腹膜透析-(2)(ppt文档).ppt

提高腹膜透析的治疗质量提高腹膜透析的治疗质量山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院血液净化肾移植科血液净化肾移植科崔先泉崔先泉 残余肾功能的作用残余肾功能的作用降低降低死亡率死亡率促进总体溶质清除促进总体溶质清除(1 ml/min CrCl=10 liter CrCl/week)利于利于体液控制体液控制允许更自由的允许更自由的进食与饮水进食与饮水 内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+,磷与维生素 D 有利于有利于 2-微球蛋白和中分子微球蛋白和中分子物质的清除物质的清除改善改善营养状态营养状态提高提高生活质量生活质量提高腹膜透析的治疗质量提高腹膜透析的治疗质量透析管路透析管路腹膜炎腹膜炎贫血的改善贫血的改善肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗营养不良的改善营养不良的改善充分透析充分透析长程腹透的问题：西方资料PD生存率好但2-3年退出率高价廉、赢利但最近使用率下降生活质量高但随透析时间的延长而下降Fenton SA,et al,Fenton SA,et al,Am J Kidney Am J Kidney DisDis,1997;30:334-342,1997;30:334-342CAPD/CCPDCAPD/CCPD与与与与HDHD患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较患者的生存率比较(1990-94)(1990-94)随访月随访月30405060708090061218243036424854100100CAPDCAPDHDHD生存率生存率%长程腹透的问题：西方资料以前糖尿病、老年、合并症多、质量差的病人得到腹透治疗，被认为是退出率高、预后不好的主要原因解决办法：让这些人接受血透？！近年糖尿病、老年、晚透析而合并症多者接受血透治疗导致PD使用率下降1980s，由于，由于“KT/V 低低”，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式1990s，致力于提高，致力于提高KT/V，达到透析充分性，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人）腹透病人“由于无法达到目标由于无法达到目标”被认为治疗不合格被认为治疗不合格同时发现，同时发现，2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s2000sKT/V KT/V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标不再是唯一的评价腹透充分性的指标腹透中透析充分性的认识过程 其他评价指标其他评价指标液体清除（液体清除（1500ml 1500ml 每天）每天）钠的清除钠的清除营养评估营养评估并发症评估并发症评估美 国 透 析 病 人 情 况 USRDS 1999&HCFA 2000 Annual Report Summary加 拿 大 透 析 人 群 的 增 长 CORR data,1999腹透的优点腹透的优点1.保护残余肾功能2.有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥 厚的发生3.有助于移植肾功能的恢复4.减轻贫血 5.减少丙肝感染机会6.生活质量7.费用8.生存率 长程腹透的问题：西方资料结果：死亡率，特别是透析开始数月内的死亡率下结果：死亡率，特别是透析开始数月内的死亡率下降，但长期透析退出率仍很高降，但长期透析退出率仍很高解释：透析不充分解释：透析不充分-增加剂量、增加剂量、“一体化治一体化治疗疗”-ADEMEX说无效说无效下一步怎么办？下一步怎么办？停止使用腹透？停止使用腹透？!身型大、无残余肾功能者不能腹透？身型大、无残余肾功能者不能腹透？!ESRD的综合治疗Residual Renal FunctionHemodialysisCreatinine Clearance(ml/min)20151050Time on DialysisInitiation of DialysisPeritoneal DialysisTransplantPD长程腹透的问题：亚洲资料香港：80%以上为腹透，3袋/天，生存率优于欧美韩国：4袋/天，生存率优于欧美日本：生存率显著优于欧美中国：？