CD40L基因c.509AG突变的X连锁高IgM综合征1例.pdf

：病例报告 基因 突变的 连锁高 综合征 例王旭李帅全赵雪莲王西阁周玉洁姚小静宋丽丽臧文涛樊淑丹作者单位：郑州，郑州大学第三附属医院小儿血液科通讯作者：赵雪莲，：病例资料患儿，男，岁 月龄，以“口唇苍白 余天、腹泻 周余”为主诉于 年 月 日就诊于我院。患儿于 余天前无明显诱因出现口唇苍白，伴活动后乏力，无发热、咳嗽、流涕，无头痛、晕厥，无鼻衄、血尿、黑便。周前患儿出现腹泻，稀水至稀糊状，次 天，无粘液脓血便，伴低热，体温最高 ，半天前至我院门诊就诊，查血常规：白细胞 ，中性粒细胞百分比 ，淋巴细胞百分比 ，血红蛋白 ，血小板 ，红细胞平均体积 ，平均血红蛋白量 ，网织红细胞 ，网织白细胞 。患儿系 ，足月顺产，出生体重 ，无产伤和窒息史，生后母乳喂养，生长发育正常，按时预防接种。既往无反复呼吸道、消化道感染病史，现饮食一般，有挑食偏食，不喜肉类。父母平素均体健，有 个姐姐，岁龄，平素体健，否认家族中有类似病史，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病病史。入院查体：，：次 分，：次 分，：，体重：，身高：。精神欠佳，发育正常，贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结未触及，双眼睑无水肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血，双侧扁桃体无肿大。心肺查体未见异常，肝脾肋缘下未触及。辅助检查：血常规：白细胞 ，中性粒细胞百分比 ，淋巴细胞百分比 ，中性粒细胞绝对值 ，血红蛋白 ，血小板 ，红细胞平均体积 ，平均血红蛋白量 ，平均血红蛋白浓度 。贫血三项：维生素 ，铁蛋白 ，叶酸 。淋巴细胞亚群分析：总 淋巴细胞 ，淋巴细胞 ，淋巴细胞 ，淋巴细胞 ，细 胞 。体 液 免 疫：，。病原学检查：病毒早期抗原 和 、病毒衣壳抗原 、病毒核抗原 均（），病毒核酸检测（），巨细胞病毒 、抗体均（），巨细胞病毒核酸检测（），弓形虫 、抗体、风疹病毒 、抗体、单纯疱疹病毒 、抗体均（），微小病毒 （），微小病毒 （），微小病毒 （）。外周血细胞形态及性质：红细胞大小不等，易见异形红细胞，部分红细胞呈椭圆形，白细胞及血小板形态未见异常。溶血性贫血相关实验：抗碱血红蛋白测定、血红蛋白 测定、微量血红蛋白电泳、高铁血红蛋白还原实验、荧光斑点实验、变形珠蛋白小体、包涵体、红细胞渗透脆性实验、试验均无异常。血凝分析、血氨检测、多项遗传代谢病筛查（血）、铜蓝蛋白测定、血同型半胱氨酸测定均未见异常。胸部 ：肺纹理增重，心腔密度减低，提示贫血。心脏彩超、肝胆胰脾彩超、双肾、输尿管、膀胱彩超均未见异常。诊疗经过及转归：患儿入院后予以输注悬浮红细胞 纠正贫血。第 天行骨髓穿刺术，骨髓涂片结果示：粒系增生，原始粒、早幼粒、中晚幼粒比值偏高，其余阶段粒细胞比值减低，少部分粒细胞形态存在畸变；红系增生偏低，原始及早幼红比值增高，多数形态存在巨样变，未见铁幼粒红细胞。成熟红细胞轻度大小不等，色素充盈尚可，可见异形红细胞；淋巴细胞比值占 ，形态无明显异常；全片可见巨核细胞 个，可见产板型巨核细胞，可见成堆血小板；未见其它异常细胞及寄生虫。入院第 天出现发热，给予头孢西丁抗感染 周，体温稳定后停用。住院第 天行第二次骨髓穿刺术，完善骨髓涂片、骨髓活检、骨髓流式细胞学检查。骨中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，髓涂片结果与第一次基本相同，骨髓活检结果显示：骨髓有核细胞增生低下（造血面积占约 ），粒红比例增高，粒系以较成熟阶段细胞为主，偏幼稚细胞散在少数，红系细胞少见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞在正常范围内，部分胞体小、分叶少；淋巴细胞散在可见；骨髓间质主要为脂肪空泡，未见网状纤维明显增生。见图 。骨髓流式细胞学检查显示：送检标本可见约 髓系原始细胞，另见粒系相对比例正常。为明确诊断，征得家属同意于第 天行第三次骨髓穿刺术完善骨髓涂片、骨髓增生异常综合征（）相关检查，因患儿存在体温不稳定、贫血给予完善微小病毒相关检查，同时为明确是否存在原发性免疫缺陷、先天性骨髓衰竭性疾病，给予完善外周血全外显子基因检测。