张风梅从“痰湿质”论治视网膜静脉阻塞经验.pdf

传承与发扬 中国中医眼科杂志 2024 年 2 月第 34 卷第 2 期张风梅从“痰湿质”论治视网膜静脉阻塞经验刘莹莹1，李清雅1，张风梅2摘要 视网膜静脉阻塞（RVO）是由多种因素导致视网膜静脉血栓形成，血流受阻，表现为视网膜静脉迂曲扩张、视网膜出血及水肿等症状，影响患者视力甚至导致失明。其作为常见的第二大视网膜血管疾病，发病群体主要为中老年人，发病率高，预后不良。RVO归属中医学“血证”“络损暴盲”等范畴，中医学认为气、火、痰湿、瘀血是RVO发病的主要病理因素。在体质学说的指导下，张风梅擅长应用“辨体-辨病-辨证”诊疗模式诊治RVO，认为RVO的发生与痰湿质关系密切，本文从“痰湿质”出发，总结张风梅以化痰、利湿、祛瘀法治疗RVO的经验方法。关键词 痰湿体质；视网膜静脉阻塞；名医经验中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）02-0135-04ZHANG Fengmeis Experience in Treating Retinal Vein Occlusion with Phlegm-Dampness Constitution LIU Yingying,LI Qingya,ZHANG Fengmei.The Second Clinical College of Medicine,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450003,ChinaAbstract Retinal vein occlusion(RVO)is a condition where retinal vein thrombosis is caused by various factors,leading to impaired blood flow.It is characterized by the dilation and tortuosity of retinal veins,retinal hemorrhage,edema,and other symptoms,which can adversely affect a patients vision and even lead to blindness.As one of the most common retinal vascular diseases,RVO primarily affects middle-aged and elderly individuals,with a high incidence and poor prognosis.Traditional Chinese medicine(TCM)categorizes RVO under the domains of blood stasis and collateral damage leading to sudden blindness.TCM believes that factors such as Qi,fire,phlegm-dampness,and blood stasis are the main pathological factors contributing to the development of RVO.Guided by the theory of constitution,ZHANG Fengmei specializes in applying the constitution differentiation-disease differentiation-syndrome differentiation diagnostic and treatment model to address RVO.She believes that the occurrence of RVO is closely related to the phlegm-dampness constitution.This article begins with the phlegm-dampness constitution and summarizes ZHANG Fengmeis experience in treating RVO using methods aimed at resolving phlegm,eliminating dampness,and dispelling blood stasis.Keywords phlegm-dampness constitution;retinal vein occlusion;expert experience视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是比较常见的眼底血管疾病，由多种因素影响导致视网膜静脉血栓形成，血流受阻，表现为视网膜静脉迂曲扩张、视网膜出血及水肿等症状，严重者可造成新生血管性青光眼，影响患者的视力甚至导致失明。