长程腹膜透析的基础长程腹膜透析的基础无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水份的清除？2035 ml1570-2035 ml 1265-1570 ml1265 mlFluid removalml/24 h/1.73 m2ParadoxRRF predicts outcome but RRF per se can not keep patient alivePeritoneal dialysis improves patients uremic symptoms but PD per se has in general not been shown to affect patient outcome腹膜透析水的清除腹膜透析水的清除腹膜透析水的清除腹膜透析水的清除充分透析充分透析：内环境的稳态电解质平衡（钾、钠等）：腹透优于血透酸碱平衡：腹透优于血透内环境中毒素水平的稳定：?!传统4*2L/天的CAPD治疗是基于蛋白质代谢产物的平衡水平衡：最关键但在腹透中一直被勿视一定的透析剂量帮助病人达到可以耐受的内环境稳态毒素的充分清除毒素的充分清除*水的充分清除水的充分清除*血压的良好控制血压的良好控制*营养状态好营养状态好酸碱平衡正常酸碱平衡正常矿物质代谢正常矿物质代谢正常不贫血不贫血脂质代谢正常脂质代谢正常Chatoth et al.Am J Kidney Dis 1999:617-32充分透析充分透析PD充分性评价指标1.1.1.1.PDPDPDPD充分性的临床指标充分性的临床指标充分性的临床指标充分性的临床指标2.2.2.2.溶质清除率溶质清除率溶质清除率溶质清除率 KT/VKT/VKT/VKT/V、CcrCcrCcrCcr3.3.3.3.其他：中大分子的清除其他：中大分子的清除其他：中大分子的清除其他：中大分子的清除4.4.4.4.水、钠的清除水、钠的清除水、钠的清除水、钠的清除5.5.5.5.炎症炎症炎症炎症6.6.6.6.营养状态营养状态营养状态营养状态7.7.7.7.钙磷代谢钙磷代谢钙磷代谢钙磷代谢8.8.8.8.。应综合分析腹膜透析的充分性应综合分析腹膜透析的充分性PD充分性之临床指标1.1.临床表现：临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好血压控制良好体重稳定，机体液体平衡体重稳定，机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等2.2.实验检查实验检查Scr800mol/LScr800mol/L，BUN28.56mmol/LBUN28.56mmol/LHctHct25%25%（未用未用EPOEPO情况下）情况下）Alb33g/LAlb33g/L血清电解质正常血清电解质正常外周神经传导速度正常外周神经传导速度正常（一）PD充分性之临床指标3.3.营养指标：营养指标：精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等三三头头肌肌皮皮褶褶厚厚度度（TSFTSF），上上臂臂围围（MACMAC），上上臂臂肌肌围围（MAMCMAMC）血血清清白白蛋蛋白白（ALBALB），前前白白蛋蛋白白（PAPA），血血清清转转铁铁蛋蛋白白（TRFTRF）、）、血视黄醇结合蛋白（血视黄醇结合蛋白（RBPRBP）、透前）、透前BUNBUN等等末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应PCRPCR、nPCRnPCR（一）PD充分性之临床指标体液超负荷的定义体液超负荷的定义体液超负荷是多种原因引起的临床综合症是不能维持目标体重和无水肿状态的结果目标体重是根据临床确定，根据临床检查，血压评估和实践验证（二）腹透中的溶质清除率p包括尿素清除率（包括尿素清除率（KT/VKT/V）和肌酐清除率和肌酐清除率 (CcClCcCl)p两者均包括肾脏和腹膜两部分两者均包括肾脏和腹膜两部分p均需要收集均需要收集2424小时尿和透析液小时尿和透析液p均为每周的结果均为每周的结果1.KT/V尿尿素素清清除除指指数数：即即尿尿素素分分布布容容积积相相关关的的尿尿素素清清除除率率。