骨髓涂片与第一次、第二次骨穿基本相同，相关检查结果：未检测到 基因缺失，未检测到 号染色体数目增加，未检测到 ，未检测到 基因缺失，未检测到 染色体缺失。第 天微小病毒 检查结果回示：（），（），（），予静脉输注丙种球蛋白，当晚患儿出现高热，查血常规：，实验（显色法）：，实验（法），予亚胺培南西司他丁抗感染治疗 ，联合伊曲康唑抗真菌治疗 ，第 天患儿体温稳定，调整亚胺培南西司他丁为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗 。体温稳定 天，第 天予以办理出院。住院期间血常规变化情况如图 所示。全外显子基因测序结果示：患儿 配体（，）基因存在第 号外显子半合子 变 异（，）（），根据美国医学遗传学与基因组学学会（）指南，判读为疑似致病（）。完善一代测序验证结果显示患儿在 基因上发生 半合子变异，母亲发生杂合变异，父亲未变异，姐姐发生杂合变异，变异来自母亲。结合患儿中性粒细胞减少、增加、减少的临床特征及基因检测结果，故诊断为连锁高 综合征（，）（：）。见图 。图 第一次骨髓活检镜下图像出院后患儿每间隔 个月输注人免疫球蛋白（每次 ）并检测血常规，结果示血红蛋白维持在轻度贫血至正常水平，血小板正常，中性粒细胞间断减少，但未发生严重感染。年 月 日，查 表达情况，结果示：患儿 表达缺如，患儿母亲表达降低，患儿父亲表达正常，并于 年 月 日于外院行无关供者造血干细胞移植治疗，后因肺部排异反应于 年 月 日于外院行肺移植，目前一般情况好，血常规正常。图 第一次住院期间血常规变化趋势图中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，图 患儿及其父母 基因 测序图注：患儿存在 基因 （）半合子变异，患儿父亲无变异，母亲存在杂合变异，箭头所示为突变位置 讨 论 及 文 献 复 习 连 锁 高 综 合 征（，），又称高 综合征 型（，），是 最常见的一类，发病率约占 的 ，临床主要表现为反复感染，其中以呼吸道和胃肠道感染最为多见，神经系统感染相对较少，除了广泛的感染性疾病外，高达 的 连锁高 综合征患者至少经历过一种非感染性并发症，包括血液学改变、恶性肿瘤和自身免疫 性疾病?。是由 染色体上 基因突变引起的 连锁隐性遗传免疫缺陷病。基因包含个外显子与 个内含子，共编码 个氨基酸，其中 号外显子编码胞质区、跨膜区和胞外区 个氨基酸，第 、号外显子分别编码胞外茎区 个氨基酸和 个氨基酸，第、号外显子分别编码 末端 个氨基酸和 个氨基酸 。目前 基因发现的 多种突变中以 号外显子的突变最为常见，在一项高 综合征的临床分析中 基因突变率为 ，其中 号外显子突变占 基因突变的 。本例患儿基因突变位于 号外显子，是第 号核苷酸由腺嘌呤突变为鸟嘌呤（），导致第 号酪氨酸变异为半胱氨酸（），该突变会影响 三聚体界面完整性，使 与 结合功能受损，不能与 相互作用发挥正常的免疫球蛋白类别转换（，）作用，并会影响核激活 通路的激活和 细胞活化，此外该位置变 异 显 著 降 低 了 整 合 素 与 的结合 。蛋白（又称 或者 ）分为膜型 与可溶性 （），其中膜型 主要表达于活化的 淋巴细胞表面，通过与淋巴细胞表面的 分子结合使 淋巴细胞分泌的免疫球蛋白发生类别转换，并促进记忆 淋巴细胞的成熟和生发中心的形成 。基因的突变导致 表达降低，通过影响免疫球蛋白类别的转换，使 淋巴细胞分化停留在 阶段，仅表达 ，导致 、和 明显降低，水平正常或升高 。本例患儿的 增高，、降低，基因检测显示 基因突变，符合相关文献报道。虽然 、和 降低，水平升高，是 的常见的免疫学特征，但也有文章报道 患者 水平降低的案例 ，而 明显降低是世界范围内所有 患者的一致表现 ，因此仅根据 、水平不能诊断为高 综合征，诊断的金标准仍是基因诊断 。膜型 表达的减少或功能受损还会使 细胞无法与表达 的 细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞等相互作用，不能诱导出支持细胞活化的主要组织相容性复合物及共刺激分子，导致 淋巴细胞功能障碍 ，使患儿更容易受到细菌及条件致病菌的感染，其中以呼吸道感染最为多见（如卡氏肺孢子虫肺炎），同时胃肠道感染（如隐孢子虫病引起的慢性腹泻）、中枢神经系统感染、败血症、肝炎等也较为常见 ，。