RVO的全球发病率约为0.52%，在中国40 岁及以上人群RVO发病率为 1.90%，随着年龄的增长其发病率也在逐渐升高1-2。根据病变严重程度，RVO分为缺血型和非缺血型2种类型，缺血型病情严重，预后较差。RVO常合并黄斑水肿而影响患者视力及视觉质量。西医治疗RVO选择予以溶栓、激光 及 玻 璃 体 腔 内 注 射 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等，但疗程DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.02.007基金项目：国 家 中 医 药 管 理 局 专 科 专 病 循 证 能 力 提 升 项 目（2019XZZX-YK005）作者单位：1 河南中医药大学第二临床医学院，郑州 4500032 河南中医药大学第二附属医院，郑州 450002通讯作者：张风梅，E-mail：135中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期长，病情易反复。中医多采用辨证结合辨病治疗，有一定疗效。张风梅教授（下面简称“张老师”）在王琦“三辨诊疗模式”影响下，结合自己临证经验，认为RVO病人多为痰湿体质，治疗应在辨体论治基础上结合辨证治疗，取得了较好的临床疗效。本文总结张老师辨证治疗 RVO 经验方法，以期为中医在 RVO 的临床防治中贡献出更多诊疗方案。1中医对RVO病因病机的认识中医学认为RVO属于“血证”“络损暴盲”等范畴，首见于 证治准绳杂病七窍门3中：“外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”表现为患者突然出现视力下降，病位可涉及视衣及神膏等。多数医家4-6认为，RVO的基本病机为脉络瘀阻，血不循经，外溢于目，而血瘀是导致该病的关键因素。孟凡超7研究认为气、火、痰、瘀夹杂均可致瘀。景岳全书血证8中指出：“血动之由，惟火惟气耳”，指出眼底出血与“火”“气”有着紧密联系。外科证治全书9提及其病因为“有因受阴湿之气，胃阳受困，忽然视物不见”。综上所述，气、火、痰湿、瘀血是导致 RVO 患者发病的主要病理因素，可单一因素、也可多因素交杂致病。故在疾病发生发展及转归过程中，不应只局限于解决单一因素所致眼部症状，而应重视多种因素综合诊疗。2痰湿质与RVO的相关性痰湿质是中医学多种体质类型中的一种偏颇体质状态，主要表现为津液运化失司、精微物质无法正常运化输布到全身，导致痰湿凝聚10。王琦11认为痰湿质特征包括形体肥胖、面部油脂较多、眼泡微浮、痰多易困倦、喜食肥甘等。张老师在长期临床观察中发现，RVO病人痰湿体质居多。此类病人体内湿气重，聚湿生痰，痰阻目络，目络不通，瘀血形成导致RVO。痰瘀互结，血液运行失其常道，溢于脉外而成眼底出血。“血不利则为水”，津液为血液的组成部分，血不循经，津液运行也失常，溢于脉外而成网膜或黄斑水肿。可见，痰湿质与RVO的发生密切相关。现代医学研究12表明，RVO患者是由于血管的粥样硬化、血脂增高、血液粘稠度增加等多种因素影响，导致视网膜静脉循环障碍，使血管局部发生缺血、缺氧、血管壁通透性增加，造成视网膜出血和水肿。以上研究表明了痰湿质发生RVO与西医发病机制相仿。3以“化痰利湿祛瘀”法为治则治疗RVO张老师认为，痰湿是痰湿质RVO产生的土壤，是致病之本；痰阻目络，瘀血形成是疾病之标。痰湿质RVO治疗，既要治本即铲除发病的祸根，改良土壤，也要活血祛瘀，疏通目络以治标，故拟定“化痰利湿祛瘀”治法，标本兼治。在临床上对经辨体属于痰湿质的RVO患者，张老师常以加味二陈汤治疗，取得了较好的临床疗效。加味二陈汤是张老师专为痰湿质眼底血管疾病患者而设立的基本方，方中陈皮、半夏理气化痰祛湿，为君药；茯苓、泽泻健脾利湿，薏苡仁、决明子利湿明目，引浊饮下行而不伤阴，四者加强君药的利湿作用，共为臣药；丹参、三七花、山楂止血祛瘀，活血通络，共为佐药，荷叶健脾升清，化湿利浊，散瘀止血，配君臣药助其利湿，以绝化痰之源；配山楂、丹参等可加强活血化瘀、消导通滞之功，荷叶轻清上浮，可引诸药直达病所，故为使药。