肝硬化病人医院感染现状及影响因素.pdf

肝硬化病人医院感染现状及影响因素陈 哲,张仁霞*,章改林,陈 瑶海军军医大学第二附属医院,上海2 0 0 0 0 3C u r r e n t s i t u a t i o na n d i n f l u e n c i n g f a c t o r so fn o s o c o m i a l i n f e c t i o n i np a t i e n t sw i t h l i v e r c i r r h o s i sC H E NZ h e,Z H A N GR e n x i a,Z H A N GG a i l i n,C H E NY a oT h eS e c o n dH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oN a v a lM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 0 0 3C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Z H A N GR e n x i a,E-m a i l:4 0 7 0 4 6 3 6 1q q.c o mK e y w o r d s l i v e r c i r r h o s i s;n o s o c o m i a l i n f e c t i o n;p a t h o g e n i cb a c t e r i a;r i s kf a c t o r s;i n f l u e n c i n gf a c t o r s;n u r s i n g摘要 目的:调查肝硬化病人医院感染现状及其影响因素。方法:回顾性选取2 0 2 0年1月2 0 2 2年1 2月我院收治的2 6 0例肝硬化病人为研究对象,根据病人住院期间是否发生感染分为感染组(n=7 7)和未感染组(n=1 8 3)。收集一般资料及感染部位、病原菌种类及分布信息,采用多因素L o g i s t i c回归分析法分析肝硬化病人发生医院感染的危险因素。结果:共7 7例肝硬化病人发生医院感染(2 9.6 2%),其中呼吸道感染占比最多,病原菌为8 2株,以革兰阴性菌为主。年龄6 5岁、C h i l d-P u g h分级C级、侵入性操作、血清清蛋白3 0g/L、无预防性使用抗菌药物、腹腔积液、消化道出血是肝硬化病人发生医院感染的独立危险因素(O R值分别为3.3 6 7,2.2 8 6,2.8 0 4,2.3 6 6,2.6 1 4,3.1 4 9,2.5 1 7,均P1 8岁;4)入院时未接受抗生素等免疫治疗。排除标准:1)合并脑、心、肺、肾等重要器官功能障碍者;2)妊娠期或哺乳期者;3)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、艾滋病等传染性疾病者。本研究通过了我院医学伦理委员审查,审批号:2 0 2 0 C Z KY 0 1-5。1.2 方法1.2.1 调查工具 1)一般资料:根据我院电子病历系统及出院前问卷调查收集所有研究对象的临床资料,包括年龄、性别、C h i l d-P u g h分级1 0、侵入性操作、血清清蛋白是否3 0g/L、预防性使用抗菌药物、住院时间是否3 0d、腹腔积液、消化道出血、肝硬化病程是否5年。2)感染部位及菌株种类:通过我院电子病历系统获得;根据病人感染部位不同分别采集静脉血、尿液、腹腔积液、痰液或粪便等标本,标本采集与鉴定均依据 全国临床检验操作规程1 1进行,使用V I T E K 2C OMP A C T型3441循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)全自动细菌鉴定系统(法国生物梅里埃公司)对分离菌株进行鉴定。1.2.2 调查方法 本研究所有临床资料均由3名经过统一培训并考核合格的研究人员进行收集,收集完成后检查是否出现逻辑错误、漏项等问题,及时发现问题并采取质量控制措施。数据采取双人录入,并抽取5%进行复查,保证数据的准确性和可靠性。