闭合性颅脑损伤病人的护理查房.ppt

闭合性合性颅脑损伤病病人的人的护理理查房房-2-目录护理诊断护理措施评价l定义l分类l临床表现定义闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类分为原发性和继发性两类原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用后指暴力作用后立即发生的脑损伤；主要有立即发生的脑损伤；主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑损伤脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一段是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。包括脑水肿和脑血肿等。分类根据格拉斯哥昏迷颅脑损伤分三型（1）轻度脑损伤1315分，伤后昏迷20 min以内。（2）中度脑损伤812分，伤后昏迷20 min6 h。（3）重度脑损伤38分，伤后昏迷或再次昏迷6 h以上。脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部部CT无阳性发现。无阳性发现。脑挫裂伤脑挫裂伤为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大。常见的脑挫裂伤区多在受伤部位不同临床表现差异较大。常见的脑挫裂伤区多在额、颞前端和底部额、颞前端和底部，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现表现意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟分钟以上。严重者可长期昏迷。以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。受损出现对侧瘫痪等。脑挫裂伤脑挫裂伤生命体征改变：生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征：脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。颅内血肿颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在急性血肿：在3天内出现症状；天内出现症状；亚急性血肿：在亚急性血肿：在3天至天至3周内出现症状；周内出现症状；慢性型血肿：在慢性型血肿：在3周以上才出现症状。周以上才出现症状。硬脑膜外血肿：硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。再度意识障碍，并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见最常见的颅内血肿。多因脑的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。脑内血肿：脑内血肿：发生在脑内，常与硬脑膜下发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。血肿共存。临床表现与脑挫裂伤和急性临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征，若血肿常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。偏瘫、失语、癫痫等症状。辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围伤、颅内血肿的部位、范围和程度。和程度。治疗要点脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息12周，适当予以周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。术或局部病灶清除术。颅内血肿一经确诊应立即手术清除颅内血肿一经确诊应立即手术清除。病例资料患者患者,张红，女性，张红，女性，37岁，因岁，因“被多人殴打致伤头部伴头被多人殴打致伤头部伴头晕头痛、恶心两天余，晕头痛、恶心两天余，”于于2016年年6月月23日自行步入病室。日自行步入病室。来时测来时测“T：36.2 P 76次次/分分 R 19次次/分分 BP 110/70mmHg.神志清神志清,双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,直径约直径约3mm,对对光反射灵敏。头颅光反射灵敏。头颅CT平扫未见明显异常，头颅无压痛，平扫未见明显异常，头颅无压痛，四肢感觉、运动无障碍，左侧腋下、右侧大腿根部有瘀紫，四肢感觉、运动无障碍，左侧腋下、右侧大腿根部有瘀紫，GCS评分评分15分。分。诊断诊断急性闭合性颅脑损伤急性闭合性颅脑损伤 脑震荡脑震荡多发软组织损伤多发软组织损伤汇报病史6.23患者病程中，有恶心、呕吐；偶有胸闷、气短；既往体健否认肝患者病程中，有恶心、呕吐；偶有胸闷、气短；既往体健否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压及心脏病病史。否认外伤史；炎、结核病史，否认糖尿病、高血压及心脏病病史。否认外伤史；3年前行胆囊腹腔镜切除术，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。年前行胆囊腹腔镜切除术，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。头头ct示：未见明显异常；全腹示：未见明显异常；全腹B超：盆腔积液；心电图：超：盆腔积液；心电图：ST段异常段异常 目前病情平稳，遂遵医嘱给予小牛血清及奥美拉唑等对症治疗目前病情平稳，遂遵医嘱给予小牛血清及奥美拉唑等对症治疗6.24患者有盆腔积液，故请妇科会诊，以协助诊治，并复查头颅患者有盆腔积液，故请妇科会诊，以协助诊治，并复查头颅CT6.25血常规：血常规：WBC:9.68*109/L,中性粒细胞：中性粒细胞：6.44*109/l;生化：肝肾生化：肝肾功正常；血钾：功正常；血钾：3.36mmol/l。妇科会诊：外阴阴性；。妇科会诊：外阴阴性；I度清洁；诊断度清洁；诊断为：阴道炎。患者血象高、盆腔积液、血钾低故今给予头孢呋辛抗炎、为：阴道炎。患者血象高、盆腔积液、血钾低故今给予头孢呋辛抗炎、补钾等治疗。补钾等治疗。6.27患者感双耳听力较前减低，曾门诊就诊，再次门诊复诊。患者感双耳听力较前减低，曾门诊就诊，再次门诊复诊。6.28耳鼻喉科会诊，纯音听阈：左耳中度传导性耳聋；诊断为：咽鼓耳鼻喉科会诊，纯音听阈：左耳中度传导性耳聋；诊断为：咽鼓管梗阻；并嘱患者院外购买仙璐贝、呋麻滴耳液、香菊胶囊等对症治管梗阻；并嘱患者院外购买仙璐贝、呋麻滴耳液、香菊胶囊等对症治疗。目前治疗不变，继观。疗。目前治疗不变，继观。护理诊断1.头痛头痛2.焦虑焦虑3.潜在并发症：脑震荡后遗症潜在并发症：脑震荡后遗症护理计划护理诊断护理诊断1.头痛头痛 与脑震荡有关与脑震荡有关护理措施护理措施：镇痛、镇静：镇痛、镇静 遵嘱给予营养神经药遵嘱给予营养神经药物（小牛血去蛋白注射液物（小牛血去蛋白注射液1g）静脉输入，并嘱）静脉输入，并嘱其多注意。其多注意。护理评价护理评价：患者头痛较前减轻：患者头痛较前减轻护理计划护理诊断护理诊断2.焦虑焦虑 与缺乏脑震荡相关知识、与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关担心疾病预后有关护理措施护理措施：缓解病人焦虑情绪：缓解病人焦虑情绪 给病人讲给病人讲解疾病的相关知识，缓解其紧张情绪，并解疾病的相关知识，缓解其紧张情绪，并加强心理护理，帮助其认识疾病。加强心理护理，帮助其认识疾病。护理评价护理评价：患者现已情绪稳定，已无紧张。：患者现已情绪稳定，已无紧张。护理计划护理诊断护理诊断3.潜在并发症：脑震荡后遗症潜在并发症：脑震荡后遗症护理措施：护理措施：注意观察注意观察 病人可能发生颅内病人可能发生颅内继发病变或其他并发症，故应密切观察其继发病变或其他并发症，故应密切观察其意识状态、生命体征及神经系统病症。意识状态、生命体征及神经系统病症。护理评价护理评价：未出现脑震荡后遗症：未出现脑震荡后遗症康复指导1.心理指导心理指导 对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退等应给予对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退等应给予适当解释和宽慰，使其树立信心，避免情绪波动。适当解释和宽慰，使其树立信心，避免情绪波动。2.嘱其出院后暂时不能单独外出、登高、游泳等，以防意外，并注意嘱其出院后暂时不能单独外出、登高、游泳等，以防意外，并注意休息。休息。课后预习1、请预习下一节课颅骨骨折的分类、请预习下一节课颅骨骨折的分类2、颅骨骨折的临床变现、颅骨骨折的临床变现u伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。u血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。u 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。u颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。护理新进展人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