糖尿病酮症酸中毒病例报告.ppt

糖尿病酮症酸中毒病例报告病例回病例回顾一般资料：陈某，女，68岁。主诉：“口干、多饮、多尿12年，加重伴腹痛、恶心、呕吐1天”简要病史要病史2病例回病例回顾初步评估：患者12年前诊断为2型糖尿病，期间使用“诺和灵30R”、“诺和灵50R”不规律治疗，1月前出现口干、多饮、多尿加重，并出现腹痛、恶心、呕吐、纳差，偶有头晕、头痛，未予特殊治疗，且于入院前4天前自行停用胰岛素治疗，1天前症状加重，至我院急诊科就诊，血糖40.833.3,尿酮体，血常规：17.4*109,中性粒计数15.11*109,中性粒百分比86.8%。有输血史，慢性丙型病毒性肝炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮肤弹性差，双下肢无浮肿。舌质红，无苔，脉弱。简要病史要病史5/30/20243患者状况 腹痛不能缓解，尿频，发热，高血糖，口干多饮，乏力.进一步检查？心电图、腹部+泌尿系超声、丙肝检测。讨论分析分析2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒慢性丙型病毒性肝炎泌尿系感染？消渴4初步处理安置卧床休息吸氧心电监护留置静脉通路，500静滴。急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。5/30/20245病例回病例回顾项目项目 主要检查结果主要检查结果血常规示白细胞计数17.4x10*9 中性粒细胞15.11x10*9血气分析7.15218.0352321532 99急诊血生化葡萄糖40.8钠117.7 钾5.7 氯87.3 磷2.32,尿酸474 血糖示28.2 肌酸激酶12 血淀粉酶 123 2结合力15.7尿常规尿糖3+，酮体（），隐血（）白细胞565，细菌计数39腹部立位片脊柱侧弯伴退行性变腹部超声未见明显异常检查结果检查结果5/30/20246疾病相关知疾病相关知识高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮酮症症症症定定义：由：由于体内胰于体内胰岛素缺乏，素缺乏，胰胰岛素反素反调节激素激素增加，作增加，作用于敏感用于敏感性脂肪性脂肪酶，引起糖和引起糖和脂肪代脂肪代谢紊乱，以紊乱，以高血糖、高血糖、高高酮血症血症和代和代谢性性酸中毒酸中毒为主要改主要改变的的临床床综合征，是合征，是糖尿病的糖尿病的急性合并急性合并症。症。病因病理病因病理7诱因有哪些？89病理生理 n n严重失水严重失水n n酸中毒、酮血症酸中毒、酮血症n n电解质紊乱电解质紊乱n n中枢神经功能紊乱中枢神经功能紊乱 n n 10病因病理病因病理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸正常：酮症1，即高酮血症。5时提示酸中毒。血值，2。7.1 或210 重度酸中毒 在7.17.2 或2在1015 中度酸中毒 7.2 或2在1520 轻度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。16诊断依据：1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。2、神志改变。3、皮肤干燥、失水、呼吸，酮味。4、血糖、血酮过高。5、尿糖、尿酮阳性。6、血二氧化碳结合力及血值降低。17 诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为。分级分级轻度轻度仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。中度中度有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。重度重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但210210疾病相关知疾病相关知识参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会18项目项目酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病高渗性非酮症糖尿病高渗性非酮症糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷昏迷昏迷昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒诱因诱因有或无糖尿病病史，有中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足等的诱因多见于老年型糖尿病患者。有限制进水，呕吐，腹泻，注射高渗糖，用利尿剂等感染，失血，休克，缺氧，饮酒，或大量使用降糖药，多为原有心血管或肝肾疾患者症状症状厌食，恶心，呕吐，口渴，多尿，神经症，昏睡等意识障碍，躁动，局灶症状，抽搐瘫痪，昏迷厌食，恶心，气短，乏力，昏睡，眩晕等体征：体征：呼吸呼吸 皮肤皮肤 腱反射腱反射深大，有酮味干燥缺水，弹性差迟钝正常,干燥缺水亢进或消失深大可失水迟钝实验室检查：实验室检查：血糖血糖 血血 血血3 3 血浆渗透压血浆渗透压 血钠血钠显著升高降低350正常或显著升高正常或升高降低10正常降低或正常 尿糖 尿酮()()（+）（）()()阴性（+）阴性（）阴性（+）疾病相关知疾病相关知识鉴别诊断19 纠正电解质酸碱失衡 补液处理诱因及并发症 降糖 治疗要点治疗要点疾病相关知疾病相关知识治治疗要点要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会 20抢救首要的关键的措施。抢救首要的关键的措施。纠正失水，恢复肾灌注纠正失水，恢复肾灌注有利于血糖下降和酮体清有利于血糖下降和酮体清除。除。怎么补？怎么补？补什么？补什么？补多少？补多少？