1.2.3 统计学方法 采用S P S S2 5.0软件进行统计分析。定性资料以例数、百分比(%)表示,行2检验。将肝硬化病人发生医院感染情况作为因变量,单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量,采用多因素L o g i s t i c回归分析法进行危险因素分析。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 肝硬化病人医院感染现况及感染分布情况 2 6 0例肝硬化病人中7 7例发生医院感染(2 9.6 2%),其中呼吸道感染占比最多,见表1。表1 肝硬化病人医院感染部位分布情况(n=7 7)感染部位例数构成比(%)呼吸道3 24 1.5 6腹腔2 73 5.0 6泌尿道1 21 5.5 8肠道33.9 0皮肤软组织22.6 0胆道11.3 02.2 肝硬化病人发生医院感染的病原菌分布 7 7例肝硬化医院感染病人中,共培养出病原菌8 2株,其中革兰阴性菌4 8株(5 8.5 4%),主要为大肠埃希菌;革兰阳性菌2 6株(3 1.7 1%),主要为肠球菌种;真菌8株,主要为白色念珠菌(9.7 6%)。见表2。表2 肝硬化病人发生医院感染的病原菌分布情况(n=8 2)病原菌菌株数百分比(%)革兰阴性菌4 85 8.5 4 大肠埃希菌2 12 5.6 1 铜绿假单胞菌1 11 3.4 1 阴沟肠杆菌78.5 4 鲍氏不动杆菌44.8 8 肺炎克雷伯菌56.1 0革兰阳性菌2 63 1.7 1 肠球菌种91 0.9 8 链球菌67.3 2 金黄色葡萄球菌78.5 4 表皮葡萄球菌44.8 8真菌89.7 6 白色念珠菌89.7 62.3 肝硬化病人发生医院感染的单因素分析 单因素分析结果显示,年龄6 5岁、C h i l d-P u g h分级C级、侵入性操作、血清清蛋白3 0g/L、无预防性使用抗菌药物、住院时间3 0d、腹腔积液、消化道出血是影响肝硬化病人发生医院感染的因素(P0.0 5)。见表3。表3 肝硬化病人发生医院感染的单因素分析单位:例(%)项目感染组(n=7 7)未感染组(n=1 8 3)2值P年龄6 5岁 是5 6(7 2.7 3)6 7(3 6.6 1)2 8.3 5 80.0 0 1 否2 1(2 7.2 7)1 1 6(6 3.3 8)性别 男5 0(6 4.9 4)1 1 3(6 1.7 5)0.2 3 50.6 2 8 女2 7(3 5.0 6)7 0(3 8.2 5)C h i l d-P u g h分级 A/B级2 0(2 5.9 7)1 2 1(6 6.1 2)3 5.1 9 20.0 0 1 C级5 7(7 4.0 3)6 2(3 3.8 8)侵入性操作 有6 6(8 5.7 1)7 3(3 9.8 9)4 5.7 4 00.0 0 1 无1 1(1 4.2 9)1 1 0(6 0.1 1)血清清蛋白3 0g/L 是5 3(6 8.8 3)6 2(3 3.8 8)2 6.8 4 00.0 0 1 否2 4(3 1.1 7)1 2 1(6 6.1 2)预防性使用抗菌药 有2 6(3 3.7 7)1 4 1(7 7.0 5)4 4.1 9 30.0 0 1 无5 1(6 6.2 3)4 2(2 2.9 5)住院时间3 0d 是5 2(6 7.5 3)7 0(3 8.2 5)1 8.6 5 70.0 0 1 否2 5(3 2.4 7)1 1 3(6 1.7 5)腹腔积液 有6 1(7 9.2 2)6 2(3 3.8 8)4 4.6 9 60.0 0 1 无1 6(2 0.7 8)1 2 1(6 6.1 2)消化道出血 有5 0(6 4.9 4)6 1(3 3.3 3)2 2.1 2 20.0 0 1 无2 7(3 5.0 6)1 2 2(6 6.6 7)肝硬化病程5年 是3 3(4 2.8 6)8 3(4 5.3 6)0.1 3 70.7 1 1 否4 4(5 7.1 4)1 0 0(5 4.6 4)4441CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.82.4 肝硬化病人发生医院感染的多因素分析 将肝硬化病人发生医院感染的情况作为因变量(发生=1,未发生=0),单因素分析结果中有意义的变量纳入L o g i s t i c回归分析,自变量赋值见表4。