NolphNolph 1989 1989年将年将KT/VKT/V用于用于CAPDCAPD充分性及营养状态评估指标充分性及营养状态评估指标K K：尿素的清除率尿素的清除率T T：透析时间（以周表示）透析时间（以周表示）V V：尿素分布容积（体重尿素分布容积（体重固定常数）固定常数）男性男性60%60%，女性，女性55%55%总总KT/V=KT/V=残肾残肾KT/V+KT/V+腹透腹透KT/VKT/VTotal Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24hr尿量尿量 尿尿素尿尿素/BUN 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)24hr透析液透析液排出总量排出总量尿素尿素D/P 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation,19942.Ccr CcrCcr是是CAPDCAPD小分子清除良好的指标小分子清除良好的指标 总总CcrCcr=残余肾残余肾CcrCcr+腹膜腹膜CcrCcr 由由于于肾肾小小管管CrCr分分泌泌干干扰扰，故故残残余余肾肾CcrCcr=肾肾尿尿素素清清除除率率+肾肾肌肌酐酐清除率和之半清除率和之半 所求之总所求之总CcrCcr必需用体表面积校正必需用体表面积校正 CrClCrCl为为尿尿素素清清除除率率和和肌肌酐酐清清除除率率的的数数学学平平均均值值，通通过过1.731.73的的标准体表面积校正标准体表面积校正Totol Ccr=CcrR+CcrPCcrCcrR R=(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天数每周透析天数2CcrCcrP P=肌酐肌酐D/P24hr腹透液排出总量腹透液排出总量每周透析天数每周透析天数用体表面积校正用体表面积校正:Totol Ccr1.73m2患者体表面积患者体表面积Baxter Healthcare Corporation,94用Kt/V和Ccr评价时必须同时考虑：必须同时考虑：残肾功能残肾功能留腹时间留腹时间腹膜转运类型腹膜转运类型腹膜的转运特性的检测p标准标准 PET:PET:4 4 小时腹膜平衡试验小时腹膜平衡试验 （用（用 2.5%2.5%的的葡萄糖腹透液）葡萄糖腹透液）p改良改良 PET PET4 4 小时腹膜平衡试验小时腹膜平衡试验 （用（用4 4.25%.25%的的葡萄糖腹透液）葡萄糖腹透液）对对超滤功能的评价更好超滤功能的评价更好 D/PD/PD/PD/P值值值值是是是是某某某某物物物物质质质质在在在在腹腹腹腹透透透透液液液液与与与与血血血血浆浆浆浆中中中中的的的的比比比比值值值值，可可可可视视视视作作作作为为为为腹腹腹腹膜膜膜膜对对对对该该该该物物物物质质质质清清清清除除除除能能能能力力力力的的的的指指指指标标标标。在在在在短短短短时时时时间间间间内内内内D/PD/PD/PD/P值值值值大大大大时时时时，对对对对该该该该物物物物质质质质清清清清除力大。除力大。除力大。除力大。D/P值2.PET试验试验 PETPET试试验验是是根根据据腹腹膜膜对对肌肌酐酐及及葡葡萄萄糖糖在在4 4小小时时的的D/PD/P值值来来评评价价腹腹膜膜对对各各溶溶质质及及液液体体的的清清除除能能力力，可可作作为为制制定定腹腹膜膜透透析析方方案案的指标。的指标。3.3.腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）标准化建议标准化建议=做做做做PETPETPETPET前前前前夜夜夜夜应应应应进进进进行行行行标标标标准准准准CAPDCAPDCAPDCAPD治治治治疗疗疗疗，腹腹腹腹透透透透液液液液存存存存留留留留8 8 8 812121212小小小小时时时时。将将将将前前前前夜夜夜夜腹透液引流后，病人在平卧位注入腹透液引流后，病人在平卧位注入腹透液引流后，病人在平卧位注入腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%2L 2.5%2L 2.5%2L 2.5%葡萄糖透析液葡萄糖透析液葡萄糖透析液葡萄糖透析液=在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位=透透透透析析析析液液液液留留留留腹腹腹腹0 0 0 0，2 2 2 2和和和和4 4 4 4小小小小时时时时时时时时取取取取透透透透析析析析液液液液标标标标本本本本，测测测测定定定定透透透透析析析析液液液液中中中中URURURUR，CrCrCrCr和和和和NaNaNaNa浓度浓度浓度浓度=4 4 4 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量4.4.