诸药合用共奏化痰利湿，活血祛瘀之功。张老师在临床上应用加味二陈汤治疗痰湿质RVO患者，根据病程长短、全身症状及眼底的局部表现，采用辨体辨证结合的方法分期论治。临床上张老师常将痰湿质 RVO 分为初期（病程在 14 d 之内）、中期（病程在1448 d）、晚期（病程48 d以上）治疗。无论哪个阶段，基于痰湿体质，以利湿化痰改善体质的治则，要贯穿病程的始终，水湿去，痰浊化，目络通利，瘀血化生无由，则气、血、津液运行正常而目视晴明。（1）RVO初期患者眼底检查可见火焰状、大片放射状出血，血色鲜红，多是由于痰湿体质，聚湿化痰生热，煎灼津血，导致血脉瘀滞，不循常道而溢出脉外，此时以止血为主，化瘀为辅，张老师常在基础方上重用荷叶，以达清热凉血止血之功，加用栀子、生蒲黄、牡丹皮急以止血，并适当配用止血化瘀药，达到止血不留瘀的效果；（2）在疾病中期，血脉内瘀血与血脉外瘀血均显著，视网膜出血色呈紫暗，由于瘀水互患，常出现水肿和渗出等眼底表现。而且病久生郁，肝气不舒，木郁克土，阻碍了脾脏的正常运化水湿的功能，进而造成水湿停滞加重。此期治疗以活血化瘀为主，辅以疏肝理气、利水明目之品，常用基础方合血府逐瘀汤加减治疗，或基础方加用柴胡、香附、川芎、桃仁、红花、车前子、猪苓、益母草等，化瘀利水，促进血脉内外瘀血吸收及视网膜水肿消退；（3）在晚期阶段，血瘀日久，眼底常常出现瘢痕增生等痰瘀互结的表现。此期治疗应基于基础方，重用丹参、三七，选加化痰136中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期散结药物如浙贝母、川贝母、牡蛎、海藻、昆布等，以化痰散结，祛除瘀血。由于晚期病程长，久病必虚，因此要辅以补虚药物来固护正气。若为血虚者，可加熟地黄、当归、白芍等药物以养血补血；若为气虚、血行无力者，则可加白术、黄芪、党参等益气之品，使血行有力；若为阳虚者，则可加制附子、肉桂等温经通脉。通过加减药物，达到标本兼治的目的，体现了中医辨病、辨体、辨证论治的特色和优势。4病案举隅李某，女，54岁，因“左眼视力下降1年余，再发2个月”，于 2022年6月28日就诊于河南省中医院。患者自诉1年前因左眼视力下降、视物变形于本市外院就诊，被诊为“左眼视网膜分支静脉阻塞；左眼黄斑水肿”，曾于2021年5月18日起先后玻璃体腔注射康柏西普注射液3次，隔12个月玻璃体腔注药1次，并配合应用中成药治疗，视力曾升至0.5并维持了6个月余，2个月前左眼视力再次下降去原医院复查，被告知眼底病变反复，且不适宜再注射药物，建议到中医院就诊。眼科检查：视力，右眼1.2，左眼0.12（矫正不提高）。双眼前节未见明显异常。眼底检查见左眼视盘边界模糊，视网膜动脉变细，静脉扩张、迂曲，动静脉之比约为1 3，颞下方视网膜可见明显出血病灶(图 1A)。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黄斑区神经上皮层局部增厚隆起（图1B）。患者全身症见形体肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，喜食肥甘，舌体胖大色暗红，苔黄厚腻，脉沉数。既往有高血压病史3年，用降压药物控制不理想。西医诊断：同前；中医诊断：左眼视瞻昏渺（痰瘀互结证）。治以化痰渗湿、祛瘀散结。方用加味二陈汤加减（陈皮 10 g、半夏 10 g、茯苓 15 g、泽泻 20 g、薏苡仁20 g、草决明15 g、丹参10 g、三七花15 g、山楂10 g，荷叶30 g、生蒲黄10 g、生牡蛎20 g、牡丹皮15 g、盐车前子15 g）。每日1剂，颗粒剂，共15剂，分早晚2次水冲服。二诊（2022年7月25日）：左眼视物较前清晰，视物变形好转，左眼视力0.3。舌暗红，苔黄厚腻，脉沉数。颞下方视网膜出血较前有吸收。效不更方，继用上方10剂。三诊（2022年8月5日）：左眼视物较清晰，视物变形减轻，左眼视力0.5。舌暗红，苔薄黄腻。原方基础上去车前子、薏苡仁，将丹参剂量调整至25 g、三七花调整至30 g，继服30剂。四诊（2022年9月5日）：左眼视物较前清晰，视物变形好转，左眼视力0.5（矫正0.6）。患者时有胃部不适，舌暗红，苔薄黄腻，脉沉稍数。继上方基础上去泽泻，茯苓减为10 g，加白术15 g、天麻15 g、生姜6 g。继服30剂。五诊（2022年10月8日）：患者左眼视物较前清晰，视物变形消失。