手足口病重症治疗.ppt

手足口病重症治手足口病重症治疗1.重症病例定重症病例定义 患手足口病的病人出患手足口病的病人出现神神经系系统受累、呼受累、呼吸及循吸及循环功能障碍等表功能障碍等表现，即，即为重症病例。重重症病例。重症多症多发生于生于5 5岁以下儿童，病情凶以下儿童，病情凶险，可致死亡，可致死亡或留后或留后遗症，主要由症，主要由EV71EV71引起。引起。2.手足口病四手足口病四阶段段(卫生部生部)卫生部生部肠道病毒（道病毒（EV71EV71）诊疗指南指南(2008(2008年版年版)将其分将其分为4 4个个阶段段:l手足口病手足口病疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎阶段段l神神经系系统受累受累阶段段l心肺功能衰竭心肺功能衰竭阶段段l生命体征生命体征稳定定阶段段3.手足口病分期（台湾）手足口病分期（台湾）l 1 1期：期：发病期病期,发热,口腔口腔溃疡,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹l 2 2期：无菌性期：无菌性脑膜炎、膜炎、脑炎、炎、脑脊髓炎期脊髓炎期,表表现为急急性肢体无力、肌性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意、惊厥、意识模糊等模糊等4.l3A3A期：自主神期：自主神经失失调期，表期，表现为出冷汗、四肢冰出冷汗、四肢冰冷、高血冷、高血压、高血糖、血、高血糖、血WBCWBC升高、呼吸急促和心升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出率加快等症状，可出现肺水肺水肿，以血，以血压升高开始，升高开始，持持续数小数小时至至1d1d。l3B3B期：心功能衰竭期，心搏逐期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心增快提示心输出出量可能下降；可量可能下降；可发生肺出血。如未生肺出血。如未获及及时有效治有效治疗，收，收缩压会逐会逐渐下降，低于同年下降，低于同年龄正常正常值的下的下限。限。l4 4期：期：恢复期恢复期手足口病分期（台湾）手足口病分期（台湾）5.重症病例主要特点重症病例主要特点l年年龄小于小于5 5岁，尤，尤3 3岁以下以下婴幼儿多幼儿多见l多起病后多起病后1 14 4天内天内发生生l主要表主要表现为脑干干脑炎、炎、脑脊髓炎、脊髓炎、脑膜炎、膜炎、肺水肺水肿、循、循环衰竭症状衰竭症状l主要主要为EV71EV71感染所致感染所致6.重症病例重症病例临床表床表现神神经系系统表表现：脑膜炎、膜炎、脑炎、炎、脑脊髓炎、脊髓炎、脑干干脑炎炎l精精神神差差、嗜嗜睡睡、头痛痛、呕呕吐吐、易易惊惊、肢肢体体抖抖动、无无力力或或瘫痪；颈抵抵抗抗、腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失l危危重重病病例例可可表表现为频繁繁抽抽搐搐、昏昏迷迷，脑水水肿、脑疝疝7.重症病例重症病例临床表床表现呼吸系呼吸系统表表现：神：神经源性肺水源性肺水肿、肺出血、中枢、肺出血、中枢性呼吸衰竭（如性呼吸衰竭（如脑疝）疝）l呼呼吸吸浅浅促促、困困难，口口唇唇紫紫绀，口口吐吐白白色色、粉粉红色或血性泡沫液（痰）色或血性泡沫液（痰）l呼吸呼吸节律改律改变l肺部可肺部可闻及痰及痰鸣音或湿音或湿罗音音8.EV71EV71相关性肺水相关性肺水肿、肺出血、肺出血l是重症最是重症最显著的著的临床征象床征象l神神经源性（重症源性（重症脑炎，特炎，特别是是脑干干脑炎）炎）中枢性中枢性a-a-肾上腺素能神上腺素能神经兴奋，体循，体循环血管血管收收缩，短，短时大量血液涌入肺循大量血液涌入肺循环 尸尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿9.呼吸困呼吸困难4H 4H 呼吸困呼吸困难12H12H10.重症病例重症病例临床表床表现循循环系系统表表现：延髓血管运：延髓血管运动中枢中枢严重重损害害尸尸检：无明：无明显心心脏炎症炎症l心率增快或心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失慢，脉搏浅速、减弱甚至消失l四肢四肢发凉，大理石凉，大理石样花花纹，指（趾），指（趾）发绀，毛，毛细血管再充盈血管再充盈时间明明显延延长l面色面色苍白，口唇白，口唇发绀l血血压升高或下降升高或下降11.