结果显示,年龄6 5岁、C h i l d-P u g h分级C级、侵入性操作、血清清蛋白3 0g/L、无预防性使用抗菌药物、腹腔积液、消化道出血是肝硬化病人发生医院感染的影响因素(P0.0 5)。见表5。表4 自变量赋值 变量 赋值方法年龄6 5岁否=0,是=1C h i l d-P u g h分级A/B级=0,C级=1侵入性操作无=0,有=1血清清蛋白3 0g/L否=0,是=1预防性使用抗菌药物有=0,无=1住院时间3 0d否=0,是=1腹腔积液无=0,有=1消化道出血无=0,有=1表5 肝硬化病人发生医院感染的多因素L o g i s t i c回归分析 影响因素回归系数标准误W a l d2值PO R值9 5%置信区间年龄6 5岁1.2 1 40.5 5 14.8 5 40.0 2 83.3 6 71.1 4 3,9.9 1 4C h i l d-P u g h分级C级0.8 2 70.3 1 27.0 2 60.0 0 82.2 8 61.2 4 0,4.2 1 4侵入性操作1.0 3 10.4 8 74.4 8 20.0 3 42.8 0 41.0 7 9,7.2 8 3血清清蛋白3 0g/L0.8 6 10.2 6 71 0.3 9 90.0 0 12.3 6 61.4 0 2,3.9 9 3预防性使用抗菌药物0.9 6 10.3 2 78.6 3 70.0 0 32.6 1 41.3 7 7,4.9 6 3住院时间3 0d0.6 5 80.3 5 73.3 9 70.0 6 51.9 3 10.9 5 9,3.8 8 7腹腔积液1.1 4 70.5 7 14.0 3 50.0 4 53.1 4 91.0 2 8,9.6 4 2消化道出血0.9 2 30.4 1 15.0 4 30.0 2 52.5 1 71.1 2 5,5.6 3 33 讨论 肝脏作为人体最大的消化器官,在人体多种免疫反应过程中起调节作用。肝组织弥漫性纤维化和假小叶形成是肝硬化的主要病理学表现,在临床上肝硬化病人通常表现为门静脉高压和肝功能受损,由于肝功能损伤、门-体分流形成等常会加快肠道细菌繁殖速度,伴随着免疫系统功能下降,病原菌更易入侵而引发感染1 2。肝硬化病人住院时细菌感染发生率较高,增加了腹腔积液、肝肾综合征甚至多部位脏器功能衰竭的风险,是肝硬化病人死亡的重要原因之一1 3。赵栩等1 4研究指出,5 0 3例肝硬化病人中1 3 1例发生医院感染,发生率为2 6.0 0%,略低于本研究中的2 9.6 2%;且肝硬化病人医院感染中呼吸道感染占比最多,与前人研究结果1 5一致。掌握肝硬化病人发生医院感染的感染部位及病原菌分布有助于采取及时有效的治疗措施,对该疾病的临床治疗具有重要意义。此外,本研究在7 7例发生医院感染的肝硬化病人中培养出8 2株病原菌,其中革兰阴性菌占5 8.5 4%,主要为大肠埃希菌;革兰阳性菌占3 1.7 1%,肠球菌种感染率较高。分析其原因:大肠埃希菌在人体中属正常栖居菌,肝硬化病人发生医院感染会破坏人体正常防御系统,出现肠道细菌大量繁殖及易位,导致感染率增加1 6。本研究多因素分析结果显示,年龄6 5岁、C h i l d-P u g h分级C级、侵入性操作、血清清蛋白3 0g/L、无预防性使用抗菌药物、腹腔积液、消化道出血均为肝硬化病人发生医院感染的危险因素(P0.0 5),随着年龄增加,机体会出现脏器功能与储备能力的生理性下降,因而易合并细菌感染1 7。同时肝硬化病人出现肝脏储备功能的异常,临床中常采用C h i l d-P u g h分级对肝脏储备功能进行评估,C级说明其肝脏储备功能最差且肝功能受损严重,免疫功能也明显降低,免疫球蛋白合成降低;血清清蛋白作为C h i l d-P u g h分级中的一项重要指标反映了病人自身机体的营养状况,病人若营养状况较差,则免疫力会明显下降,因而更易受到病原菌侵袭,发生医院感染1 8。