血气分析-(2)(ppt文档).ppt

血气分析临床应用血气分析临床应用一、血气分析概述一、血气分析概述 测定方法及指标：用微电极等电子技术快速测定血液中的氧分压、二氧化碳分压和pH值；功能：判断呼吸功能（通气和换气功能）和体液酸碱平衡的一种临床技术；临床应用：诊断和指导治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救。血气分析结果血气分析结果血气分析结果血气分析结果 影响因素影响因素影响因素影响因素 完整的呼吸过程完整的呼吸过程复杂，涉及呼吸、复杂，涉及呼吸、循环、血液系统，循环、血液系统，以及组织细胞的代以及组织细胞的代谢。谢。血气分析结果血气分析结果的判断要综合考虑的判断要综合考虑多因素的影响。多因素的影响。肺通气肺通气肺换气肺换气外呼吸外呼吸气体运输气体运输内呼吸内呼吸4血血气气分分析析检检测测指指标标 正正常常参参考考值值-pH 7.357.45 二二氧氧化化碳碳分分压压（PaCO2）35.045mmHg 氧氧分分压压（PaO2）80.0100.0 mmHg 碱碱剩剩余余（BE）-3+3mmol/L 缓缓 冲冲 碱碱（B B）4555mmol/L 二二 氧氧 化化 碳碳 结结 合合 力力（CO2Cp）2132mmol/L 二二 氧氧 化化 碳碳 总总 量量（TCO2）2432mmol/L 标标准准碳碳酸酸氢氢盐盐（SB）21.324.8mmol/L 实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐（A B）21.427.3mmol/L 氧氧 饱饱 和和 度度（S a O 2）9 5%9 8%氧氧含含量量（CaO2）7.610.3mmol/L 血血 氧氧 饱饱 和和 度度50%时时 的的 氧氧 分分 压压（P50）3.193.72Kpa 血血液液PO2(A-a)(肺肺泡泡动动脉脉氧氧分分压压差差)吸吸空空气气时时小小于于20 mmHg 吸吸纯纯氧氧时时小小于于50 mmHg、二、血气分析指标及意义二、血气分析指标及意义直接测定直接测定指标：指标：pH、PaO2、PaCO2间接测定间接测定指标：指标：SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE1、氧分压、氧分压(PO2)氧在血液中两种形式 与红血蛋白结合98 物理溶解2氧分压指物理溶解在 血液中氧分子所产生 的压力。国际单位kPa（1kPa7.5mmHg）。空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg)空气 肺泡 动脉血 混合静脉血PO2 150 102 93 40PCO20.3 40 40 46 氧分压在人体内的变化氧分压在人体内的变化 运输途径：大气运输途径：大气肺泡肺泡 肺泡毛细血管肺泡毛细血管左心和动脉系统左心和动脉系统 组织、器官组织、器官 静脉静脉1 1、PaOPaO2 2正常值正常值 8080100 mmHg100 mmHg PaOPaO2 2正常值随着年龄增加而下降正常值随着年龄增加而下降 预计预计 PaOPaO2 2值（值（mmHgmmHg）1021020.330.33年龄（岁）年龄（岁）10.010.0 2、PVO2 353545mmHg45mmHg，平均，平均 40mmHg 3 3、Pa-vDO2Pa-vDO2：动脉与混合静脉血氧分压差。动脉与混合静脉血氧分压差。正常值正常值:60mmHg:60mmHg。临床意义：反映组织摄取氧的状况。临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2 Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；Pa-vDO2 Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。增大，说明组织需氧增加。POPO2 2正常值正常值正常值正常值 PaO2影响因素大气压：高原吸入气氧浓度：缺氧环境肺通气功能：通气量不足肺换气功能障碍：定义：氧含量是血液含氧的毫升数，包括血浆中溶解 氧和红细胞内Hb结合氧量的总和。Hb结合氧占血氧含 量的绝大部分，故血氧含量和Hb浓度关系密切。正常值 每100ml动脉血中氧约20ml左右；混合静脉 血氧含量14 15ml。影响氧含量的因素：足够的 Hb 足够的PaO2 2、氧含量、氧含量组织氧供=血氧含量血液灌注率足够的氧含量 氧分压与氧含量的关系：100ml血/1mmHg含氧量：0.003ml 100ml血/100mmHg含氧量：0.3ml 100ml血/2000mmHg含氧量：6ml3、血氧饱和度、血氧饱和度(SaO2)定义:Hb 与氧结合达到饱和程度 的百分数。正常值 正常人动脉SaO2为9597.5，如低于90可确定有低氧血症存在。