Kg血血血血NaNaNaNa（mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L）表表表表 现现现现轻轻轻轻度度度度0.5g0.5g130130135135 乏力乏力乏力乏力、淡漠、头晕、手足麻木、淡漠、头晕、手足麻木、淡漠、头晕、手足麻木、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿口不渴、尿口不渴、尿口不渴、尿NaNa中中中中度度度度 0.50.50.75g0.75g 120120130130上述症状加重食欲不振、恶心、上述症状加重食欲不振、恶心、上述症状加重食欲不振、恶心、上述症状加重食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、呕吐、嗜睡、脉快、呕吐、嗜睡、脉快、呕吐、嗜睡、脉快、BPBP不稳不稳不稳不稳oror、视力模糊、视力模糊、视力模糊、视力模糊、站立性晕倒站立性晕倒站立性晕倒站立性晕倒、尿少、尿少、尿少、尿少 重重重重度度度度 0.750.751.251.25120120以下以下以下以下 CNSCNS症状：神志不清症状：神志不清症状：神志不清症状：神志不清,肌肉抽搐肌肉抽搐肌肉抽搐肌肉抽搐,腱反射腱反射腱反射腱反射 或消失或消失或消失或消失,休克休克休克休克 实验室检查：实验室检查：血浓缩；尿少、比重血浓缩；尿少、比重、尿钠、氯、尿钠、氯；血浆蛋白、血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压血钠、氯、血渗透压（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水5/25/20245/25/20242626（二）低渗性脱水治疗（二）低渗性脱水治疗 11去除病因去除病因去除病因去除病因 22液体疗法：液体疗法：液体疗法：液体疗法：轻轻轻轻-中度缺钠中度缺钠中度缺钠中度缺钠例：体重例：体重例：体重例：体重60kg60kg男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，测得血钠测得血钠测得血钠测得血钠135mmol/L135mmol/L，失，失，失，失0.5gNaCl/kg0.5gNaCl/kg，共，共，共，共3030克，用克，用克，用克，用5%5%葡萄糖盐水分两日补给，每日各葡萄糖盐水分两日补给，每日各葡萄糖盐水分两日补给，每日各葡萄糖盐水分两日补给，每日各半。半。半。半。5/25/20245/25/20242727（二）低渗性脱水治疗（二）低渗性脱水治疗 重度缺钠重度缺钠重度缺钠重度缺钠补足血容量补足血容量补足血容量补足血容量晶胶液体比例为晶胶液体比例为晶胶液体比例为晶胶液体比例为 2-2-33：1 1 补高渗盐水补高渗盐水补高渗盐水补高渗盐水 5%NaCl200-300ml5%NaCl200-300ml，尽快纠正低，尽快纠正低，尽快纠正低，尽快纠正低血钠，恢复细胞外液量和渗透压血钠，恢复细胞外液量和渗透压血钠，恢复细胞外液量和渗透压血钠，恢复细胞外液量和渗透压，视病情输钠，视病情输钠，视病情输钠，视病情输钠 补钠公式补钠公式补钠公式补钠公式补钠量补钠量补钠量补钠量(mmolmmol)=)=血钠正常值血钠正常值血钠正常值血钠正常值(mmolmmol)-)-血血血血钠测定值钠测定值钠测定值钠测定值(mmolmmol)体重体重体重体重(kg)0.60(kg)0.60(女性女性女性女性0.50)0.50)5/25/20245/25/20242828（二）低渗性脱水治疗（二）低渗性脱水治疗例：体重例：体重例：体重例：体重55kg55kg女性患者，血钠女性患者，血钠女性患者，血钠女性患者，血钠118mmol/L118mmol/L补钠量补钠量补钠量补钠量（mmolmmol)=(142-118)550.50=660)=(142-118)550.50=660mmolmmol17mmolNa=1gNaCl;66017mmolNa=1gNaCl;660mmolmmol约约约约39g39gNaClNaCl治疗治疗治疗治疗 当天补一半；其中当天补一半；其中当天补一半；其中当天补一半；其中2/32/3量以量以量以量以5%NaCl5%NaCl补给，补给，补给，补给，可可可可5%NaCl300ml5%NaCl300ml，等渗盐水，等渗盐水，等渗盐水，等渗盐水1000ml1000ml，以，以，以，以 后根据血电解质浓度和血气分析作进一后根据血电解质浓度和血气分析作进一后根据血电解质浓度和血气分析作进一后根据血电解质浓度和血气分析作进一 步治疗参考。步治疗参考。步治疗参考。步治疗参考。缺钠伴酸中毒（血气分析）缺钠伴酸中毒（血气分析）缺钠伴酸中毒（血气分析）缺钠伴酸中毒（血气分析）静滴静滴静滴静滴1.25%1.25%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml100-200ml或平衡液或平衡液或平衡液或平衡液 200ml200ml纠正。纠正。纠正。纠正。5/25/20245/25/20242929（三）高渗性失水（原发性缺水）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗5/25/20245/25/20243030病因：进水不足，失水过多病因：进水不足，失水过多5/25/20245/25/20243131（三）高渗性脱水（三）高渗性脱水 主主要要是是细细胞胞内内脱脱水水，血容量改变不大血容量改变不大 ADHADH，醛固酮醛固酮 5/25/20245/25/20243232表表现现：（三）高渗性脱水（三）高渗性脱水程度程度程度程度体重体重体重体重%表表表表 现现现现轻度轻度轻度轻度2424口喝口喝口喝口喝中度中度中度中度 4 46 6严重口喝，尿少，尿比重严重口喝，尿少，尿比重严重口喝，尿少，尿比重严重口喝，尿少，尿比重 唇舌干燥，唇舌干燥，唇舌干燥，唇舌干燥，皮肤软性皮肤软性皮肤软性皮肤软性 眼窝凹陷，精神差，乏力，眼窝凹陷，精神差，乏力，眼窝凹陷，精神差，乏力，眼窝凹陷，精神差，乏力，液窝、腹股沟干燥。烦躁不安。液窝、腹股沟干燥。烦躁不安。液窝、腹股沟干燥。烦躁不安。液窝、腹股沟干燥。烦躁不安。