腹膜平衡试验说明腹膜平衡试验说明pp计算计算计算计算0 0 0 0、2 2 2 2、4 4 4 4小时的尿素、肌酐、钠的小时的尿素、肌酐、钠的小时的尿素、肌酐、钠的小时的尿素、肌酐、钠的D/PD/PD/PD/P值和葡萄糖的值和葡萄糖的值和葡萄糖的值和葡萄糖的D/DoD/DoD/DoD/Do值值值值pp根根根根据据据据4 4 4 4个个个个小小小小时时时时的的的的D/PD/PD/PD/P值值值值将将将将病病病病人人人人的的的的腹腹腹腹膜膜膜膜转转转转运运运运特特特特性性性性分分分分为为为为高高高高转转转转运运运运、高高高高平平平平均均均均转运、低平均转运和低转运转运、低平均转运和低转运转运、低平均转运和低转运转运、低平均转运和低转运pp总总总总的的的的来来来来说说说说，高高高高转转转转运运运运的的的的病病病病人人人人溶溶溶溶质质质质清清清清除除除除好好好好，但但但但葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖吸吸吸吸收收收收快快快快，超超超超滤滤滤滤少少少少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低pp低低低低转转转转运运运运的的的的病病病病人人人人则则则则相相相相反反反反，高高高高平平平平均均均均转转转转运运运运和和和和低低低低平平平平均均均均转转转转运运运运的的的的病病病病人人人人介介介介于于于于两两两两者者者者之间之间之间之间 PET结果的解释高高平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态高高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败表明超滤失败一部分高转运者可能出现超滤不良一部分高转运者可能出现超滤不良低低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明溶质的清除不良表明溶质的清除不良大多数低转运者表现出良好的超滤大多数低转运者表现出良好的超滤超滤失败的分型超滤失败的分型uI型超滤失败 腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降uII型超滤失败（罕见）腹膜低转运腹膜面积减少超滤失败的分型（续）超滤失败的分型（续）uIII型超滤失败（少见）高淋巴回流率uIV型超滤失败（？）水通道蛋白功能失常透析方案的调整透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱腹腔水清除低下，水平衡紊乱体液超负荷的原因体液超负荷的原因 机械性的原因 摄入过量的盐 残余肾功能的丢失 顺应性差 使用的透析液浓度不恰当 超滤失败(UFF)体液超负荷体液超负荷1 体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭的结果1 残余肾功能的丢失1 随着透析时间的延长，腹膜超滤功能可下降时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除透析方案的调整透析方案的调整a对于高腹膜转运的病人缩短透析留腹时间或改CAPD为APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜间干腹长透析留腹时间时用葡聚糖停止腹膜透析68周可恢复腹膜的超滤效能增加高渗透析液的用量应用无糖透析液如何增加水的清除如何增加水的清除 通过残存肾功能 饮食控制 增加腹腔液体的清除适当使用高浓度的透析液根据腹膜转运功能透析方案的调整 其它方法：皮肤蒸发？肠道清除？腹膜透析的管理：PD与HD的比较HD病人与医护人员每周见2-3次，PD？HD病人水过多、尿毒症症状得到及时纠正，PD？HD病人餐饮严格限制，PD？PD：透析2-3年后麻烦多多，量变到质变HD名护士照料5-10名病人，有机器设备与场地的投入，PD?