小学生健康档案表.doc

学生健康档案表 填表日期 ： 班主任：学 生 基 本 资 料姓名性别籍贯班级入学年份学籍号出生日期身份证号通讯地址家庭电话父亲手机母亲手机其他联络人（选其一或多选）爷爷奶奶手机外公外婆手机家 庭 情 况1、家长是否与学生同住一处，请在“”内打“”： 是 否2、目前居住：家里 祖父母家 外祖父母家 其他亲友家 其他： 3、是否独生子女: 是 否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹4、每天平均睡眠时间： 小时 。 最短 小时，最长 小时5、特殊情况：学 生 健 康 史你现在的身体状况？请在“”打“”一般 健康 重大疾病 重大伤害 特殊情况血型：A型 B型 AB型 O型 特殊血型你现在或曾有下列疾病吗？疾病类别发生时间目前状况心脏病 肾病 糖尿病癫痫 脑炎 高血压贫血 白血病 血友病精神疾病 甲亢 输血史结核病 胃溃疡 哮喘肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其他：请注明疾病名称 无疾病 年 月 日 年 月 日 年 月 日仍治疗中已痊愈手术史手术名称： 年 月 日仍治疗中已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：药物或事物过敏史：过敏药物或食物名称：残障者请注明部位：承 诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。家长签字：注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。