血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)=(实际与实际与1gHb结合的氧结合的氧 ml/1.34ml)%100氧离曲线要点氧离曲线的3、6、9法则 PaO2 30mmHg SaO2 60%60mmHg 90%PaO2 60mmHg 以下，SaO2 急减PaO2提高到100mmHg以上并非有益定义CO2在血中运输存在形式PaCO2就是指物理溶解在血液中的二氧化碳分子所产生的压力。正常值3545mmHg，平均为40mmHg（静脉血较动脉血高57mmHg）。PaCO245mmHg:高碳酸血症，PaCO250mmHg:呼吸衰竭。4、二氧化碳分压、二氧化碳分压(PaCO2)物理溶解:10左右HHbCO2 :约占20碳酸氢盐:70左右5、pH值是血液酸碱度的指标值是血液酸碱度的指标 正常值正常值 7.357.45 人体可生存的极限：人体可生存的极限：6.87.8严重碱中毒当严重碱中毒当pH 7.65时，病死率在时，病死率在85%以上以上酸血症对机体危害酸血症对机体危害的的pH是在是在7.20以下以下 (机体耐酸不耐碱）机体耐酸不耐碱）5、pH值值vpHlgH+vHCO3/H2CO320：1H2CO3=0.0301PaCO2H-H公式的意义公式的意义血液中的PH值取决于血液中HCO3-与PaCO2的比值。不论HCO3-或PaCO2发生什么变化，只要其比值保持20/1不变，PH将保持7.40不变。H-H公式中的分子部分HCO3-取决于机体的代谢状态，因此又称为代谢分量，其调节主要通过肾脏。公式中的分母部分即PaCO2则取决于机体的呼吸状态，因此又称为呼吸分量，其调节主要通过肺脏。PH代谢分量/呼吸分量肾功能/肺功能。凡代谢性酸碱失常，HCO3-总要作为原发因素首先发生变化，而呼吸性酸碱失常，PaCO2总要作为原发因素首先发生变化。6、标准碳酸氢盐、标准碳酸氢盐(SB)定义：血液在定义：血液在37，Hb100%氧合，氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血浆的标准条件下，测得的血浆 HCO3-浓度。浓度。参考值：参考值：2227（平均（平均24mmol/L)意义：意义：排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸升高：代碱或代偿后呼酸定义：在实际定义：在实际PaCO2、体温及、体温及SaO2下血浆中下血浆中HCO3-的浓度的浓度 参考值：参考值：22-27mmol/L(平均平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响意义：受呼吸和代谢双重影响 1）血液中）血液中CO2+H2OH2CO3H+HCO3-，故故HCO3 含量与含量与PaCO2有关有关 2）HCO3-是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓 冲保持冲保持PH稳定，而稳定，而HCO3含量减少。含量减少。肾脏肾脏 ：最重要的：最重要的调节器调节器官官7、实际碳酸氢盐（、实际碳酸氢盐（AB）通过比较通过比较AB、SB，可明确呼吸因素对酸碱失衡的影响，可明确呼吸因素对酸碱失衡的影响 AB=SB=正常值 提示正常AB=SB正常值 提示代碱ABSB 提示呼酸ABSB 提示呼碱 正常情况下，正常情况下，AB=SB AB SB，表明，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱，呼酸或代偿后代碱 AB SB，表明，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸，呼碱或代偿后代酸血液中血液中CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-定义定义:血液中有缓冲能力的负离子的总量血液中有缓冲能力的负离子的总量形式：形式：血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBp)=HCO3-+Pr-=4142mmol/L全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb0.42=4148mmol/L细胞外液缓细胞外液缓冲碱（冲碱（BBecf）=HCO3-+Pr-+50.42=43.8mmol/L全血缓冲碱的组成全血缓冲碱的组成意义：受血浆蛋白、意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况确切反映代谢酸碱内稳情况成份成份含量含量血浆血浆HCO3-35%红细胞红细胞HCO3-18%氧合和还原氧合和还原Hb35%血浆蛋白血浆蛋白7%有机、无机磷酸盐有机、无机磷酸盐5%8、缓冲碱（、缓冲碱（BB）9、剩余碱剩余碱(BE)定义：在定义：在37，一个正常大气压、，一个正常大气压、Hb100%氧合、氧合、PaCO2 40mmHg的条件下，将的条件下，将1L全血的全血的PH调到调到7.4所需的酸或所需的酸或 碱量。