腹膜透析的管理医学发展趋势：门诊治疗，居家治疗，Ambulatory Care，注重患者的生活方式、生活质量、回归社会PD管理的问题：赢利观念与体制腹膜透析的管理病区式的门诊、血透中心式的门诊管理（MD*T）责任护士制：1名护士25-30名病人与病人、家属、社区密切的伙伴关系每1-2个月病人与医护人员至少见一次面家访定期血、尿、腹膜功能、肾功能检查，营养、充分透析评估如何提高腹膜透析充分性的策略（一）早期透析pp早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分早期开始透析能保证透析充分ppKT/VureaKT/VureaKT/VureaKT/Vurea2.0 2.0 2.0 2.0 CcrCcrCcrCcr9 9 9 914ml/min14ml/min14ml/min14ml/min应应应应开开开开始始始始透透透透析析析析，否否否否则则则则危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加pp糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析糖尿病、老年、女性更宜早期透析Krt/V2.0时暂不透析条件1.1.nPNA0.8g/kg/dnPNA0.8g/kg/d2.2.BWBW稳定不变稳定不变,无水肿无水肿3.3.无尿毒症症状及体征无尿毒症症状及体征 （二）保护残余肾功能pRRFRRF对透析充分性有极重要影响对透析充分性有极重要影响pRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于PD10L/WPD10L/W之溶质清除之溶质清除pRRF 1ml/minRRF 1ml/min相当于相当于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wp腹透对腹透对RRFRRF影响较血透小影响较血透小p腹透方式不同，长期使用高渗腹透液腹透方式不同，长期使用高渗腹透液p肾毒性药物使用使肾毒性药物使用使RRFRRF下降下降p低蛋白低蛋白+开同对开同对RRFRRF有保护作用有保护作用肾脏清除率与腹膜清除率ppGFRGFRGFRGFR基基基基础础础础值值值值增增增增加加加加5 5 5 5升升升升/wk/wk/wk/wk，相相相相对对对对死死死死亡亡亡亡率率率率降降降降低低低低5%5%5%5%；作作作作为为为为时时时时间间间间依依依依赖赖赖赖协协协协变变变变量量量量，同同同同样样样样的的的的GFRGFRGFRGFR，相相相相对对对对死死死死亡亡亡亡率率率率危危危危险险险险降降降降低低低低10%10%10%10%。提示随着时间提示随着时间提示随着时间提示随着时间RRFRRFRRFRRF更重要。更重要。更重要。更重要。pp平均平均平均平均GFRGFRGFRGFR增加增加增加增加1ml/min1ml/min1ml/min1ml/min，相对死亡率降低相对死亡率降低相对死亡率降低相对死亡率降低48%48%48%48%。（三）透析方案个体化1.1.按按按按体体体体表表表表面面面面积积积积（BSABSA）、RRFRRF及及及及腹腹腹腹膜膜膜膜转转转转运运运运特特特特性性性性（PTCPTC）制定制定制定制定PDPD方案方案方案方案2.2.及及及及时时时时随随随随访访访访：定定定定期期期期作作作作PETPET、KT/VKT/V和和和和CcrCcr及及及及时时时时调调调调整整整整透透透透析析析析处处处处方方方方及方案及方案及方案及方案（四）调整处方及方案pp按按按按PETPETPETPET调整方案调整方案调整方案调整方案pp增加每次交换注入量增加每次交换注入量增加每次交换注入量增加每次交换注入量pp增加交换次数增加交换次数增加交换次数增加交换次数pp调整保留时间调整保留时间调整保留时间调整保留时间pp增加超滤量增加超滤量增加超滤量增加超滤量初始PD处方制定生活方式的选择-CAPDp对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXDp对估计对估计GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD1.如何提高PD中的腹膜清除率pp延长延长延长延长PDPDPDPD时间（如保持温度）时间（如保持温度）时间（如保持温度）时间（如保持温度）pp增加浓度梯度增加浓度梯度增加浓度梯度增加浓度梯度n n 增加交换次数（如增加交换次数（如增加交换次数（如增加交换次数（如APDAPDAPDAPD）n n 增加透析液量（如增加透析液量（如增加透析液量（如增加透析液量（如2.5L2.5L2.5L2.5L和和和和3L3L3L3L）pp增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积n n 增大透析量（如增大透析量（如增大透析量（如增大透析量（如2.5L2.5L2.5L2.5L和和和和3L3L3L3L）n n 血管活性剂？血管活性剂？血管活性剂？血管活性剂？pp增加液体清除量增加液体清除量增加液体清除量增加液体清除量n n 增加超滤量增加超滤量增加超滤量增加超滤量n n 减少液体吸收减少液体吸收减少液体吸收减少液体吸收2.