毛毛细血管再充盈血管再充盈时间温暖温暖环境中毛境中毛细血管再充盈血管再充盈时间应小于小于2 2秒秒12.危重症病例的早期危重症病例的早期识别年年龄小于小于5 5岁，尤其，尤其3 3岁患儿，可在短期内患儿，可在短期内发展展为危重病例危重病例l持持续高高热l精神差、呕吐、易惊、肢体抖精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神、无力、抽搐等中枢神经系系统症状症状l呼吸心率增快呼吸心率增快l高血高血压l出冷汗、末梢循出冷汗、末梢循环不良不良l血常血常规WBCWBC计数明数明显增高增高l血糖升高血糖升高13.危重病例危重病例1 1、主要指、主要指标出出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖、抖动等中枢神等中枢神经系系统症状，意症状，意识障碍障碍严重或快速加重或快速加重重末梢循末梢循环不良，不良，严重者（重者（CRTCRT显著延著延长）预后差后差并有肺出血可能并有肺出血可能心率明心率明显增快增快/高血高血压/低血低血压出出现呼吸急促或呼吸困呼吸急促或呼吸困难，节律不律不规整，胸片提整，胸片提出肺部改出肺部改变年年龄55岁儿童儿童14.危重病例危重病例2 2、次要指、次要指标：持持续高高热常无皮疹或皮疹不典型常无皮疹或皮疹不典型血常血常规WBCWBC计数增高或明数增高或明显减低减低血糖明血糖明显升高升高符合：符合：1 1项主要指主要指标或以上或以上+1+1项次要指次要指标或以或以上者考上者考虑为危重症病例危重症病例15.神神经源性肺水源性肺水肿的高危因素的高危因素l高血糖高血糖l白白细胞升高胞升高l急性急性迟缓性性瘫痪 三者共同构成神三者共同构成神经源源性肺水性肺水肿高危因素高危因素16.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日17.危重症前兆危重症前兆l持持续昏睡昏睡l频繁呕吐繁呕吐l肌肌阵挛逐逐渐加重或加重或/和抽搐和抽搐18.死亡原因死亡原因l神神经源性肺水源性肺水肿l脑干干脑炎、炎、脑疝疝l循循环功能衰竭功能衰竭19.重症病例的重症病例的实验室室检查l外周血白外周血白细胞胞l重症病例白重症病例白细胞胞计数可明数可明显升高升高l血生化血生化检查l部分病例部分病例ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB轻度升高度升高l重症病例血糖可升高重症病例血糖可升高l血气血气l脑脊液脊液检查l外外观清亮，清亮，压力增高力增高l白白细胞增多胞增多l蛋白正常或蛋白正常或轻度增多，糖和度增多，糖和氯化物正常化物正常20.重症病例的物理学重症病例的物理学检查lX X线胸胸片片 双双肺肺纹理理增增多多，网网格格状状、点点片片状状、大大片片状状阴阴影影，部部分分病病例例以以单侧为著著，快快速速进展展为双双侧大片阴影大片阴影l头颅核磁共振核磁共振 以以脑干、脊髓灰干、脊髓灰质损害害为主主l脑电图 部部分分病病例例可可表表现为弥弥漫漫性性慢慢波波，少少数数可可出出现棘（尖）慢波棘（尖）慢波l心心电图 无无特特异异性性改改变，可可见窦性性心心动过速速或或过缓，ST-TST-T改改变21.22.重症病例治重症病例治疗l严密密监测生命指征（定期生命指征（定期评价），注意价），注意严重并重并发症。症。l吸氧（鼻吸氧（鼻导管、面罩）管、面罩）l确保两条静脉通道的确保两条静脉通道的畅通通l头肩抬高肩抬高15-3015-30度，插胃管、度，插胃管、导尿（禁止尿（禁止压迫膀胱排尿）迫膀胱排尿）l呼吸功能障碍呼吸功能障碍时，气管插管使用正，气管插管使用正压机械通气机械通气l避免刺激避免刺激l及及时调节液体入量，液体入量，维持血持血压稳定及水定及水电解解质平衡平衡l肠道管理道管理23.重症病例治重症病例治疗l控制控制颅内高内高压：20%20%甘露醇甘露醇0.50.51.0g/kg/1.0g/kg/次，根据病情每次，根据病情每3 36 6小小时一一次，次，202030min30min静脉注射，必要静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。加用速尿或甘油果糖。l静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白:大大剂量丙球量丙球1g/kg.1g/kg.