小学生健康档案表.doc

学生健康档案表
填表日期 ： 班主任：
学 生 基 本 资 料
姓名

性别

籍贯

班级

入学年份

学籍号

出生日期

身份证号

通讯地址

家庭电话

父亲

手机

母亲

手机

其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机

□外公
□外婆
手机

家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数： 人，其中 兄 弟 姐 妹
4、每天平均睡眠时间： 小时 。 最短 小时，最长 小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年 月 日

年 月 日

年 月 日

□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称：
年 月 日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。