如何增加弥散pp增大浓度梯度增大浓度梯度增大浓度梯度增大浓度梯度 即：增加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（即：增加交换次数（APDAPDAPDAPD）增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量增大留腹液体量pp增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积增加有效腹膜表面积 即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量即：增加留腹液体量pp增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率增加超滤，提高非弥散清除率透析量从2L增加到2.5L的作用尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大有效腹膜表面积增大腹内压（腹内压（腹内压（腹内压（IPPIPPIPPIPP）增高增高增高增高清除率净作用提高清除率净作用提高清除率净作用提高清除率净作用提高20%20%20%20%25%25%25%25%超滤净作用改变（超滤净作用改变（超滤净作用改变（超滤净作用改变（IPPIPPIPPIPP作用相对于葡萄糖浓度量）作用相对于葡萄糖浓度量）作用相对于葡萄糖浓度量）作用相对于葡萄糖浓度量）3.影响超滤的因素透透透透析析析析液液液液含含含含糖糖糖糖量量量量：在在在在相相相相同同同同时时时时间间间间内内内内4.5%4.5%透透透透析析析析液液液液超超超超滤滤滤滤大大大大于于于于1.5%1.5%透透透透析析析析液液液液透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因机机机机体体体体因因因因素素素素：腹腹腹腹膜膜膜膜对对对对水水水水通通通通透透透透性性性性、葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖吸吸吸吸收收收收率率率率、血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度、门脉血流及淋巴回流率门脉血流及淋巴回流率门脉血流及淋巴回流率门脉血流及淋巴回流率怎样在腹透中增加液体清除怎样在腹透中增加液体清除pp增加尿排量（如利尿剂）增加尿排量（如利尿剂）增加尿排量（如利尿剂）增加尿排量（如利尿剂）pp使腹透液渗透梯度达到最大使腹透液渗透梯度达到最大使腹透液渗透梯度达到最大使腹透液渗透梯度达到最大n n 使用高渗透液体（如使用高渗透液体（如使用高渗透液体（如使用高渗透液体（如4.25%4.25%右旋葡萄糖）右旋葡萄糖）右旋葡萄糖）右旋葡萄糖）n n 短缩腹透液留腹时间（如行短缩腹透液留腹时间（如行短缩腹透液留腹时间（如行短缩腹透液留腹时间（如行APDAPD）pp使用渗透系数高的渗透剂使用渗透系数高的渗透剂使用渗透系数高的渗透剂使用渗透系数高的渗透剂pp降低腹透液的吸收降低腹透液的吸收降低腹透液的吸收降低腹透液的吸收n n 减少淋巴回流？减少淋巴回流？减少淋巴回流？减少淋巴回流？n n 缩小腹内压（低容量？）缩小腹内压（低容量？）缩小腹内压（低容量？）缩小腹内压（低容量？）2L 4.25%2L 4.25%腹透液留腹时，腹透液留腹时，UFUF量将发生什么量将发生什么变化？变化？pp超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约15ml/15ml/分钟）分钟）分钟）分钟）pp随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低pp腹腹腹腹透透透透液液液液留留留留腹腹腹腹3 3小小小小时时时时内内内内，UFUF量量量量增增增增加加加加；3 3小小小小时时时时后后后后，超超超超滤滤滤滤率率率率降降降降低低低低至至至至相相相相当当当当于持续液体吸收率于持续液体吸收率于持续液体吸收率于持续液体吸收率1.2ml/min1.2ml/min，超滤不再增加超滤不再增加超滤不再增加超滤不再增加pp此此此此后后后后，超超超超滤滤滤滤量量量量逐逐逐逐渐渐渐渐降降降降低低低低并并并并逐逐逐逐渐渐渐渐变变变变负负负负超超超超滤滤滤滤，8 81010小小小小时时时时后后后后则则则则少少少少于于于于2 2 L L，影响液体存留影响液体存留影响液体存留影响液体存留=