由于治疗的需要,肝硬化病人在住院期间可能会接受导尿、穿刺、深静脉置管及胃肠置管等侵入性操作,不仅破坏正常的组织结构,也损害了机体正常的免疫功能屏障,可能会使病原菌移位侵入组织内部,从而引发感染;若未进行严格的器械消毒,也可能出现外源性感染,使感染率增加1 9。同时,未预防性使用抗菌药物会增加感染的发生。病人存在腹腔积液说明腹膜防御屏障受损,且腹腔积液本身也属于较好的细菌培养基,增加了感染概率2 0。病人消化道出血后肠道内p H值会发生相应变化,破坏微生态平衡,肠道细菌过度生长发生菌群失调,导致感染的风险更高2 1。建议采取如下防治措施:1)对于高龄病人,在治疗过程中应注意无菌操作,应对基础疾病和并发症进行积极治疗,及时给予必要的营养支持以提高病人机体免疫力,为预防医院感染创造良好的基础条件。2)对5441循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)于C h i l d-P u g h分级C级、血清清蛋白水平低的病人应加强营养,提高免疫力。3)严格把控侵入性操作与检查的指征,严格执行无菌操作,避免不必要的侵入性操作,以降低病人皮肤黏膜屏障受损的可能,并加强医疗器械消毒管理,对无菌操作程序进行严格规范,预防交叉感染,减少病原菌入侵。4)可在早期预防性合理使用抗生素以降低医院感染的风险。5)对有腹腔积液及消化道出血的病人应及时治疗,针对性采取相应药物治疗以提升病人免疫功能,降低感染发生率。6)对医护人员定期进行医院感染知识技能培训及考核,以提高其对医院感染的认知;同时加强对病人及家属医院感染的健康宣传,避免交叉感染的发生。4 小结 本研究结果显示,肝硬化病人医院感染的发生率较高,其中呼吸道感染占比最高,病原菌以革兰阴性菌为主。年龄6 5岁、C h i l d-P u g h分级C级、侵入性操作、血清清蛋白3 0g/L、无预防性使用抗菌药物、腹腔积液、消化道出血是肝硬化病人发生医院感染的危险因素,临床护理过程中应采取针对性防治措施以降低肝硬化病人发生医院感染的风险。但本研究样本量较少且单一,回顾性收集数据可能导致研究结果存在偏倚,今后可以继续进行高质量研究以制定更符合临床实际的护理干预措施。参考文献:1 冯丽娟,王宇,贾继东.肝硬化常见并发症的临床管理J.肝脏,2 0 2 3,2 8(1):1 3-1 6.2 W I L S ON R,W I L L I AM SD M.C i r r h o s i sJ.M e d i c a lC l i n i c so fN o r t hAm e r i c a,2 0 2 2,1 0 6(3):4 3 7-4 4 6.3 李辰,阎俪,马雄,等.自身免疫性肝炎相关肝硬化合并新型冠状病毒感染患者1例J.国际消化病杂志,2 0 2 3,4 3(1):6 6-6 7.4 A L B I L L O SA,MA R T I N-MA T E O SR,V A N D E R M E RWES,e ta l.C i r r h o s i s-a s s o c i a t e di mm u n e d y s f u n c t i o nJ.N a t u r e R e v i e w sG a s t r o e n t e r o l o g y&H e p a t o l o g y,2 0 2 2,1 9(2):1 1 2-1 3 4.5 Z HAO X,OU Y Y,GUO D,e ta l.E v a l u a t i o no ft h ep r o g n o s t i cv a l u eo fe x i s t i n g s c o r i n g s y s t e m sf o rn o s o c o m i a li n f e c t i o ni np a t i e n t s w i t h d e c o m p e n s a t e dl i v e rc i r r h o s i sJ.T h e T u r k i s hJ o u r n a l o fG a s t r o e n t e r o l o g y,2 0 2 3,3 4(1):4 3-5 2.6 B HA 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