碱量。参考值：参考值：3 3mmol/L(均值均值0）意义：意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；碱超；-碱缺碱缺 3）指导临床补酸或补碱量）指导临床补酸或补碱量 PH值调节值调节缓冲代偿校正离子转移缓冲正常情况下全血缓冲碱仅正常情况下全血缓冲碱仅47mmol/L，因此，对机体酸，因此，对机体酸碱内稳的调节作用有限。碱内稳的调节作用有限。人体内的缓冲系统：人体内的缓冲系统：1.H2CO3 H+HCO3-2.H2PO4-H+HPO4-2代偿:指指HCO3-/a PCO2中，一个分量发生改变，由另一个分量中，一个分量发生改变，由另一个分量继发变化进行调节，以求继发变化进行调节，以求HCO3-/*PCO2尽量保持尽量保持20/1。因此，。因此，代偿的配对为代偿的配对为2种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺），或种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺），或呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。HCO3-原发原发PCO2代偿代偿或HCO3-代偿代偿PCO2原发原发肺代偿肾肺代偿肾肾代偿肺肾代偿肺 人人体体内内HCOHCO3 3-或或PaCOPaCO2 2任任何何一一个个发发生生变变化化都都会会引引起起另另一一个个变变量量继继发发(代偿代偿)改变改变,使使HCOHCO3 3-/*PaCOPaCO2 2趋向正常趋向正常.代偿规律代偿规律,1 1、代偿方向必然为同向变化，否则必定为混合性酸碱失衡代偿方向必然为同向变化，否则必定为混合性酸碱失衡 2、代代偿偿具具有有极极限限性性，原原发发失失衡衡必必大大于于代代偿偿的的变变化化，故故代代偿偿只只能能使使pH趋趋向向正正常常，但但决决不不会会使使pH恢恢复复到到原原有有水水平平，故故原原发发失失衡衡决决定了定了pH是偏酸或偏碱。是偏酸或偏碱。3、肺快、肾慢：、肺快、肾慢：呼吸调节2-3小时即可达到代偿，肾调节需3-5天。4、代偿的程度取决于：、代偿的程度取决于：（1）肾或肺的功能状态；（）肾或肺的功能状态；（2）病程）病程长短；（长短；（3）原发疾病及治疗的措施）原发疾病及治疗的措施代偿特点代偿特点 校正校正 指HCO3-/a PCO2中，一个分量发生改变，由相应的器官来进行调节，以求HCO3-/PCO2尽量保持20/1。因此，校正通过肺调节PCO2 通过肾调节HCO3-。离子转移离子转移酸血症时酸血症时,细胞外液的细胞外液的H H+增加增加,H,H+向细胞内转移向细胞内转移,细胞内液细胞内液中的中的K K+和和NaNa+作相应地移出作相应地移出,因此酸血症时通常存在有高钾因此酸血症时通常存在有高钾血症。血症。碱血症时通常存在有低钾血症。碱血症时通常存在有低钾血症。离子转移实质上并不能使体内的离子转移实质上并不能使体内的H H+数量发生变化，仅是细数量发生变化，仅是细胞外液胞外液H H+改变，因而是一种稀释性的调节作用，其结果既改变，因而是一种稀释性的调节作用，其结果既减少细胞外液的波动，亦影响到了血减少细胞外液的波动，亦影响到了血K K+的浓度。的浓度。HCOHCO3 3-亦能做这样的转移亦能做这样的转移 呼吸性酸中毒时，呼吸性酸中毒时，PCOPCO2 2升高，红细胞内的升高，红细胞内的COCO2 2+H+H2 2O HO H2 2COCO3 3，H H2 2COCO3 3增加，与还原增加，与还原HbHb反应，则反应，则H H2 2COCO3 3+KHb KHCO+KHb KHCO3 3+HHb,+HHb,此时此时HCOHCO3 3-从从RBCRBC中移到血浆，中移到血浆，血浆中的血浆中的ClCl-做相应地移入做相应地移入RBCRBC 。而呼吸性碱中毒时，而呼吸性碱中毒时，HCOHCO3 3-移入移入RBCRBC而而ClCl-移出。移出。三、三、血气分析结果判断血气分析结果判断（一）、判断呼吸功能 1、判断通气及换气功能 2、氧和状态评价 3、呼吸衰竭 分类（二）、判断酸碱平衡 六步法1、判断通气及换气功能 病 因肺泡通气、换气功能均正常肺泡通气不足肺泡通气不足并吸入高浓度氧肺泡通气过度肺泡通气过度并吸入高浓度氧肺换气功能障碍PaO2NNPaCO2NN（一）、判断呼吸功能判断呼吸功能2、判断机体缺氧程度及原因。判断机体缺氧程度及原因。