4-白内障超乳手术医学PPT课件.ppt

白内障及现代手术治疗绵阳市中心医院代 艳白内障(Cataract)n n定义:晶状体混浊称白内障n n临床意义的白内障:晶状体混浊使视力下降者无缝线白内障囊外摘除术麻醉n n表面麻醉n n局部麻醉n n全身麻醉无缝线白内障囊外摘除术n n开睑n n直肌固定 上直肌缝线固定n n结膜瓣 以穹窿为基底 以角膜缘为基底白内障手术的切口n n角膜缘的解剖标志 角膜缘：角膜与巩膜的移行区 分界标志：球结膜附着点 筋膜附着点 角膜后弹力层止点为界分前后部各种切口垂直切口倾斜切口垂直-倾斜切口倾斜-垂直切口三平面切口四平面切口隧道切口平面平面P P经过球心经过球心C C,故故L L为周长，为周长，ABAB为为切口的起止点。切口的起止点。切口的行径不经切口的行径不经圆周时，凹形圆周时，凹形E E可可使前瓣松弛翘起，使前瓣松弛翘起，凸形凸形D D使其紧张形使其紧张形成自闭式切口成自闭式切口，各种切口现代白内障囊外摘除术n n截囊 1.开罐式 2.邮票式 3.“一”字形截囊（线形、信封式）4.撕囊术现代ECCE晶状体核 的处理中等硬度核用vannas剪间断1-2钟点将核缘剪豁，晶状体核的处理用灌注式晶状体匙在枪状镊辅助下将核挽出晶状体核的处理清除核碎片晶状体核 的处理n n软核用利针将核划切/刺碎后挽出或吸出操作要点n n清除皮质操作要点n n解剖清晰A：前囊C：周边皮质P：后囊D：后皮质E：注吸针操作要点n n后囊被吸入注吸针时可见星状皱折操作要点将人工晶体下襻植入囊袋内操作要点将人工晶体上襻植入囊袋内超声乳化白内障摘除人工晶体植入手术绵阳市中心医院绵阳市中心医院代代 艳艳历史n n1966年 研制成功超声乳化仪 动物实验 成功 临床试用 起步n n1969年 Charles Kelman 报道12例临床应用结果 超声乳化白内障吸出正式临床应用 历史n n7070年代末，超乳走入低谷年代末，超乳走入低谷 超乳损伤角膜内皮超乳损伤角膜内皮 普通囊外及人工晶体广泛应用普通囊外及人工晶体广泛应用 初学者操作困难初学者操作困难 超乳仪造价昂贵超乳仪造价昂贵n n8080年代末，超乳再次兴起年代末，超乳再次兴起 角膜散光引起人们重视角膜散光引起人们重视 可折叠人工晶体的普遍应用可折叠人工晶体的普遍应用 超乳仪及配套器械日趋完善超乳仪及配套器械日趋完善优缺点n n优点n n切口小n n术中前房保持好n n减少驱逐性出血的危险n n无漏水、浅前房、虹膜脱出并发症n n切口闭合好、愈合快、屈光状态稳定 优缺点n n缺点 手术复杂、难度大 依赖机器设备、投资大 易损伤角膜、晶状体后囊、虹膜工作原理n n手柄前端装有直径1mm的钛针，可通过螺旋拆卸更换，钛针外面被复软性硅胶套管。钛针沿纵轴作纵向振动，其频率为40000次/秒，其振动幅度在空气中约为1/3000英寸，在液体内约为1/1500英寸。通过钛针的机械振动，把较硬的晶体核破碎成乳糜状，超声乳化故此得名。乳化头的工作原理设备n n超乳仪主要控制参数超乳仪主要控制参数 抽吸率抽吸率(cc/min)cc/min)：晶状体碎片和液体到晶状体碎片和液体到 达超乳头的速度达超乳头的速度 真空压力真空压力(mmHg)mmHg)：将晶状体碎片吸在超将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量乳头的压力总量 超声能量超声能量(%)(%)：乳化核时施加于晶状体核乳化核时施加于晶状体核 超声能量的总和超声能量的总和Phaco的三个主要控制参数n n抽吸率n n真空压力n n超声能量病例选择n n瞳孔大小 7mm 小瞳孔 影响操作 损伤虹膜n n前房深度 2.5mm-3mm 浅前房 操作困难 损伤角膜 病例选择（晶状体核硬度）核硬度分级 级 软 透明、稍白 级 略硬 白色或淡黄 级 中等硬 黄色 级 硬 琥珀色 级 坚硬 黑色 病例选择n n晶状体脱位或半脱位 悬韧带离断 稳定性差 晶状体核沉入玻璃体内 玻璃体脱出n n角膜情况 角膜部分混浊 老年环明显 角膜内皮细胞数 硅胶套管n 深度 