285例真菌性鼻-鼻窦炎的临床及病原菌分析.pdf

论著2 8 5例真菌性鼻-鼻窦炎的临床及病原菌分析邹柳凤1 朱雅静2 郑毅洋1 康渊春1 谢铠鹏3 伍小琴3 彭浒1 廖建春1(1.漳州市第二医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州 3 6 3 1 0 0;2.海军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科,上海 2 0 0 0 0 3;3.解放军联勤保障部队9 0 9医院耳鼻咽喉头颈外科,漳州 3 6 3 0 0 0)【摘要】目的 多中心回顾性探究慢性真菌性鼻-鼻窦炎临床特征和病原学特点,加深临床对慢性真菌性鼻-鼻窦炎的认识。方法 采用多中心回顾性研究的方法,对海军军医大学第二附属医院、漳州市第二医院及解放军联勤部队9 0 9医院,从2 0 0 8年1月2 0 1 8年1月期间收治的2 8 5例慢性真菌性鼻-鼻窦炎病例中系统分析该疾病的临床表现、菌种分析、影像解剖学、病理学检查以及治疗方法。结果 2 8 5例 慢性 真菌 性鼻-鼻窦 炎患 者 中,临床 表 现主 要以 鼻 塞(5 0.1 8%)、头 痛(4 0.7 0%)、流涕(1 6.4 9%)为主,发病多为单侧上颌窦发病(6 7.3 7%);影像学特点为变鼻腔鼻窦内软组织结节状或息肉状不规则增生,其上多见点状或斑块状高密度钙化,侵袭病变可见骨质破坏;手术是治疗慢性真菌性鼻-鼻窦炎的主要方式,2 8 5例患者均采用鼻内镜手术治疗,术中术后均未出现严重并发症;术后病原学检测发现曲霉感染2 4 1例(8 4.5 6%),毛霉感染2 2例(7.7 1%)。结论 慢性真菌性鼻-鼻窦炎是具有典型影像学表现的慢性鼻-鼻窦炎,多为曲霉感染导致的单侧上颌窦发病,鼻内镜下手术治疗效果显著。【关键词】慢性真菌性鼻-鼻窦炎;临床特征;病原菌【中图分类号】R 5 1 9 R 7 6 5.4 【文献标志码】A 【文章编号】1 6 7 3-3 8 2 7(2 0 2 3)1 8-0 5 0 7-0 4C l i n i c a l f e a t u r e a n d p a t h o g e n a n a l y s i s o f 2 8 5 c a s e s o f f u n g a l r h i n o s i n u s i t i sZ OU L i u f e n g1,Z HU Y a j i n g2,Z HE N G Y i y a n g1,KANG Y u a n c h u n1,X I E K a i p e n g3,WU X i a o q i n3,P E NG H u1,L I AO J i a n c h u n1(1.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,t h e S e c o n d H o s p i t a l o f Z h a n g z h o u,Z h a n g z h o u 3 6 3 1 0 0,C h i-n a;2.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a v a l M e d i c a l U n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 0 0 3,C h i n a;3.D e p a r t m e n t o f o t o l a r y n g o l o g y H e a d a n d N e c k S u r g e r y,9 0 9 H o s p i t a l o f t h e J o i n t S e r v i c e S u p p o r t F o r c e o f t h e P e o p l es L i b e r a t i o n A r m y o f C h i n a,F u j i a n 3 6 3 0 0 0,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l f e a t u r e a n d p a t h o g e n s o f c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s t h r o u g h a m u l t i c e n t e r r e t r o s p e c t i v e s t u d y,i n o r d e r t o d e e p e n c l i n i c a l u n d e r s t a n d i n g o f c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s.M e t h o d s A s y s t e m a t i c a n a l y-s i s w a s c o n d u c t e d o n t h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s,p a t h o g e n i c a n a l y s i s,i m a g i n g a n a t o m y,p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n,a n d t r e a t-m e n t m e t h o d s o f 2 8 5 c a s e s o f c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s a d m i t t e d t o t