氧分压 PO2血氧饱和度氧合指数：氧合指数=PaO2/FiO2肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）肺内分流量常用参数常用参数1、PaO260mmHg SaO2大幅度下降大幅度下降2、PaO250mmHg （SaO270%）最低安全界限最低安全界限3、PaO230mmHg SaO260mmHg可判断为吸可判断为吸O2条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭若若PaCO250mmHg，PaO260mmHg可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为 氧合指数氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示 型型呼吸衰竭(氧和指数正常值 400-500)鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29 276300mmHg提示 型型呼吸衰竭举例举例（3）按照病理生理呼吸衰竭分类）按照病理生理呼吸衰竭分类诊断：诊断：PaO2 50mmHgPaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 PA-aDOA-aDO2 2通气功能衰竭通气功能衰竭 N N换气功能衰竭换气功能衰竭 N N或或 混合性功能衰竭混合性功能衰竭 (二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡1.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)代谢性碱中毒代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)2.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代酸 （RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱呼酸并代碱 (RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸呼碱并代酸 (RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱呼碱并代碱 (RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)(2)新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸混合性代酸(高高AG代酸高代酸高Cl-性代酸性代酸)代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高AG代酸代酸 代碱并高代碱并高Cl-性代酸性代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）代酸）酸碱失衡的判断指标酸碱失衡的判断指标血液酸碱度的指标血液酸碱度的指标pH pH 判定呼吸性酸碱失衡的指标判定呼吸性酸碱失衡的指标PaCOPaCO2 2判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见 美国波士顿的美国波士顿的SchwartzSchwartz派主张用派主张用HCOHCO3 3-丹麦哥本哈根的丹麦哥本哈根的AstrupAstrup派主张用派主张用BEBE 目前主要使用目前主要使用pHpH、PaCO PaCO2 2、HCO HCO3 3-指标判断酸碱失衡。指标判断酸碱失衡。酸碱平衡判断方法酸碱平衡判断方法三规律三规律三推论三推论三概念三概念六步骤六步骤三规律、三推论三规律、三推论 规律规律1 1：HCOHCO3 3-、PaCOPaCO2 2代偿具有同向性。代偿具有同向性。机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液组织液pHpH于于7.47.40.050.05（HCOHCO3 3-/*PaCO*PaCO2 2=20/1=20/1）的生理）的生理目标目标。PH=6.1+Log【（HCO3-）/（*PaCO*PaCO2 2）】推论推论1 1：HCOHCO3 3-、PaCO2PaCO2相反方向变化相反方向变化,必有混合性酸碱失衡。必有混合性酸碱失衡。三规律、三推论三规律、三推论规律规律2 2：HCOHCO3 3-、PaCO2PaCO2代偿的极限性代偿的极限性 HCOHCO3 3-原发变化，原发变化，PaCOPaCO2 2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmHg10-55mmHg；PaCO PaCO2 2原发变化，原发变化，HCOHCO3 3-继发代偿极限为继发代偿极限为 121245mmol/L45mmol/L。