左眼视力0.5（矫正1.0）。眼底检查见颞下方视网膜出血基本吸收完全（图 1C）。OCT 示：左眼黄斑区神经上皮层厚度较前降低(图1D)。形体肌肉变坚实，全身无不适，舌淡红，苔薄白。继用上方15剂，巩固疗效。按语：该患者RVO诊断明确，依据形体肥胖，喜食肥甘及舌脉辨体为痰湿质；又据病程长达1年之久，近期病情反复已2个月余，为RVO晚期阶段，眼底表现有出血、渗出、黄斑水肿等，故辨证属痰瘀互结，治以化痰利湿、祛瘀散结的加味二陈汤。首诊因近期病情有反复，眼底有新的出血，故加生蒲黄、牡丹皮等以凉血止血化瘀，使化瘀而不致出血。三诊时眼底水肿明显减轻，舌苔转为薄黄腻，体内水湿已减，故去车前子、薏苡仁，并加重活血化瘀之丹参、三七花用量。四诊时出现正气虚之象，故加白术、天麻益气健脾之品。天麻有益气之功，正如 神农本草经13所言“久服益气力，长阴肥健，轻身增年”。本病例治疗中，主要采用化痰利湿，活血祛瘀法，并随症加减化裁，取得了显著的疗效；纠正痰湿体质贯穿治疗的始终，治疗后患者形体由肥胖、肌肉松软变为肌肉坚实，其血压也稳定在正常范围之内。5小结个体的体质决定着人体对某种疾病的易感性，因此，在治疗疾病时重视改善个体的体质十分重要。根据临床观察，张老师认为痰湿质者易患RVO，痰湿质是本，静脉阻塞是标，张老师在治疗痰湿质RVO患者时，首先要注重改善患者体质，即利湿化痰，调理体质以治本，活血化瘀，疏通目络以治标，且根据病患者程长短及眼底的局部表现，采用辨体、辨证结合的方法分期论治，取得了良好的治疗效果，实践证明，纠正痰湿体质能够有效地治疗RVO及其并发症，减少RVO复发，值得临床推广应用。参考文献1孙梅,郝晓凤,谢立科,等.基于络病学说探讨视网膜静脉阻塞的诊疗思路J.辽宁中医杂志,2022,49(3):57-60.2李婷,段俊国,向圣锦,等.基于“玄府理论”论治视网膜静脉阻塞J.中国中医眼科杂志,2021,31(6):420-424.137中国中医眼科杂志2024 年 2 月第 34 卷第 2 期3王肯堂.证治准绳M.陈丽平,校注.北京:人民卫生出版社,2018:92-93.4张丽,程锦涵,杨倩倩,等.仝警安教授基于血水同治辨治视网膜静脉阻塞的治疗思路及经验探讨J.中西医结合研究,2022,14(4):276-278.5周维,王栋,孙玉峰,等.基于水血同治法治疗视网膜分支静脉阻塞的理论探讨J.中国中医眼科杂志,2022,32(5):372-374,388.6吴虎强,保明瑶,杨晓霞,等.基于“血水同源”理论探讨视网膜静脉阻塞的防治J.中国中医急症,2022,31(4):727-729.7孟凡超,杨二双,张风梅.张风梅从气火痰瘀论治视网膜静脉阻塞经验总结J.中国中医眼科杂志,2019,29(6):472-474.8叶天士.景岳全书发挥M.刘光华,李斌,赵妍,校注.北京:中国中医药出版社,2015:63-71.9许克昌,毕法辑.外科证治全书M.北京:人民卫生出版社,1987:30.10 姚海强,王济,李玲孺,等.痰湿体质与肿瘤的相关性探讨J.环球中医药,2016,9(5):596-598.11 王琦,叶加农,朱燕波,等.中医痰湿体质的判定标准研究J.中华中医药杂志,2006,21(2):73-75.12 李玲娜,董志军.视网膜静脉阻塞的研究进展J.国际眼科杂志,2020,20(8):1371-1374.13 佚名.神农本草经M.孙星衍,辑注.徐斌,校注.北京:中国中医药出版社,2019:78-79.(收稿日期：2023-05-23 本文编辑：杨永升)1A 1BB 1C 1D 注：1A 治疗前左眼眼底图像，视盘边界模糊，视网膜动脉变细，静脉扩张、迂曲，动静脉之比约为1 3，颞下方网膜可见明显出血病灶；1B 治疗前左眼OCT图，左眼黄斑区神经上皮层局部增厚隆起；1C 五诊时左眼眼底图像，视网膜出血部分较前吸收；1D 五诊时左眼OCT图，黄斑区神经上皮层厚度较前降低；OCT 光学相干断层扫描。图1患者李某治疗前后眼底照片及OCT图14 CUSICK M,CHEW EY,CHAN CC,et al.Histopathology and regression of retinal hard exudates in diabetic retinopathy after reduction of elevated serum lipid 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本文编辑：董叶青)（上接第127页）138