原原原原则则则则：先：先：先：先盐盐盐盐后糖，先快后糖，先快后糖，先快后糖，先快后慢后慢后慢后慢 补补补补液量：液量：液量：液量：补补补补液液液液总总总总量量量量约约约约体体体体重的重的重的重的10%10%10%10%，10002000100020001000200010002000前前前前2 2 2 2小小小小时时时时内内内内 4000500024 4000500024 4000500024 4000500024小小小小时时时时内内内内 根据血根据血根据血根据血压压压压、心率、每小、心率、每小、心率、每小、心率、每小时时时时尿量及循尿量及循尿量及循尿量及循环环环环状况决定状况决定状况决定状况决定输输输输液量及液量及液量及液量及输输输输液速度液速度液速度液速度 清醒患者可鼓励多清醒患者可鼓励多清醒患者可鼓励多清醒患者可鼓励多饮饮饮饮水，水，水，水，昏迷者可同昏迷者可同昏迷者可同昏迷者可同时时时时胃胃胃胃肠补肠补肠补肠补液，液，液，液，占占占占总总总总量量量量1/31/2 1/31/2 1/31/2 1/31/2 补液黄磊，循证护理在救治和监护糖尿病酮症酸中毒中的应用，现代医药卫生，2012年5月15日，第28卷19期治疗要点治疗要点5/30/202421降糖小小剂剂量胰量胰岛岛素治素治疗疗 既能有效抑制既能有效抑制酮酮体生成，体生成，又能避免血糖、血又能避免血糖、血钾钾、血、血浆浆渗透渗透压压降低降低过过快快带带来的来的各种危各种危险险。胰胰岛岛素素剂剂型：一律采用短效型：一律采用短效胰胰岛岛素。素。剂剂量：以每小量：以每小时时每公斤体重每公斤体重0.1U速速度，静脉度，静脉泵泵入。入。血糖下降速度：每小血糖下降速度：每小时时3.6-6.1(701001)为为宜。如开始治宜。如开始治疗疗后后2小小时时血糖无肯定下降，胰血糖无肯定下降，胰岛岛素素剂剂量量应应加倍。加倍。当血糖降至当血糖降至11.1_13.9，改，改输输5葡葡萄糖液加入普通胰萄糖液加入普通胰岛岛素素(按每按每34g葡萄糖加葡萄糖加1U胰胰岛岛素素计计算算)静静滴。滴。治治疗要点要点5/30/202422纠正电解质及纠正电解质及酸碱平衡失调酸碱平衡失调 补钾原则补钾原则 血钾低于血钾低于2 2，尿量在，尿量在4040以上，以上，即可即可静脉补钾，严重低钾血症（）可危静脉补钾，严重低钾血症（）可危及生命，此时立即补钾，当血钾升至及生命，此时立即补钾，当血钾升至时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹补碱原则补碱原则 宜少，宜慢宜少，宜慢 6.9 6.9应考虑适当补碱，直到上升至应考虑适当补碱，直到上升至7.07.0以上。以上。治疗要点治疗要点参考文献：中国型糖尿病防治指南（2013年版）中华医学会糖尿病学分会23处理诱因及并发症诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激等并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰心律失常，肾衰竭，严重感染等遵医嘱使用抗感染药物。严密观察生命体征变化，意识变化监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的用量监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾变化护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，准确记录出入液量治疗要点治疗要点参考文献：贾雪欢,岳晓妍，糖尿病酮症酸中毒的病情观察和护理，中国当代医药2010 年3 月第17 卷第8 期24中医认识消渴定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。5/30/202425病因病机饮食失节饮食失节过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味辛辣香燥辛辣香燥积热于胃积热于胃熏灼于肺熏灼于肺化燥伤津化燥伤津消谷耗液消谷耗液消渴消渴情志失调情志失调郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结 劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思 郁久化火郁久化火消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津消渴消渴消渴消渴过度劳倦过度劳倦脾胃受损脾胃受损水谷精微不能上承水谷精微不能上承 肺津干涸肺津干涸不能输津滋润于胃不能输津滋润于胃 胃阳独旺胃阳独旺阴精化源不足阴精化源不足 不能充养形体不能充养形体脾气不升脾气不升 津液趋下津液趋下消渴消渴劳欲过度劳欲过度房事不节房事不节劳欲过度劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾精亏损，虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热禀赋不足禀赋不足肾阳虚衰肾阳虚衰无以化气上蒸无以化气上蒸下焦不摄下焦不摄消渴消渴日久26治疗金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。27健康指导5/30/202428小结是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时，预后较差，甚至会危及患者生命。死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。1.接诊病情评估要准确，病史采集要全面2.处置治疗处理要及时，避免病情恶化3.观察动态观察病估病情，及早发现和处理并发症。29资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