推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡;规律规律3 3：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向 ，可通过，可通过PHPH的偏向的偏向 推导确定原发失衡因素。推导确定原发失衡因素。例例1 1：血气：血气 pH 7.32pH 7.32，PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg，HCO HCO3 3-15mmol/L15mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2 2：血气：血气 pH 7.42pH 7.42，PaCOPaCO2 2 29mmHg29mmHg，HCOHCO3 3-19mMol/L 19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 三规律、三推论三规律、三推论三个概念三个概念概念1：阴离子间隙（anion gap，AG）定义：指血浆未测定的阴离子量减去未测定阳离子量的差值。即：血清 中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差，用mmol/L表示。AG=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-)也可简化为：AG=血浆 Na+Cl-+HCO3-。正常值：是816（124）mmol/L。意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG、正常血氯性代酸。高血氯、正常AG性代酸。阴离子间隙（anion gap，AG）基本原理：电中和原理基本原理：电中和原理高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-=AGAG 高高CICI-性代酸：性代酸：HCOHCO3 3-=ClCl-（呼碱时也符合）（呼碱时也符合）代碱：代碱：HCOHCO3 3-=ClCl-（呼酸时也符合）（呼酸时也符合）一旦一旦均应考虑混合性酸碱失衡的可能均应考虑混合性酸碱失衡的可能混合性代酸：混合性代酸：HCOHCO3 3-=ClCl-+AGAG代碱代碱+高高AGAG代酸：代酸：HCOHCO3 3-AGAG，其差值部分应考虑代碱，其差值部分应考虑代碱TABD TABD：HCOHCO3 3-AG AG HCOHCO3 3-ClCl-HCOHCO3 3-AG+AG+ClCl-阴离子间隙（anion gap，AG）AG可判断六型酸碱失衡：可判断六型酸碱失衡：高高AG代酸代酸 代碱并高代碱并高AG代酸代酸 混合性代酸混合性代酸 呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸 呼碱并高呼碱并高AG代酸代酸 三重酸碱失衡三重酸碱失衡注意点：注意点：同步测定血气和电介质排除误差同步测定血气和电介质排除误差 结合临床结合临床 AG升高（升高（1616mmol/L）概念概念2：潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高，潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高即无高AG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCO3-值。值。计算方法计算方法:实测实测HCOHCO3 3-+HCOHCO3 3-,前者是已受高前者是已受高AGAG代酸影响代酸影响(代偿性减低代偿性减低)的的HCOHCO3 3-值值,后者则是高后者则是高AGAG代酸时所减低的代酸时所减低的HCOHCO3 3-值值,故二者之和就等于假定无代酸影响时的故二者之和就等于假定无代酸影响时的HCOHCO3 3-。因因AG=HCOAG=HCO3 3-,所以临床上一般就用下面公式计算潜所以临床上一般就用下面公式计算潜在在HCOHCO3 3-：潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG+AG。潜在潜在HCOHCO3 3-对判断对判断TABD TABD 中代碱的并存中代碱的并存,有极其重要的作用有极其重要的作用,是酸碱失衡判断法研究进程中的一个里程碑。是酸碱失衡判断法研究进程中的一个里程碑。概念:TABD 患者的实测PaCO2是已受代酸影响(代偿性减低作用)的指标,而潜在PaCO2 则是假定病人在无代酸影响时的指标。计算方法:潜在PaCO2=实测PaCO2+(AG12)1.2。