次次22次，次，2g/kg.2g/kg.次次11次次l糖皮糖皮质激素治激素治疗:重症及危重症及早使用。参考重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基量：甲基泼尼松尼松龙1 12mg/2mg/（kgdkgd）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），病情），病情进展快、凶展快、凶险者甲基者甲基泼尼松尼松龙10-20mg/kgd10-20mg/kgd（单次最大次最大剂量不超量不超过1g1g）或地塞米）或地塞米松松0.50.51.0mg/kgd1.0mg/kgd）l其他其他对症治症治疗：如降温、：如降温、镇静、止惊、静、止惊、纠正正电解解质紊乱。紊乱。24.重症病例治重症病例治疗l血管活性血管活性药物：根据血物：根据血压、循、循环的的变化可化可选用米用米力力农、多巴胺、多巴酚丁胺、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等莨菪碱等药物；物；l监测血糖血糖变化，化，严重高血糖重高血糖时可可应用胰用胰岛素。素。l抑制胃酸分泌：可抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉用西咪替丁、奥美拉唑等。等。l人工胶体、白蛋白、血人工胶体、白蛋白、血浆等防治渗漏等防治渗漏综合征合征l有效抗生素防治有效抗生素防治继发肺部感染肺部感染l促促进各各脏器功能恢复器功能恢复药物物25.气管插管和呼吸支持气管插管和呼吸支持l有呼吸衰竭，特有呼吸衰竭，特别是肺水是肺水肿者早插管机械通气者早插管机械通气l呼吸机参数根据血气、呼吸机参数根据血气、X X线胸片胸片结果随果随时调整整l肺出血主要依靠呼吸机正肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特止血，特别是是PEEPPEEPl频繁吸痰不利于止血繁吸痰不利于止血26.提示需要机械通气的征象提示需要机械通气的征象l呼吸增快、表浅、呼吸增快、表浅、节律不律不规整整l面部潮面部潮红、多汗、多汗l肢体抖肢体抖动或易惊、抽或易惊、抽风、双眼上翻、双眼上翻进行性加重行性加重l意意识障碍障碍进行性加重或昏迷行性加重或昏迷l血血压进行性升高行性升高l心率改心率改变（快或慢）（快或慢）l四肢末端凉四肢末端凉l疯疹疹l皮肤花斑、紫皮肤花斑、紫绀l胸片提示渗出性改胸片提示渗出性改变27.诊断治断治疗关关键点点l从大量普通病例中从大量普通病例中识别出重症出重症l积极极监护和治和治疗重症重症l防止重症防止重症进展成危重症展成危重症28.手足口病手足口病诊治中关治中关键环节l1.1.早期早期发现及及诊断手足口病断手足口病l2.2.及及时发现重症重症 一般重症：早期神一般重症：早期神经系系统受累表受累表现为惊吓、精神差、嗜睡，惊吓、精神差、嗜睡，头痛、痛、呕吐等，呕吐等，进一步一步发展除上述症状加重外，出展除上述症状加重外，出现肌肌阵挛、肢体震、肢体震颤、无、无力、肌力、肌张力低下、眼球震力低下、眼球震颤或眼球运或眼球运动异常、异常哭异常、异常哭闹、惊恐眼神等、惊恐眼神等 危重症：神危重症：神经系系统受累受累进一步加重即一步加重即进入心肺衰竭期（神入心肺衰竭期（神经源性肺源性肺水水肿期），表期），表现为呼吸急促、心率增快、血呼吸急促、心率增快、血压增高、增高、烦躁不安、四肢躁不安、四肢末端凉、皮肤末端凉、皮肤发花等，花等，严重者昏迷、肺出血、血重者昏迷、肺出血、血压下降或下降或测不到等不到等 注意注意观察重症病人病情演察重症病人病情演变，及，及时查血象、血糖及胸片。血象、血糖及胸片。l3.3.积极阻断一般重症病人极阻断一般重症病人进展展为危重症病人：及早干危重症病人：及早干预，及，及时救治，救治，规范用范用药29.手足口病重症治手足口病重症治疗关关键措施措施积极极规范范应用降低用降低颅内内压药物物静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白糖皮糖皮质激素治激素治疗根据病情需要适根据病情需要适时插管机械通气插管机械通气维持水持水电解平衡，确保有效循解平衡，确保有效循环血量及灌注，适血量及灌注，适量量应用血管活性用血管活性药物物30.谢谢！31.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日32.