h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a v a l M e d i c a l U n i-v e r s i t y,t h e S e c o n d H o s p i t a l o f Z h a n g z h o u,a n d t h e 9 0 9 H o s p i t a l o f t h e P e o p l e s L i b e r a t i o n A r m y J o i n t S e r v i c e f r o m J a n u a r y 2 0 0 8 t o J a n u a r y 2 0 1 8.R e s u l t s Am o n g t h e 2 8 5 p a t i e n t s,t h e m a i n c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s w e r e r h i n o b y o n(5 0.1 8%),h e a d-a c h e(4 0.7 0%),a n d r u n n y n o s e(1 6.4 9%),w i t h t h e m a j o r i t y o f c a s e s o c c u r r i n g i n t h e u n i l a t e r a l m a x i l l a r y s i n u s(6 7.3 7%).T h e i m a g i n g f e a t u r e s w e r e i r r e g u l a r n o d u l a r o r p o l y p l i k e h y p e r p l a s i a o f s o f t t i s s u e i n t h e n a s a l c a v i t y a n d s i n u s e s,w i t h m o r e p u n c t a t e o r p a t c h y h i g h-d e n s i t y c a l c i f i c a t i o n o n t o p,a n d i n v a s i v e l e s i o n s w i t h v i s i b l e b o n e d e s t r u c t i o n.T h e s u r-g e r y w a s t h e m a i n t r e a t m e n t f o r c h r o n i c f u n g a l s i n u s i t i s.A l l 2 8 5 p a t i e n t s u n d e r w e n t e n d o s c o p i c s i n u s s u r g e r y w i t h o u t a n y s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s d u r i n g o r a f t e r t h e o p e r a t i o n s.P a t h o g e n i c t e s t i n g r e v e a l e d 2 4 1 c a s e s(8 4.5 6%)o f A s p e r g i l l u s i n f e c-t i o n a n d 2 2 c a s e s(7.7 1%)o f M u c o r i n f e c t i o n.C o n c l u s i o n C h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s i s a c h r o n i c r h i n o s i n u s i t i s w i t h t y p-i c a l i m a g i n g m a n i f e s t a t i o n s,m o s t l y u n i l a t e r a l m a x i l l a r y s i n u s p a t h o g e n e s i s d u e t o A s p e r g i l l u s i n f e c t i o n.E n d o s c o p i c s u r g e r y i s s a f e a n d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f f u n g a l m a x i l l a r y s i n u s i t i s.基金项目:国家自然基金项目(8 1 7 7 0 9 8 0);上海市卫计委科研项目(2 0 1 6 4 0 1 8 2)作者简介:邹柳凤,女(汉族),本科,主治医师.E-m a i l:3 8 2 4 1 0 1 5 6q q.c o m;朱雅静,女(汉族),硕士,主治医师.E-m a i l:3 8 2 4 1 0 1 5 6q q.c o m通信作者:彭浒,E-m a i l:p e n g h u d y 1 2 6.c o m;廖建春,E-m a i l:a b l i a o j c 1 6 3.c o m705 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 2月 第1 8卷 第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.6【K e y w o r d s】c h r o n i c f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s;c l i n i c a l f e a t u r e;p a t h o g e n i c f u n g iC h i n J M y c o l,2 0 2 3,1 8(6):5 0 7-5 1 0 真菌性鼻-鼻窦炎(f u n g a l r h i n o s i n u s i t i s,F R S)是一种由真菌引起的鼻旁窦黏膜的炎症反应,分为侵袭性和非侵袭性。