HCO3-潜在预偿值潜在预偿值：即是用潜在PaCO2 计算所得的HCO3-预计代偿值,以便和用实测PaCO2计算得到的HCO3-预偿值相区别。HCO3-潜在预偿值均为无代酸影响的指标,故用潜在HCO3-和HCO3-潜在预偿值上限相比的方法(简称为潜在潜在HCO3-HCO3-潜在预偿值法潜在预偿值法),从理论上说应较潜在潜在HCO3-HCO3-预预偿值法偿值法更为合理。概念概念3：潜在：潜在PaCO2 酸碱失衡判断六步法酸碱失衡判断六步法一、同时测定血气和电解质。同时测定血气和电解质。判断测定结果是否准确二、根据PH判断原发失衡是酸血症还是碱血症。三、确定原发性酸碱失衡类型四、根据继发变化判断是否混合型酸碱失衡五、计算AG、潜在HCO3确定二重或三重性酸碱紊乱六、临床表现作参考第一步：判断酸碱平衡测定结果是否正确第一步：判断酸碱平衡测定结果是否正确H+=24【PaCO2/HCO3】PH 7.40 H+40mmol/L;PH 变动0.01，H+向相反方向变化1mmol/LpHlgH+第二步：第二步：根据根据PHPH判断是酸血症还是碱血症判断是酸血症还是碱血症第三步：判断第三步：判断原发性酸碱失衡类型原发性酸碱失衡类型第四步：根据继发变化判断是否混合型酸碱失衡：第四步：根据继发变化判断是否混合型酸碱失衡：单纯性酸碱紊乱，实测值与预计值基本相符；单纯性酸碱紊乱，实测值与预计值基本相符；混合性酸碱紊乱，实测值与预计值不相符。混合性酸碱紊乱，实测值与预计值不相符。pH以7.4为基线酸碱PaCO2HCO3呼酸呼碱代酸代碱PaCO2 正常或HCO3正常或PaCO2HCO3PaCO2 正常或HCO3正常或失代偿 代偿判断酸碱平衡方法酸碱紊乱代偿预计值、所需时间原发原发 继发继发 代偿公式代偿公式 所需时间所需时间代代 酸酸 HCO3 PCO2 PCO21.5HCO382 1224hr代代 碱碱 HCO3 PCO2 PCO20.9HCO35 2436hr急呼酸急呼酸 PCO2 HCO3 HCO3升高34mmol 510min慢呼酸慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO25.58 72120hr急呼碱急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 2.5 510min慢呼碱慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.49PCO2 1.72 72120hr代偿极限：代偿极限：代酸PCO210mmHg 代碱PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼碱HCO312mmol/L举例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析：1、pH 7.40，确定原发失衡为碱血症；2、在原发失衡为碱血症的前提下，HCO3-3224 mmolL,PaCO239mmHg 35mmHg，判断原发失衡为代碱；3、按代碱代偿公式计算 PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5 =7.25 mmHg 预计 PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25 =52.2-42.2 mmHg 实测 PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg，有呼碱成立结论：PaCO2 39 mmHg在正常范围内 诊断 原发代碱的基础上合并相对呼碱举例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析：1、pH 7.397.40-原发失衡为酸血症；2、在原发失衡为酸血症的前提下，HCO3-1424mmol/L，PaCO22445 mmHg -原发失衡为代酸；3、按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482 =2731 mmHg 实测 PaCO22427mmHg-表明呼碱存在结论：pH 7.39在正常范围内 可诊断为代酸并呼碱二重酸碱失衡举例二重酸碱失衡举例pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L 分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真代酸，掩盖了真实的实的HCO3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。