肾小球疾病--医学课件.ppt

肾小球疾病肾小球疾病概述肾小球系双侧肾脏病变是一组有相似的临床表现不同的病因、发病机理、病理改变和预后的肾小球疾病可分为原发性、继发性和遗传性概述概述肾小球疾病的临床特点：1.肾小球性蛋白尿伴有管型尿和（或）肾小球源性血尿2.高血压、水肿3.肾小球滤过功能损害先于重于肾小管功能障碍原发性肾小球病的分类原发性肾小球病的分类临床分型：临床分型：急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）肾病综合征急性肾小球肾炎（AGN）定义：定义：简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本病可发生于任何年龄，但以儿童多见，年龄以3-8岁多见，2岁以内罕见，男女比例约为2:1。病因由A组溶血链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。病理特点：特点：急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎电镜特征：电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布发病机制主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变临床表现临床表现轻重不一轻重不一1前驱感染 90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结大、咽部渗出 皮肤感染 14-28天（平均20天）1典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐 典型表现典型表现1、浮肿、尿少（、浮肿、尿少（70%）（1）始于眼睑，晨起明显，2-3天，波及全身；（2）为轻中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）1-2周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。2、血尿、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样（3）肉眼血尿1-2周消失转为镜下血尿，镜下尿一般持续1-3个月（4）血尿明显并不影响预后（5）与感染、活动有关 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平3、高血压、高血压（1）30%-80%病例有血压增高小儿高血压标准：学龄儿童130/90mmHg 学龄前儿童120/80mmHg（2）一般在1-2周内随着尿量增多血压恢复正常（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比严重表现严重表现l严重循环充血l高血压脑病l急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救严重循环充血严重循环充血机理：机理：A.水钠储溜，血浆容量增加B.毒素损害心肌，心肌间质水肿C.高血压加重心脏负担 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠储留使血容量增多引起严重循环充血临床表现严重循环充血临床表现a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、粉红色泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻及细小湿啰音c.肝脏短时间内增大、变硬d.烦躁不安、胸闷e.水肿加重、尿少f.常发生在起病一周内，少数突然发生高血压脑病高血压脑病（1）机理）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧，血管渗透性增高而发生脑水肿（2）表现）表现：血压升高，BP140/90mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭1、机理：、机理：肾实质严重损害2、表现：、表现：A.少尿：尿量250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量50ml/dA.氮质血症B.代谢性酸中毒C.电解质紊乱（高钾、低钠）D.持续时间：3-5天（小于10天）非典型表现非典型表现无症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎具有肾病表现急性肾炎实验室检查实验室检查u尿常规尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+、颗粒、透明和红细胞管型。早期白细胞升高并非感染。尿常规4-8周恢复正常。血常规血常规多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能白细胞一般轻度升高或正常Addis计数（计数（12小时尿）小时尿）48个月恢复正常血沉血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2-3个月内恢复正常。ASO阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。链球菌感染后 2-3周ASO开始升高 3-5周达高峰，以后逐渐下降 50%3-6个月恢复 75%于一年内恢复ASO不高可能有两个原因：a.早期使用青霉素b.皮肤感染引起者阳性率低血补体血补体C3测定测定80%-90%，于起病两周内C3下降6-8周恢复正常，如8周C3仍低，应考虑为其他类型肾炎C3测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义肾功能检查肾功能检查 明显少尿时BUN、Cr诊断要点（典型病例）诊断要点（典型病例）u起病前1-3周有前期链球菌感染史u临床出现水肿、少尿、血尿、高血压u尿常规检查红细胞、蛋白和管型u血清C3降低，伴或不伴ASO升高鉴别诊断鉴别诊断IgA肾病慢性肾炎急性发作特发性肾病综合征其他病原体感染的肾小球肾炎急进性肾炎继发性肾炎治疗治疗自限性疾病，无特异性治疗。休息休息起病两2周应卧床休息水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压降至正常可下床室内活动或户外散步血沉正常可恢复学习工作，但应避免剧烈运动尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动饮食饮食u水肿、高血压者：限盐、限盐 食盐：6g/d 水分：不显性失水+尿量u氮质血症者：限蛋白 优质动物蛋白质0.5g/（kgd）抗生素抗生素用青霉素5万/（kgd），10-14天目的：目的：消除病灶内残存的链球菌，阻断抗原抗体反应 如青霉素过敏改用红霉素，禁用肾毒性药物。对症治疗对症治疗利尿利尿1）氢氯噻嗪 1-2mg/（kgd）分2-3次口服2）严重者 呋塞米1-2mg/（kg次）im或iv 剂量过大量时可导致一过性耳聋对症治疗对症治疗降压：硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd）最大剂量：1mg/（kgd）卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.3-0.5mg/（kgd）最大剂量：5-6mg/（kgd）与硝苯地平交替使用效果更佳严重表现的治疗严重表现的治疗高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。1）降压硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用2）止痉：安定、10%水合氯醛、鲁米那3）脱水：20%甘露醇（肾衰时禁用）、50%GS4）利尿：呋塞米5）吸氧6）难治病例：腹透或血透严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗（1）限水、限盐（2）利尿：速尿（3）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普钠（4）透析（血透、腹透）急性肾衰的处理急性肾衰的处理（1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复争取时间等待肾功能恢复（2）具体措施严格限制液体入量严格限制液体入量每日液体入量每日液体入量=前一日尿量前一日尿量+吐泻丢失量吐泻丢失量 +每日不显性失水每日不显性失水（400ml/m2400ml/m2d d）-内生水量（内生水量（100100ml/m2ml/m2d d）预后：95%完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例1%预防：防治感染