重度重度重度重度 6 6烦渴明显的神经精神症状烦渴明显的神经精神症状烦渴明显的神经精神症状烦渴明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、燥动、幻觉、谵妄、燥动、幻觉、谵妄、燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、高烧、惊厥、昏迷、高烧、惊厥、昏迷、高烧、惊厥、昏迷、BPBP、休克休克休克休克 5/25/20245/25/20243333高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮5/25/20245/25/20243434高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断 病史：病史：病史：病史：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1、尿钠升高、尿钠升高、尿钠升高、尿钠升高2 2、尿比重升高、尿比重升高、尿比重升高、尿比重升高3 3、RBCRBC，HBHB，HtHt升高升高升高升高4 4、血清钠升高、血清钠升高、血清钠升高、血清钠升高 150150mmolmmol/L/L5 5、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压、血浆渗透压310310mOsmmOsm/L/L5/25/20245/25/20243535（三）高渗性脱水治疗（三）高渗性脱水治疗治疗治疗治疗治疗 11去除病因去除病因去除病因去除病因 22体液疗法：体液疗法：体液疗法：体液疗法：补水为主，补钠为辅，补液以补水为主，补钠为辅，补液以5%10%5%10%葡萄糖为主，适量补葡萄糖为主，适量补NaNa+。每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重1%1%，补液，补液，补液，补液400-500ml400-500ml 按血钠浓度计算按血钠浓度计算按血钠浓度计算按血钠浓度计算 补水量补水量补水量补水量(ml)=(ml)=血钠测定值（血钠测定值（血钠测定值（血钠测定值（mmolmmol）血钠正常值血钠正常值血钠正常值血钠正常值（mmolmmol）体重（体重（体重（体重（kgkg）44例：体重例：体重例：体重例：体重60kg60kg男性患者，血钠男性患者，血钠男性患者，血钠男性患者，血钠152mmol152mmol补水量补水量补水量补水量=（152-142152-142）604=2400ml604=2400ml*分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸5/25/20245/25/20243636练习题练习题 张张 峰峰 男男 35岁岁 主主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。疲乏、头晕、手足麻木。治治 疗：经静脉滴注疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。葡萄糖液。体检：体检：BP：110/80 mmHg,P:86次次/分分 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进腹压痛，有包块，肠鸣音亢进化验：血清钠化验：血清钠:128 mmol/L，钾钾:3.4 mmol/L 您认为患者属您认为患者属什么类型什么类型水、电解质代谢水、电解质代谢紊乱紊乱？治疗用药是否合理，应如何修正治疗用药是否合理，应如何修正？5/25/20245/25/20243737生命从水中来，也能从水中去水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙水漫金山看来，水多了也是祸5/25/20245/25/20243838稀释性低钠血症稀释性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多 Na+135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L5/25/20245/25/20243939原因原因 (causes)(1)(1)水排出减少水排出减少 (decrease of water xcretion)(2)(2)ADH 分泌过多分泌过多肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降正常情况下渗透压增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情才分泌，病理情况下渗透压未增高况下渗透压未增高ADH也分泌也分泌(3)(3)机体摄水过多或补液过多机体摄水过多或补液过多5/25/20245/25/20244040水潴留水潴留水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释细胞外液量细胞外液量 细胞外液渗透细胞外液渗透压压 水移入细胞水移入细胞血血Na+血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝细胞内液渗透压细胞内液渗透压 细胞内液量细胞内液量 5/25/20245/25/20244141v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 5/25/20245/25/20244242诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）(限水、补钠限水、补钠)低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠）5/25/20245/25/20244343防治防治 (prevention andtreatment)v治病治病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿5/25/20245/25/20244444(Potassiumhomeostasisdisorders)5/25/20245/25/20244545体内钾体内钾(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外2%血清钾血清钾（3.55.5mmol/L）Distribution