3/4 核厚度n 长度 内核直径刻槽刻槽v 纵形沟槽 标准刻槽方式v 弹坑式刻槽 劈核准备v 挖碗式刻槽 弹性手术刻槽刻槽 刻槽深度的判断n 槽底部的红光反射n 乳化针头的直径n 内核后平面水平松解性核切开 切断核上皮质壳形成的束带n 纵形刻槽继续向周边雕刻n 弹坑或碗边向周边雕刻n 可作多个松解性核切开松解性核切开后板削薄 刻削沟槽底部使之变薄过程n 形成完整的沟或坑槽后进行n 角度小、吃口浅、能量小n 以红光反射强弱作判断标准后板削薄后板削薄周边部吸除n 雕刻、刻槽、松解后进行n 仅剩薄薄的后板相连残翼n 使残翼折迭、游离至中央吸除 周边部吸除周边部吸除旋转核旋转核n 双手技术:交叉 平行n 抵止点选择:核心部n 辅助器械:钝头旋转核分核n 双手技术:交叉 平行n 抵止点选择:底部n 辅助器械的选择:钝头分核弹性手术(Spring Surgery):软核nSequential Pulsed Removal of Inner Nuclear Girdle(连续有节奏的去除内核束带)刻槽深而大成碗状 松解性核切开 后板削薄 周边部吸除四象限分核:硬核n 纵形刻槽n 旋转后再刻槽形成十字交叉n 机械分核n 分块乳化四象限分核技术四象限分核技术 碎核技术的基本要求n安全 后囊破-坠核n手动代替超声 机械劈核n简便易行碎核中的难点碎核中的难点n核硬密度大核硬密度大 提高能量提高能量n劈核困难劈核困难 娴熟的技巧娴熟的技巧n吸不住吸不住 填入法填入法n防止悬韧带和后囊膜并发症防止悬韧带和后囊膜并发症硬核碎核技术硬核碎核技术n原位碎核法原位碎核法(Shepherd,1990)n分而治之法分而治之法(Gimbel,1991)n切削反翻法切削反翻法(Fine,1993)n劈裂法劈裂法(Nagahara,1993)硬核碎核技术硬核碎核技术n拦截劈裂法拦截劈裂法(Kock,1994)n劈裂填入法劈裂填入法(Vasavade,1996)n囊膜上劈裂法囊膜上劈裂法(Maloney,1997)n钻凿劈裂法钻凿劈裂法(Joo,1997)特殊碎核技术特殊碎核技术n分而治之法分而治之法(Divide and Conquer)深雕刻或刻槽深雕刻或刻槽 核后板和束带分离核后板和束带分离 核残翼分离核残翼分离 旋转定位乳化吸除旋转定位乳化吸除硬核碎核技术硬核碎核技术n原位碎核技术原位碎核技术(In situ fracture technique)雕刻和刻槽雕刻和刻槽 旋转旋转 90刻槽成十字交叉刻槽成十字交叉 劈核成劈核成 4 块块 逐一将其乳化逐一将其乳化硬核碎核技术硬核碎核技术n切削翻转法切削翻转法(Chip and flip)确切的核分界确切的核分界(Hydrodelineation)弹坑样刻槽及乳化核肩部弹坑样刻槽及乳化核肩部 机械分离核板乳化吸除机械分离核板乳化吸除 反翻乳化吸除核壳反翻乳化吸除核壳切削反转法切削反转法硬核碎核技术n劈裂翻转法(Crack and flip)十字交叉刻槽 掰成四个象限块 由内向外翻转核块 填入乳化吸除劈裂翻转法劈裂翻转法硬核碎核技术n拦截劈裂法(Stop and chop)吸除浅层皮质 高负压钻核深埋乳化头 劈裂钩与乳化针头协同劈裂 依次吸除碎块拦截劈裂法拦截劈裂法核碎块处理n 高负压 低能量n 抽吸点 底部n 辅助器械 推上部n 从周边部拖至中心部 乳化核碎块处理核碎块处理核碎块处理n 实现峰值负压 文丘里泵 瞬时实现 蠕动泵 全堵 延时n 高负压 提高随行力n 低能量 减少斥力核碎块处理 周边部固定性碎块n 持续灌注 充分开发囊袋n 机械性推拉n 粘弹剂软推压不正确的前房内器械操作器械上抬、下压或左右移动会造成前房塌陷正确的前房内器械操作器械以 F为支点上下左右倾斜负压吸引清理后囊移动注吸针头并将吸孔略向上倾斜以减小对后囊的吸引剥离皮质最后步骤将皮质剥离后在瞳孔区吸出清除皮质n 高负压注吸n 高灌注流量n 周边部残余皮质吸除n 粘弹剂的应用n 12点位周边部皮质吸除植入人工晶体n 隧道切口的特殊性n 硬性晶体的植入n 折迭晶体的植入折叠人工晶体植入折叠人工晶体植入折叠人工晶体植入谢谢！