非侵袭性真菌性鼻窦炎进一步根据病理改变的不同又分为真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻-鼻窦炎,临床上以真菌球较为多见,变 应 性 真 菌 性 鼻-鼻 窦 炎 发 病 率 仅 为5%1 0%1。由于地球大气的严重污染,糖尿病、肿瘤等慢性病的多发和临床抗菌药物的不合理应用等因素,慢性真菌性鼻-鼻窦炎(c h r o n i c f u n g a l r h i n o-s i n u s i t i s,C F R S)的发病率有逐年上升的趋势,其在中国 和 欧 洲 人 群 中 的 发 病 率 分 别 为8%和1 0.9%2-3。然而,C F R S的病原学数据尚不完善,且其确切病因和发病机制尚未完全阐明。C F R S作为感染性疾病必然与微生物感染、微生态环境和宿主免疫反应密切相关4。为了对C F R S有一个全面清晰的了解,本课题组采用多中心研究方法,对不同地区的三家医院从2 0 0 8年1月2 0 1 8年1月期间收治的C F R S病例,就其临床表现、菌种分析、影像解剖学、病理学检查以及治疗方法等进行系统分析,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究回顾性分析了2 0 0 8年1月至2 0 1 8年 1月三家医院耳鼻咽喉头颈外科收治的慢性真菌性鼻-鼻窦炎患者2 8 5例。所有病例均经过鼻窦冠状位和轴位C T扫描,采用G E B r i g h t S p e e d 1 6层或S i e m e n s S o m a t i o n P l u s 4 C T扫描仪,作轴位或冠状位扫描,骨窗,窗宽2 0 0 0 HU,窗位3 5 0 HU,层厚2 m l u,层间距5 mm。软组织窗的窗宽和窗位条件分别为4 0 0 HU和3 5 HU。1.2 纳入标准病例完整;病理学检查确诊为真菌性鼻-鼻窦炎;无合并免疫系统疾病者。2 结 果2.1 患者一般资料2 8 5例患者中,男1 2 3例,女1 6 5例;年龄1 57 8岁,详见表1。病程1个月2 8年,平均病程3.4年。表1 患者年龄分布T a b.1 P a t i e n t a g e d i s t r i b u t i o n年龄段例数百分比2 0岁20.7 0%2 13 0岁1 44.9 2%3 14 0岁5 41 8.9 5%4 15 0岁6 02 1.0 5%5 16 0岁6 82 3.8 5%6 17 0岁7 32 5.6 1%7 18 0岁1 44.9 2%2.2 真菌性鼻窦炎病变位置2 8 5例患者中,单侧上颌窦发病最多,其次为蝶窦、筛窦,额窦最少,也有累及多个鼻窦者,详见表2。表2 真菌性鼻窦炎病变位置T a b.2 L o c a t i o n o f f u n g a l s i n u s i t i s窦腔类型人数百分比单侧上颌窦1 9 26 7.3 7%筛窦1 34.5 6%蝶窦4 21 4.7 4%上颌窦合并筛窦1 34.5 6%筛窦合并蝶窦1 86.3 2%上颌窦合并筛窦、蝶窦51.7 5%其他20.7 0%2.3 临床表现2 8 5例患者主要以鼻塞、流涕、头痛为主,详见表3。8 9例因头痛首诊于神经内科,1例首诊于心血管内科,2 0例首诊于眼科,体检时发现2 3例。2.4 辅助检查鼻内镜检查中鼻道内有黄褐色或灰褐色豆渣样物1 2 1例,病变侧中鼻甲肥大1 3 2例,下鼻甲肥大8 9例,鼻中隔偏曲7 4例,中鼻道息肉4 8例,中鼻道及后鼻孔处有脓性分泌物1 4 2例。鼻窦C T扫描可见:鼻窦腔内软组结节状或息肉状不规则增生,密度较高,不均匀;鼻窦增生软组织上多见805 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 2月 第1 8卷 第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.6 表3 临床症状T a b.3 C l i n i c a l s y m p t o m s症状人数鼻塞1 1 4血性分泌物4 3头痛6 8单侧眼胀痛+面部痛1 7鼻塞+头痛1 7面部痛+鼻塞8鼻塞+血性分泌物4面部痛+头痛4自觉鼻腔异味4单侧眼胀痛+视力下降、视野改变2无症状4点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高。鼻窦内有时可见空气影;侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延。见图1。2.5 手术情况2 8 5例病例均采用手术治疗,根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式。1 9 2例单侧上颌窦病例根据上颌窦内病变范围及部位,采用了4种不同的手术入路方式:鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术7 6例;鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路4 2例;内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式4 6例;内镜辅助下经泪前隐窝进路2 8例。4 2例蝶窦病变均采用内镜下蝶窦开口入路手术。