危重患者的血流动力学监测协和ppt课件.ppt

床旁血流床旁血流动力学力学监测脉波脉波连续心排血量心排血量(PiCCO)监测 北京北京协和医院和医院ICU 隆云隆云1.基本理基本理论容量反容量反应性性-动态指指标器官平衡-EVLWI/PVPI治治疗终点点-SvO2/ScvO2 乳酸2.我才不管别人说什么，我关心的是.3.心功能心功能心功能心功能评评价价价价心心输出量出量心率心率心率心率前前前前负负荷荷荷荷后后后后负负荷荷荷荷心肌收心肌收心肌收心肌收缩缩力力力力4.休克的血流休克的血流动力学分力学分类低低动力型休克力型休克高高动力型休克力型休克MAP=CI*SVRI5.MAP=CI*SVRISVRICI一二三四6.休克的分休克的分类低血容量性低血容量性心源性心源性分布性分布性梗阻性梗阻性7.各种休克的血流各种休克的血流动力学特征力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷？后负荷？心肌收缩性？顺应性？8.A Continuum to Severe Disease9.Golden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:96410.血流血流动力学支持力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻11.心源性休克的心源性休克的ABC理理论PAWPCIABCD12.感染性休克的特征感染性休克的特征充足的液体充足的液体负荷荷,仍不能仍不能纠正的休克正的休克,需要血需要血管活性管活性药循循环高高动力状力状态与与组织缺氧共存缺氧共存13.感染性休克的支持感染性休克的支持充足的液体复充足的液体复苏充足的氧充足的氧输送送血管收血管收缩药组织水平缺氧水平缺氧14.理想的血流理想的血流动力学力学监测持持续、可重复性、可重复性简洁、微、微创人文人文-反反应性性器官平衡器官平衡15.Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter16.跨肺跨肺跨肺跨肺热热稀稀稀稀释释法法法法+脉波脉波脉波脉波轮轮廓分析法廓分析法廓分析法廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉中心静脉 冰水注射冰水注射 股股动脉脉导管管持持续血温血温监测PulmonarPulmonar肺血容肺血容肺血容肺血容积积PBVPBV EVLWEVLWTemperatureinjectiontimeSurface Surface =Cal.x Stroke volume Stroke volume17.PICCO测定的参数定的参数脉波脉波连续测定定每次心每次心脏搏搏动的心的心输出量出量(PCCO)及指数及指数(PCCI)动脉脉压(AP)心率心率(HR)每搏量每搏量(SV)及指数及指数(SVI)每搏量每搏量变化化(SVV)外周血管阻力外周血管阻力(SVR)及指数及指数(SVRI)热稀稀释法法心心输出量出量(CO)及指数及指数(CI)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)及指数及指数(ITBI)全心舒全心舒张末期容量末期容量(GEDV)及指数及指数(GEDI)血管外肺水血管外肺水(EVLW)及指数及指数(ELWI)心功能指数心功能指数(CFI)18.反映前反映前负荷荷 -静静态与与动态指指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak19.容量反容量反应性（性（Fluid Responsiveness）Significant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO20.21.22.单次的右房次的右房压不能不能预测容量反容量反应性，反性，反应者与无反者与无反应者数者数值明明显交叉交叉右房右房压与容量反与容量反应性性23.右室舒右室舒张末期容末期容积指数指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of response24.肺肺动脉楔脉楔压所有上述研究都没有所有上述研究都没有发现PAOP 作作为评价容量反价容量反应性的性的阈值25.影响静影响静态指指标的因素的因素PEEP三尖瓣返流三尖瓣返流血管活性血管活性药物物右室功能不全右室功能不全心室心室顺应性性液体分布液体分布26.无反无反应组的原因的原因高静脉系高静脉系统顺应性性低心室低心室顺应性性 心室功能障碍心室功能障碍27.动态指指标与容量反与容量反应性性28.Arterial PressureArterial PressurePPPPmaxmaxPPminPPmin29.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:134-8 responders n=16non-respondersn=24PPV(%)PPV(%)before fluidinfusion13%13%30.血管外肺水与液体复血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.31.评价肺水价肺水肿原因原因心源性、肺源性？心源性、肺源性？肺毛肺毛细血管静水血管静水压脑利利钠肽（BNP）肺血管通透性指数(PVPI)32.33.34.Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure.but is not wedge pressure(PAOP)35.36.Chest 2007;131;964-97137.38.Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema39.PVPI=EVLWI/PBV40.A clinician,armed with the sepsis bundles,attacks the three heads of severe sepsis:hypotension,hypoperfusion and organ dysfunction.Crit Care Med 2004;320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign41.感染性休克中与感染性休克中与预后相关的血流后相关的血流动力学参数力学参数Varpula.Intensive Care Med(2005)31:1066107142.43.早期集束化治早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O44.血血压正常正常时的休克的休克MAP SVR X COSchwaitzberg,J Ped Surg,198845.隐匿性低灌注匿性低灌注 血血压不是复不是复苏的的终点点尽管血尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，匿性低灌注，预示患者的示患者的预后不良后不良在手在手术患者中，改善患者中，改善隐匿性低灌注改善患者匿性低灌注改善患者预后后46.治治疗终点点CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2&CO2 47.SvO2的含的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.448.SvO2=缺氧缺氧低低张性性组织性性等等张性性循循环性性49.50.51.氧氧输送送 death life 阈值氧需氧需氧需与氧氧需与氧输送送52.VO2DO2SvO2Optimal EO2=Optimal EO2=30%Optimal EO2=40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2&EO253.血乳酸范血乳酸范围重症患者乳酸正常重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有代伴有代谢性酸中毒性酸中毒54.乳酸性酸中毒的原因及分乳酸性酸中毒的原因及分类代代谢紊乱紊乱组织缺氧缺氧药物、毒素或先天性疾病物、毒素或先天性疾病导致的糖代致的糖代谢异常异常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion55.早期乳酸清除率早期乳酸清除率从初始从初始发现到到hr乳酸下降的百分比乳酸下降的百分比119pts with severe sepsis or septic shock Survivors&nonsurvivors 38.1 34.6 vs.12.0 51.6%(p=.005)乳酸清除率明乳酸清除率明显与与预后后负相关相关(p=.04)Critical Care Medicine.32(8):1637-1642,Critical Care Medicine.32(8):1637-1642 56.阈值氧氧输送送氧氧输送送 依依赖区区.非依非依赖区区氧需氧需乳酸乳酸血乳酸与氧血乳酸与氧输送送57.58.治治疗评估，再治估，再治疗再再评估估59.60.小小 结血流血流动力学力学类型型容量反容量反应性性器官平衡器官平衡-血管通透性血管通透性隐匿性低灌注匿性低灌注61.62.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析63.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求64.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field65.