约 的 患儿在 岁内出现临床症状，在 岁内出现临床症状，其中血液学异常可表现为中性粒细胞减少（约 ）、贫血（约 ）和血小板减少（约 ）。国内病例报道中 患儿大多存在轻中度贫血，尚无类似本例患儿以重度贫血首诊的病例，在北美大样本研究中存在以贫血为表现的 连锁高 综合征（），其中 例患儿合并有微小病毒 感染 ，与本例患儿相似，同时体外研究发现微小病毒 具有强烈的嗜红系定向祖细胞特性，即它只对红系祖细胞（和 ）有抑制作用，使红系造血细胞受到破坏 ，故考虑本例患儿的重度贫血症状可能与合并微小病毒 感染相关。而国内外研究均发现在一些肝脏、肾脏移植后合并中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，微小病毒 感染患者中应用人免疫球蛋白可改善其贫血程度 ，本例患儿在微小病毒 感染诊断明确后予以人免疫球蛋白应用（），患者血红蛋白可维持在轻度贫血水平，出院后每间隔 个月至我科输注人免疫球蛋白（每次 ），应用后血红蛋白维持在轻度贫血至正常水平，提示应用人免疫球蛋白治疗微小病毒 感染有良好的效果。此外本例患儿存在周期性中性粒细胞减少，短暂应用重组人粒细胞集落刺激因子（，）可恢复正常，但 周后会再次出现中性粒细胞减少甚至缺乏，有研究发现使用 治疗有效与 相互作用会刺激 的合成，从而影响骨髓中中性粒细胞的产生与成熟有关 。目前对 连锁高 综合征的主要治疗措施包括：（）预防性应用抗生素；（）免疫球蛋白替代疗法；（）重组人粒细胞集落刺激因子；（）造血干细胞移植（，）。有研究报道应用人免疫球蛋白后可改善部分患儿中性粒细胞减少症 ，本例患儿在诊断明确后每间隔 个月输注人免疫球蛋白（），应用后可短期改善中性粒细胞减少，并未发生反复严重感染，符合相关研究结果。虽然抗生素预防、免疫球蛋白替代治疗和 注射能一定程度上改善患者生活质量，但是仍然容易受到由机会性致病菌引起的危及生命的感染，所以目前唯一有效的治疗仍是造血干细胞移植 。来自日本的一项回顾性分析显示接受 治疗的患者总体生存率高于未接受 治疗的患者 ，而一项大型国际队列回顾性分析显示接受 治疗的患者的总生存率与未接受的患者无明显差别 ，我国的一项回顾性分析显示接受 治疗的患者 年总体生存率为 。该患儿已接受 治疗，后因肺部排异反应于 年 月 日于外院行肺移植，目前患儿一般情况好，血常规正常。本例患儿 岁 月龄时因贫血症状而首次就诊，完善检查显示中性粒细胞减少，水平升高及 、降低，完善全外显子基因测序显示 基因存在半合子变异（，），查 表达示患儿缺失，结合临床表型、基因结果，确诊为 连锁高 综合征，该突变位点尚无报道，该突变位点所致的临床特征还需要更多的病例进一步研究。该患儿的诊断过程提醒临床医生，当遇到以血液学异常为主要表现的患儿时，除了考虑常见的血液系统疾病外，也需要考虑到罕见的原发性免疫缺陷病的可能，及时完善全外显子基因检测，及时明确诊断，可有效指导治疗，改善患者预后。参 考 文 献 ，：，：，（）：，：，：，：，：，：，：，（），：，：，：，：，：，（），：，“”：，：，：，：，：（下转第 页）中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，？，：，：，：，：，：，：，：，：，：，（）（），：，：，：，：，：，：，：李蓉蔚，付荣凤，陈云飞，等 原发免疫性血小板减少症住院患儿临床分析 中国实验血液学，：，：，：（收稿日期：；修回日期：）（本文编辑：刘英）（上接第 页），：，：，：，：，：，（）：高禄化，彭梅娟，聂青和，等 肝移植术后人类微小病毒 感染致骨髓抑制 例报告 临床肝胆病杂志，：熊睿，丁利民，柳祝菁，等 肾移植后细小病毒 感染所致贫血的诊疗策略 实用器官移植电子杂志，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：（收稿日期：；修回日期：）（本文编辑：张传仓）中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ，