老年女性胸痛待查病例讨论.ppt

病例汇报老年女性胸痛待查一例 海淀医院 心内科 姚靖 2016年12月25日1.李某某 女性 77岁 305921 主诉：右侧胸痛1周，活动时喘息3天 现病史：1周来无诱因出现胸痛，位于右侧肩背部及右腋下，持续性钝痛，偶有轻咳、少痰，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，无胸闷、心悸，无头晕、乏力，无晕厥、意识丧失，无下肢浮肿，体力活动未受限；3天来胸痛减轻，范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小，活动时有轻度喘息，休息10余分钟缓解，来诊。2.既往史：冠心病 不稳定性心绞痛16年，8个月前CAG：LM+三支病变，RCA植入支架3枚，规律治疗；2型糖尿病16年；左下肢静脉血栓形成4年；右上肢静脉血栓形成4年；高血压1年；支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：19岁结婚，育3子体健，配偶患高血压、糖尿病。家族史：父母高龄死亡，1兄患高血压，1姐患糖尿病。3.查体：T:36.4，P:76次/分，R:19次/分，体重:54Kg。神清语利，体位自主，BP：146/70mmHg，口唇不绀，双肺呼吸音稍低，可闻及少量散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏不大，心音有力，心律齐，HR：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。4.辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。5.初步诊断：胸痛 肺部感染？肺栓塞？支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 深静脉陈旧血栓形成 6.诊疗方案：吸氧 心电监护 测血压 阿司匹林 0.1g qd 氯吡格雷 75mg qd 比索洛尔 5mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 缬沙坦 80mg qd 抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。7.急查化验：l 血常规：WBC:15.62109/L，HB:122g/L，PLT:298109/L，N:82%；l凝血5项：D-D：5.336ug/ml；l血气分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；l心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。8.急查辅助检查：l胸部CT平扫+高分辨：右肺下叶炎性感染，右侧胸腔少量积液，轻度肺间质改变；l床旁心彩超：静息状态下室壁运动未见异常，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：60%；l床旁下肢静脉超声：双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成（左侧为著）；l床旁胸部B超：胸腔未见明显积液。9.10.11.12.13.14.15.冠状位MIP（最大密度投影）16.确定诊断：肺栓塞 肺部感染 支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 下肢静脉血栓形成 17.18.治疗方案：根据危险分层，暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗，继续依诺肝素抗凝，加用华法林口服抗凝；加强监护，监测血气分析及凝血功能，完善免疫相关检查。急性急性PEPE患者早期死亡患者早期死亡风险分分层早期死亡早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级III-V或sPESI1影像学提示右心功能不全心脏实验室生物标志物高+中中-高-+双阳性中-低-+一个（或没有）+低-双阴性19.20.查房目的：l抗凝治疗方案？NOACs是否适合？l双联抗血小板药物是否继续？如仍需双抗，是否恢复替格瑞洛？l是否需要复查冠脉造影？21.22.5/27/202423.