对于多鼻窦病变,均采用内镜下手术。2.6 术后病理2 8 5例病例中,真菌球性鼻-鼻窦炎2 2 4例,变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎5 2例,慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎9例。全部病理组织病理学检查均可见大量真菌菌丝(见图2);曲霉感染2 4 1例(8 4.5 6%),毛霉感染2 2例(7.7 1%),其余未明确具体真菌种类。2.7 术后随访情况所有患者术后应用抗生素并于术后第2天开始使用鼻腔冲洗剂冲洗术腔,1 0 d清理术腔,术后3个月内每个月复诊清理术腔和半年后每2个月复诊1次,共随访61 2个月。全身和局部均未用抗真菌药物。图1 C T示左侧上颌窦内有大量砂砾样钙化灶 图2 组织病理镜下所见有大量真菌菌丝(1 0 0)F i g.1 C T s h o w e d a l a r g e g r i t t y c a l c i f i c a t i o n i n t h e l e f t m a x i l l a r y s i n u s F i g.2 M i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n s h o w e d a l a r g e n u m b e r o f f u n g a l m y c e l i u m(1 0 0)随访病例中,1年后复发者2 1例,均发生在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术的7 6例组里,其中1 6例为变态反应性真菌性鼻-鼻窦炎患者,考虑手术中窦腔内下方病变不容易观察到,手术时没有将霉菌完全清理干净,另外,变态反应性病变未及时治疗,造成窦腔及窦口黏膜水肿,造成再次堵塞,其中1 2例术后未进行随访冲洗及鼻腔清理,出现中鼻道黏连造成窦口阻塞者9例。2 1例复发患者均行二次手术,8例仍采用中鼻道上颌窦开窗术,6例采用中鼻道上颌窦开窗联合下鼻道开窗术,4例采用泪前隐窝入路,3例采用内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式。3 讨 论真菌是一种广泛存在于大自然中的微生物,致病力一般较弱,大多属于条件致病菌。沿海亚热带地区的温热潮湿环境下更易发生此病。人体处于正常生理状态时,其鼻窦、鼻腔分泌物中真菌培养大多为阳性5。真菌感染多发生于免疫缺陷(接受移植、糖皮质激素或免疫抑制药治疗,有H I V感染或白血病等)、菌群失调(广谱抗菌药物的大量应用)和糖尿病患者,加上鼻腔鼻窦解剖结构异常等因素影响后,可导致继发真菌感染,致使鼻窦、鼻腔出现病变,引发临床症状6。本组资料以上颌窦最为多 见,其 次 为 蝶 窦,最 后 为 筛 窦,与 文 献 报 道相符7。大多患者表现为浓涕、鼻塞、头痛、面部肿胀等症状,其原因可能是真菌感染后,鼻窦、鼻腔黏膜组织发生血管内炎症,形成真菌性血栓,导致黏膜肉芽肿或黏膜溃疡性坏死等现象,严重者还可引发骨组织坏死,真菌内含有溶血性毒素,可直接引发血905 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 2月 第1 8卷 第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.6 涕,在临床上要与鼻窦肿瘤或鼻咽癌进行鉴别8。本组中就有4例真菌性上颌窦患者因反复涕血就诊,临床高度怀疑鼻咽癌,鼻内镜检查鼻腔及手术后病理检查方确诊。因此,临床上存在鼻窦、鼻腔分泌物出现霉臭味,分泌物内伴污秽碎屑状或干酪样物,首先要考虑真菌性鼻鼻窦炎。真菌性鼻-鼻窦炎经C T检查确诊率高,可准确显示受感染部位、感染范围、骨质破坏等情况9。真菌性鼻-鼻窦炎的C T的特征性表现为鼻窦增生软组织上的点状或斑块状高密度钙化,也可呈线状密度增高,可能系真菌球内代谢产物形成的镁、铁、硫酸钙等重金属所致,部分还可能由黏膜出血坏死引发。侵袭型病变可见骨质破坏,多呈斑点状,侵袭型病变可向鼻窦周围结构蔓延。一般可见真菌团块于窦腔最薄弱开口处形成骨质受压、吸收破坏,其骨质破坏特点为伴骨质增生硬化,且范围局限。这一点与恶性肿瘤的C T表现有明显的区别,恶性肿瘤的C T值比真菌团块要低,软组织肿块的密度较均匀,很少存在钙化影。隋文君等1 0报道对4 2 6例真菌性鼻-鼻窦炎患者共分离真菌2 2 6株,其中以曲霉1 9 7株为最多。与本组资料相符。曲霉中又以黄曲霉所占比例最高,其次为烟曲霉,这一结果与印度、韩国等亚洲国家的相关报道一致,而欧美一些国家报道的烟曲霉分离率高于黄曲霉1 1-1 2。另外,隋文君等还发现真菌性鼻-鼻窦炎患者真菌和细菌混合感染比例高达4 9.3%。分离得到细菌共有3 4 5株,主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌目细菌等需氧或兼性厌氧菌,共分离厌氧菌2 5株。厌氧菌分离率较低,这可能与厌氧菌体外培养条件要求更为苛刻、手术获取的标本量有限以及送检时长有关。对于真菌性鼻-鼻窦炎,目前临床上采用的治疗方法主要以手术为主,大量研究也证实鼻内镜手术在真菌性鼻-鼻窦炎治疗中效果显著1 3-1 4。本组资料中根据患者不同的临床症状以及术前影像学诊断等情况选择相应的内镜手术方法进行合理的治疗。2 8 5例病例根据不同部位的病变情况分别采用不同的手术方式:对于上颌窦内病变范围及部位,分别采用鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术、鼻内镜上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路、内镜辅助下的C a l d w e l l-L u c术式和内镜辅助下经泪前隐窝进路。