中南大学湘雅医院抗菌药物l临床管理新规制度.doc

院行字【】20号

中南大学湘雅医院抗菌药品临床应用
管理制度（）

依据卫生部《相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号）文件精神，特修订《中南大学湘雅医院抗菌药品临床应用管理及考评措施》,具体内容以下：

一、抗菌药品合理使用指导标准
1. 应用抗菌药品诊疗前，先留取标本送病原学检验,住院病人在抗菌药品诊疗用药中细菌培养送检率应达成60%以上（尤其是不明原因发烧、导管相关感染、尿路感染和切口感染）；
2. Ⅰ类切口手术通常不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始和连续时间。给药方法要根据《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求，术前0.5-2小时内(标准上应带入手术室给药)；手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给第二剂；总预防用药时间通常不超出二十四小时，部分情况可延长至48小时；
3. 严格控制氟喹诺酮类药品临床应用，严格掌握临床应用指征，控制临床应用具种、数量，氟喹诺酮类药品经验性诊疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病诊疗要在病情和条件许可情况下，参考致病菌药敏试验结果或本科室细菌耐药监测结果选择该类药品。使用中亲密关注安全性问题。标准上不使用氟喹诺酮类作为Ⅰ类切口预防用药；
4. 对关键目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应暂停该类抗菌药品临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用；
5. 尽可能避免皮肤黏膜局部用药，如局部感染灶难以达成有效药品浓度时，可选择临床不常见或不吸收呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等外用药品，抗菌药品雾化吸入不宜用于预防；
6. 非感染性疾病和单纯病毒感染不得使用抗菌药品，严格控制无指征预防用药和无指征联适用药；
7. 抗菌药品更替：通常病人观察72小时，重症病人观察24－48小时；
8. 抗菌药品疗程：通常感染疗程待症状体征消失后3－4天，支原体、衣原体等性传输性感染及脓毒症、亚急性细菌性心内膜炎、骨髓炎等用药时间常需3－4周以上；
9. 抗菌药品处方量：门诊处方通常以3日为标准，最多不超出7日（结核病除外）；
10. 抗菌药品实施分线管理（详见附表一：中南大学湘雅医院抗菌药品分线表）：将抗菌药品分为非限制使用（一线）、限制使用（二线）和特殊使用（三线）三类进行管理；
11. 临床医师选择抗菌药品应从以下多个方面考虑：①药品有效性：包含血药浓度、组织浓度、细胞内浓度、MIC、MBC、PK/PD；②安全性：药品毒副反应及人体对药品耐受能力；③敏感性：药品对酶稳定性、诱酶强度及当地域各类细菌对药品敏感性及其改变；④窄谱、价廉标准：选择同疗效药品中窄谱、价廉药品；⑤其它：如抗菌药品后效作用、宿主免疫状态、联合应用药品之间相互作用等；
12. 临床选择抗菌药品应依据感染部位、严重程度、致病菌种类和细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑：①轻度和局部感染患者：应首先选择非限制使用抗菌药品进行诊疗（含有处方权者均能够开处方使用，医院另有要求除外）；②严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原学结果证实只对限制使用抗菌药品敏感时，可选择限制使用抗菌药品诊疗（主治医师及主治医师以上同意（有统计）或处方（有署名）；特殊病原体感染如MRSA、艰苦梭菌、隐球菌等需使用万古霉素、两性霉素B等药品诊疗时必需经科主任或专科医师会诊同意方可应用（有具体统计或署名）；③特殊使用抗菌药品须经含有抗感染临床经验感染或相关专业教授会诊同意，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具处方后方可使用。

二、抗菌药品合理使用管理制度
1. 认真学习和严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》(卫医发〔〕285号)、《处方管理措施》（中国卫生部令〔〕53号）和《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》（卫办医政发〔〕38号）精神和要求；
2. 严格根据《中南大学湘雅医院抗菌药品临床应用管理制度（）》、《中南大学湘雅医院抗菌药品分级管理措施（）》、《中南大学湘雅医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品管理措施（）》、《中南大学湘雅医院细菌耐药监测管理措施（）》等规章制度落实各项工作；
3. 成立由临床医师、临床药师、院感控制医师等教授组成临床合理用药督导小组；医务部组织药学部、医院感染控制中心、教授督导小组、药事管理委员会、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会等部门教授，负责每个月定时或不定时对全院临床合理用药工作进行督导检验；
4. 每个月对抗菌药品和非抗菌药品增加速度过快前3位药品暂停3个月使用期；每个月对使用以上暂停药品用量排行前10位医师，各抽查其5份病例，并检验评定其临床用药合理性；每个月抽查1000张门、急诊处方，并检验评定其临床用药合理性；
5. 依据“卫生部抗菌药品临床应用监测网”信息管理系统及其标准，每个月对我院住院、门诊、急诊药品百分比、抗菌药品使用率、DDD值进行考评，将以上督导检验和考评结果纳入科室（病房）绩效考评、科主任绩效考评、医务人员绩效考评；并将以上督导检验和考评结果在管理例会、医疗例会、医疗通讯上进行通报及讲评；检验发觉有1份用药不合理病历或处方，扣科室管理分1分；
6. 对不合理使用药品医务人员在管理例会、医疗例会、医疗通讯上进行通报，如某一人1年有3次及3次以上被通报者或不合理使用药品情节严重者暂停其处方权并影响当年度晋职、晋级、评优；
7. 引入了“诫勉谈话”制，对 “临床用药不合理”现象严重科室（病房）责任人、医务人员，由纪检监察办实施诫勉谈话；
8. 加强对全院医务人员医德医风教育和宣传；严格实施培训制度，对全院医务人员定时进行“临床合理用药”知识培训,住院医师、主治医师（包含总住院、硕士、进修生、专科医师等）每十二个月参与培训最少4-6次；副主任医师每十二个月参与培训最少2-3次；主任医师每十二个月参与培训最少1-2次。

中南大学湘雅医院
4月