and content of potassium within body细胞内细胞内98%98%(150mmol/L)5/25/20245/25/20244646钾的代谢特点钾的代谢特点血清钾血清钾3.5-5.5mmol/l2%静脉输入含钾液体静脉输入含钾液体从食物中摄入从食物中摄入24g/日日肠肠90吸收吸收细胞内钾细胞内钾 98%尿排出尿排出80以上以上 随粪、汗随粪、汗合成合成分解分解二、体内钾的异常二、体内钾的异常5/25/20245/25/20244747钾的生理功能：钾的生理功能：1参与细胞内的渗透压和体液的酸碱平衡参与细胞内的渗透压和体液的酸碱平衡 组织细胞组织细胞 组织细胞组织细胞酸中毒引起高钾血症酸中毒引起高钾血症碱中毒引起低钾血症碱中毒引起低钾血症H+K+K+H+H+H+K+K+5/25/20245/25/20244848肾小管肾小管肾小管肾小管肾小管肾小管肾小管肾小管细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞细胞 HH+NaNa+HH+NaNa血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆血浆K K+K K+酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 5/25/20245/25/20244949 2 2参与物质代谢参与物质代谢 合合成成1g糖糖元元有有0.15mmol钾钾进进入入细细胞胞内内，合合成成1g蛋蛋白白质质有有0.45mmol钾钾进进入入细细胞胞内内；分解时钾又释出。钾参与能量生成。分解时钾又释出。钾参与能量生成。K+、Mg2 烯醇式磷酸丙酮酸烯醇式磷酸丙酮酸ADPADP 丙酮酸激酶丙酮酸激酶 烯醇式丙酮酸烯醇式丙酮酸ATP ATP 3 3维持神经肌肉机能活动维持神经肌肉机能活动5/25/20245/25/20245050低钾血症低钾血症(Hypokalemia)概念概念(concept)K+3.5mmol/L钾缺乏钾缺乏(potassium deficit)体内钾缺失体内钾缺失5/25/20245/25/20245151原因和机制原因和机制(Causesandmechanisms)1.1.摄入不足摄入不足 (decreased K+intake)钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排Hypokalemia5/25/20245/25/202452522.2.失钾过多失钾过多(increased K+excretion)v消化液丢失消化液丢失v肾失钾肾失钾排钾性排钾性利尿剂利尿剂渗透性利尿渗透性利尿皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 CusingCusings s disease disease5/25/20245/25/202453533.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移 (Kshiftsintothecells)v胰岛素治疗胰岛素治疗(insulin therapy)v碱中毒碱中毒(alkalosis)v低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis)5/25/20245/25/20245454皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.5 5.5mmol/L5/25/20245/25/20246363原因和机制原因和机制(Causesandmechanisms)1.1.排钾减少排钾减少(decreased K+excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮5/25/20245/25/202464642.K2.K+从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shiftsoutofcells)v 细胞损伤细胞损伤(cell injury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis)3.3.摄入钾过多摄入钾过多4.4.4.4.血液浓缩血液浓缩5/25/20245/25/20246565碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血K+酸中毒酸中毒(acidosis)H+H+K+血血K+5/25/20245/25/20246666（二）（二）高钾血症高钾血症2 2、临床症状（无明显特异性）、临床症状（无明显特异性）、临床症状（无明显特异性）、临床症状（无明显特异性）（1 1）神经）神经）神经）神经肌肉症状：肌肉症状：肌肉症状：肌肉症状：高钾影响神经高钾影响神经高钾影响神经高钾影响神经肌肉复极应激性减弱疲乏肌肉复极应激性减弱疲乏肌肉复极应激性减弱疲乏肌肉复极应激性减弱疲乏 四肢四肢四肢四肢软弱软弱软弱软弱 呈松弛性瘫痪和肌麻痹呈松弛性瘫痪和肌麻痹呈松弛性瘫痪和肌麻痹呈松弛性瘫痪和肌麻痹（2 2）高钾使血管收缩：）高钾使血管收缩：）高钾使血管收缩：）高钾使血管收缩：肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现肌肉酸痛，四肢苍白，湿冷，似缺血表现（3 3）心血管症状：）心血管症状：）心血管症状：）心血管症状：高钾抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率高钾抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率高钾抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率高钾抑制心肌，可使心脏停搏于舒张期，心率缓慢，心律失常，严重的心搏骤停。缓慢，心律失常，严重的心搏骤停。缓慢，心律失常，严重的心搏骤停。缓慢，心律失常，严重的心搏骤停。