而对于蝶窦病变均采用内镜直视下蝶窦开口入路。对于多鼻窦病变则采用多鼻窦开放术。所有患者术中、术后均未出现严重并发症,提示鼻内镜下手术治疗真菌性上颌窦炎安全有效。综上所述,慢性真菌性鼻-鼻窦炎是具有典型影像学表现的慢性鼻-鼻窦炎,多为曲霉感染导致的单侧上颌窦发病,鼻内镜下手术治疗效果显著。参 考 文 献1 S C HU B E R T M S.A l l e r g i c f u n g a l s i n u s i t i s:p a t h o p h y s i o l o-g y,d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n tJ.M e d M y c o l,2 0 0 9,4 7(S u p p l 1):S 3 2 4-S 3 3 0.2 张革化,李源,曾转萍,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关因素及临床特征分析 J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2 0 0 6,4 1(3):1 6 3-1 6 6.3 C O L L I N S M M,NA I R S B,WO RMA L D P J.P r e v a l e n c e o f n o n i n v a s i v e f u n g a l s i n u s i t i s i n S o u t h A u s t r a l i aJ.Am J R h i n o l,2 0 0 3,1 7(3):1 2 7-1 3 2.4 程雷,邱昌余.微生物组和感染在慢性鼻-鼻窦炎发病中的作用J.山东大学耳鼻喉眼学报,2 0 1 8,3 2(3):1-5.5 史凌改,王广科,刘军,等.真菌感染与鼻窦炎相关性研究J.中华医院感染学杂志,2 0 1 7,2 7(1 3):3 0 4 8-3 0 5 1.6 Z U L UA GA A,O S P I NA-ME D I NA J,C A S T ANO-GA L-L E GO I,e t a l.F r e q u e n c y o f f u n g a l a g e n t s i d e n t i f i e d i n s i n u s s a m p l e s f r o m p a t i e n t s w i t h c l i n i c a l l y s u s p e c t e d r h i n o-s i n u s i-t i sJ.D i a g n M i c r o b i o l I n f e c t D i s,2 0 1 5,8 1(3):2 0 8-2 1 2.7 L I U X,L I U C,WE I H,e t a l.A r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f 1 7 1 7 p a r a n a s a l s i n u s f u n g u s b a l l c a s e s f r o m 2 0 0 8 t o 2 0 1 7J.L a r y n g o s c o p e,2 0 2 0,1 3 0(1):7 5-7 9.8 彭振兴,徐先发,魏伯俊,等.上颌窦癌并发上颌窦真菌性鼻窦炎1例J.中国耳鼻咽喉头颈 外科,2 0 1 6,2 3(1):5 9-6 0.9 权家文,范俊飞,陈丽民,等.真菌性上颌窦炎的M S C T诊断J.中国中西医结合影像学杂志,2 0 1 8,1 6(1):7 4-7 5.1 0 隋文君,胡旭辰,刘向炜.慢性真菌性鼻鼻窦炎病原学分析J.国际检验医学杂志,2 0 2 2,4 3(7):7 8 6-7 9 0.1 1 S I N GH V.F u n g a l r h i n o s i n u s i t i s:u n r a v e l l i n g t h e d i s e a s e s p e c t r u mJ.J M a x i l l o f n c O r a l S u r g,2 0 1 9.1 8(2):1 6 4-1 7 9.1 2 K I M D W,K I M Y M,M I N J Y,e t a l.C l i n i c o p a t h o l o g i c c h a r a c t e r i s t i c s o f p a r a n a s a l s i n u s f u n g u s b a l l:r e t r o s p e c t i v e.m u l t i c e n t e r s t u d y i n K o r e aJ.E u r A r c h O t o r h i n o-l a r y n g o l,2 0 2 0,2 7 7(3):7 6 1-7 6 5.1 3 吴素娟,沈志豪,杨志刚,等.真菌球型上颌窦炎鼻内镜下两种手术路径的临床研究J.现代生物医学进展,2 0 1 6,1 6(3 3):6 5 6 0-6 5 6 3.1 4 周志强,肖嵩,徐杰,等.鼻内镜经泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎1 6例临床分析J.中国医药导刊,2 0 1 7,1 9(7):6 6 9-6 7 0.收稿日期 2 0 2 3-0 9-1 2 本文编辑 卫凤莲015 中国真菌学杂志 2 0 2 3年1 2月 第1 8卷 第6期 C h i n J M y c o l,D e c e m b e r 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.6