第第5 5步：计算步：计算AGAG、潜在、潜在HCO3HCO3确定二重或三确定二重或三重性酸碱紊乱重性酸碱紊乱三重酸碱失衡三重酸碱失衡(triple acid basedisturbance,TABD)(triple acid basedisturbance,TABD)两种类型：一、呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱一、呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高高AG代酸）代酸）代酸加代碱患者，通气过度代酸加代碱患者，通气过度二、二、呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高高AG代酸）代酸）代酸加代碱患者，通气不足代酸加代碱患者，通气不足 TABD的判断的判断（1 1）确定呼吸性酸碱失衡的类型）确定呼吸性酸碱失衡的类型（2 2）计算）计算AG判断是否并发高判断是否并发高AG代酸代酸（3 3）应用潜在）应用潜在HCO3-判断代碱判断代碱 潜在潜在HCO3-HCO3-预偿值预偿值 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG HCO3-预偿值：指单纯性呼酸或呼碱的代偿上限预偿值：指单纯性呼酸或呼碱的代偿上限 1、在呼酸的基础上，、在呼酸的基础上，潜在潜在HCO3-240.38 PaCO23.78 可诊断为呼酸型可诊断为呼酸型TABD；2、在呼碱的基础上，、在呼碱的基础上，潜在潜在HCO3-240.49 PaCO21.72 可诊为呼碱型可诊为呼碱型TABD。TABDTABD代碱的判断方法代碱的判断方法1 1 潜在潜在HCO3-HCO3-潜在预偿值潜在预偿值 用潜在用潜在PaCO2 计算计算HCO3-的预计代偿值的预计代偿值 1、潜在、潜在PaCO2=实测实测PaCO2+(AG-12)1.2)2、在呼酸的基础上，、在呼酸的基础上，潜在潜在HCO3-240.38 潜在潜在PaCO23.78 可诊断为呼酸型可诊断为呼酸型TABD；3、在呼碱的基础上，、在呼碱的基础上，潜在潜在HCO3-240.49 潜在潜在PaCO21.72 可诊为呼碱型可诊为呼碱型TABD。TABDTABD代碱的判断方法代碱的判断方法2 2呼碱型三重酸碱失衡 女，女，4949岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。液，上消化道出血，肝肾综合症患者。PH：7.463,PaCO2：30，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，排出过多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式：碱预计代偿公式：HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(-10)1.72=-4.91.72=-6.62-3.18预计预计HCO3-=24HCO3-=24(-6.62-3.18)=17.3820.82AG=Na+(HCO3-Cl-)=136(20.4+94)=21.6 AG=实测实测AG16=21.616=5.6潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-AG=20.45.6=2620.82说明有呼碱型三重酸碱失衡。说明有呼碱型三重酸碱失衡。呼酸型三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡 男，男，6363岁，慢性肺心病急性加重期患者，岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂及激素史。有用大量利尿剂及激素史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明明显升高，说明有慢性呼酸。有慢性呼酸。依慢性呼酸预计代偿公式：依慢性呼酸预计代偿公式：HCO3-=0.38PaCO23.78=0.3831.73.78=11.0463.78=14.8267.266预计预计HCO3-=24HCO3-=24(14.8267.266)=38.82631.266 AG=Na+(HCO3-Cl-)=138(32.878)=27.2AG=实测实测AGAG1616 =27 =27.2 21616 =11 =11.2.2 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-AG=32.811.2=4438.826 说明有呼酸型三重酸碱失衡。说明有呼酸型三重酸碱失衡。