5/25/20245/25/20246767高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化（4 4）ECGECG随钾上升随钾上升随钾上升随钾上升变化：变化：变化：变化：T T高尖，高尖，高尖，高尖，QTQT延长，延长，延长，延长，QRSQRS增宽、增宽、增宽、增宽、PRPR间期延间期延间期延间期延长。长。长。长。5/25/20245/25/20246868高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。5/25/20245/25/20246969高钾血症的防治高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心：迅速降低血钾，保护心脏总原则：总原则：v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞促进钾移入细胞v排钾排钾v防治原发病防治原发病v对抗钾的毒性对抗钾的毒性5/25/20245/25/202470703 3、治疗、治疗、治疗、治疗（1 1）防治原发病）防治原发病）防治原发病）防治原发病（2 2）停用含钾药或溶液）停用含钾药或溶液）停用含钾药或溶液）停用含钾药或溶液（3 3）降低血钾使钾进入细胞内）降低血钾使钾进入细胞内）降低血钾使钾进入细胞内）降低血钾使钾进入细胞内 胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素:葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖(1:4)25%-(1:4)25%-50%GS100ml50%GS100ml静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 用用用用碱碱碱碱性性性性溶溶溶溶液液液液5%5%碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢钠钠钠钠溶溶溶溶液液液液100100200ml200ml快速静脉滴入快速静脉滴入快速静脉滴入快速静脉滴入(4)(4)使钾排出体外使钾排出体外使钾排出体外使钾排出体外阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂腹膜透析或血透析腹膜透析或血透析腹膜透析或血透析腹膜透析或血透析（5 5）对抗心律失常：）对抗心律失常：）对抗心律失常：）对抗心律失常：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml，静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射 5/25/20245/25/202471715/25/20245/25/20247272 血液缓冲血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-HH2 2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。Hb-HHbHbO2-HHbO2 碳酸氢盐碳酸氢盐；磷酸盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白酸碱酸碱调节调节5/25/20245/25/20247373H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。肺缓冲肺缓冲酸碱酸碱调节调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节5/25/20245/25/20247474 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱酸碱调节调节5/25/20245/25/20247575 细胞缓冲细胞缓冲:离子交换离子交换2H+K+Na+HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱酸碱调节调节5/25/20245/25/20247676pH值v正常值正常值:7.35-7.457.35-7.45v意义意义:pHpH7.457.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒pHpH7.357.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒vpHpH正常正常7.357.45酸中毒酸中毒6.8碱中毒碱中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】正常正常代偿性代偿性混合型混合型5/25/20245/25/20247777动脉血动脉血CO2分压分压 (PaCO2）物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3545 mmHg,平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素45 mmHg:COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱7.6540-50mmol/L,pH7.6540-50mmol/L,pH7.6540-50mmol/L,pH7.65时时，盐盐酸酸酸酸纠纠碱碱碱碱 补酸公式补酸公式补酸公式补酸公式 补酸量补酸量补酸量补酸量(mmolmmolmmolmmol)=)=)=)=测得测得测得测得HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)体重体重体重体重(kg)0(kg)0(kg)0(kg)0.2.2.2.25/25/20245/25/2024100100呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）概念：概念：由由H2CO3（PaCO2）原原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱发性升高所引起的酸碱平衡紊乱5/25/20245/25/2024101101（一）原因和机制