第六步：结合临床表现、病史综合判断第六步：结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察举例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根据动脉血气分析结果 pH 7.457.40 偏碱，HCO3-3524 mmol/L 可能为代碱 PaCO2 5235 mmHg 无呼碱 提示 代碱 按代碱公式计算 预计PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内结论：代碱 结合病史：结合病史：此病人系肺心病病人，原有血气分析示呼酸，经此病人系肺心病病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之COCO2 2排出排出后碱中毒（后碱中毒（post hypercapnic alkalosispost hypercapnic alkalosis）。）。发生机制？发生机制？PH=6.1+Log【（HCO3-）/（*PaCO*PaCO2 2）】四、四、血气分析检查注意事项血气分析检查注意事项1、血气分析原则上应采动脉血。2、血标本必须严格隔绝空气，标本中不应有气泡，不然影 响数值的正确性。3、防凝用7号针头及2ml注射器，先抽取肝素稀释液（1ml=1mg）1ml冲洗针筒数次，针尖向上推出肝素液，使死腔内均为肝素液占有，针筒内无气泡。4.停吸氧15分钟后采血，部位可取股动脉、肱动脉和桡动 脉，穿刺时应准确，动作要轻。如反复穿刺病人因疼痛 呼吸加快会影响血标本的酸碱度。当血进入针管时，血 随心脏搏动而自动进入针管，切勿用手去抽，不然会有 气泡进入针管。当血标本达1ml时就迅速拔出针头用橡皮 塞密封针头。对穿刺点应用消毒棉球压迫5分钟以上以 免出血。然后用手搓针筒数次，使血和针筒内肝素充分 搅匀，以防凝血。四、四、血气分析检查注意事项血气分析检查注意事项5.、标本应立即送检，因为血细胞仍继续耗氧及排泄酸性产 物，pH会降低。如不能及时送检必须放入冰箱中并且不 能超过1小时。6.混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）7、采血时要测病人体温，因温度对气体溶解度和pH均有 影响，血气分析结果在37恒温下测得的，所以pH、PaCO2、PaO2应该用病人抽血时的体温来进行校正。8、血气分析申请单一定要详细填写，姓名、床号 简要病史及诊断、体温、电解质的数值、Hb的克数及给 氧方式、呼吸机工作参数 等。危重病人监测时出现危重病人监测时出现S ST TO O2 2变化不大变化不大 病情明显恶化病情明显恶化 PaCOPaCO2 2升高可能升高可能 必须及时行动脉血气分析检查必须及时行动脉血气分析检查9 9、休克病人休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度的监测没有意义 10、注意酸碱失衡与电解质关系、注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒低钾碱中毒 碱中毒并低钾碱中毒并低钾高钾酸中毒高钾酸中毒 酸中毒伴高钾酸中毒伴高钾低钾酸中毒低钾酸中毒 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 应用醋氮酰胺应用醋氮酰胺1111、静脉血替代动脉血行血气分析的可行性、静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血 牢记牢记静脉血气分析可判断酸碱失衡，不能判断呼吸功能静脉血气分析可判断酸碱失衡，不能判断呼吸功能动、静脉血动、静脉血动、静脉血动、静脉血pHpHpHpH、PCOPCOPCOPCO2 2 2 2、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-替代关系替代关系替代关系替代关系1、静脉血、静脉血pH较动脉血较动脉血pH低低0.030.030.050.052、静脉血、静脉血PCO2较动脉血较动脉血PCO2高高5 57mmHg7mmHg3、动、静脉血、动、静脉血HCO3-大致相等，大致相等，HCO3-=13mmol/L 1、当循环功能不好时、当循环功能不好时 动脉和中心静脉之间的动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会增大差值会增大提示预后不好。提示预后不好。2、当循环功能改善时，、当循环功能改善时，动脉和中心静脉之间的动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值会减小差值会减小静脉血替代动脉血行血气分析的可行性静脉血替代动脉血行血气分析的可行性思考题思考题某病人肺部感染,高热39,入住RICU当天监护仪血氧饱和度85%,血气分析报告,氧分压58mmHg；晚上监护仪血氧饱和度90%,血气分析氧分压是44mmHg。SaO2与PO2二者变化相差悬殊 原因?监护仪有问题吗?TH