护理病案分析1.doc

(完整版)护理病案分析1护理病案分析(住院号201701347）一、病例特点患者徐晓林，女，37岁，农民。主诉：停经64天，不规则阴道流血20天.现病史：患者既往月经规则,周期30天，经期5天，量中等、色暗红,无血块及痛经。患者末次月经2017年6月4日.自诉2017年7月10日自测尿早早孕阳性,阴道少量流血无腹痛, 19日赴宁都梅江卫生院行B超检查提示节育环移位，宫内未见孕卵；尿早早孕阳性，即行清宫和取环术。之后阴道流血一直未干净。2017年8月4日突然出现下腹部剧烈疼痛3小时,伴头晕及恶心呕吐，8月5日赴宁都县人民医院就诊，查血HCG12136MIU/ml，B超提示：子宫后方混合性回声，双侧髂窝积液，医生建议住院及后穹隆穿刺，患者拒绝住院，于2017年8月7日入住我院，拟诊:宫外孕.自发病以来，患者精神食纳差，夜间休息可，无畏寒高热,二便正常。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染病史，否认有”高血压、糖尿病、心脏病”史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。2014年剖宫产手术史。 个人史：生于原籍。在外务工.未到过疫区及牧区，未接触过疫水,亦未久居疫区，居住生活环境一般，无X线，放射性有毒物物质及粉尘密切接触史,无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 月经史：17岁月经来潮,经型为47/30天，经量中，色暗红，无痛经史。白带正常，无异味。 婚育史:已婚,2-012,爱人体健. 家族史：无家族中无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病史及传染病史. 体 格 检 查 体温： 37 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg 发育正常，营养中等,神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,结膜无充血、苍白，巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形鼻腔通畅，无出血,唇红,口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血;颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限,肋间隙无增宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感,叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动正常，心率80次/分,律齐、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛，双侧脊肋区平坦，未闻及血管杂音。脊柱四肢关节无畸形,运动自如，关节无红肿，双下肢浮肿。肛门及外生器未异常，各生理反射存在,病理反射未引出. 专科情况：外阴发育正常,已婚已产式，阴道畅，可见少量暗红色分泌物，宫颈口光滑,宫颈举痛，宫体：前位，稍大，质中，表面光滑,无压痛。 辅助检查血常规：WBC7。95109/L RBC4。01*1012/L HB120G/L PLT283109/L HCG：13707。3Miu/ml 血型：型（)血凝五项：35。85 S PT 14。69 S TT 10 S FIB 1。86 G/L DD 0。01 ug/ml彩示：右侧超附件区见大小约3.1*3。1不均质包块，周边可见血流信号。心电图示：窦性心律.二、初步诊断宫外孕三、诊断依据1、青年女性，37岁,节育环移位，停经64天。2、专科检查：外阴发育正常，已婚已产式,阴道可见少量暗红色分泌物，宫颈口光滑，宫颈举痛，后穹窿穿刺见暗红色血。3、辅助检查：HCG：13707.3Miu/ml 彩超提示:右侧超附件区见大小约3.1*3.1不均质包块，周边可见血流信号四、 鉴别诊断1、卵巢囊肿，停经史，彩超可鉴别 2、盆腔炎，尿HCG阴性 3、子宫肌瘤,B超可鉴别五、诊疗计划1、完善相关检查：血常规、血型、凝血五项等。2、请示上级医生。3、向患者及家属交待病情。4、尽快做好术前准备。5、拟做剖腹探查术。六、护理诊断 1、潜在并发症:出血性休克 2、恐惧：与病情重，需急诊手术有关 3、知识缺乏：对自身疾病不了解有关 4、疼痛：与术后切口有关 5、舒适的改变：术后被迫体位,腹胀有关 6、潜在尿潴留可能：与术后膀胱括约肌麻痹有关 7、便秘：与术后活动量减少、肠蠕动减慢有关七、预期效果1、病人休克症状得已及时发现并缓解2、恐惧感减轻3、（1)能叙述宫外孕的一些知识.（2)能叙述术前术后的注意事项4、(1）疼痛减轻。（2)疼痛消失5、腹胀减轻6、能自己排尿7、术后三天自解大便八、护理措施1、（1）平卧位 (2）密切观察生命体征变化 (3）建立静脉通路,输液，必要时输血 (4)观察皮肤色泽、温度 （5）四肢保暖，以增进血液循环2、 （1）鼓励患者表达主观感受 （2）讲解手术过程 （3）让家属陪伴 （4）鼓励安慰患者，增加其战胜疾病的信心 （5）让患者知道她会得到的治疗与照护3、 （1）解释疾病发生发展与预防的相关知识 （2）落实术前术后的宣教计划和注意事项4、 （1）保持周围环境安静，减少患者因环境不良而引起的焦虑，加重病情，疼痛感加重 （2）在病情允许下帮助患者取合适体位 （3）告知患者术后疼痛时间 （4)应用药物止痛5、 （1）告知患者术后被迫体位的时间 （2）早期鼓励并协助床上活动,之后病情允下尽早下床活动 （3）鼓励进食，禁糖类、奶类食物 （4）不断变换体位，保持舒适 （5)按摩腹部 （6）肛管排气 (7）遵医嘱肌注新斯的明6、 （1）告知患者有尿意时及时排尿 （2）告知患者刀口不会裂开,打消因惧怕刀口裂开而不敢排尿的顾虑 （3)鼓励患者多喝水 （4）床上排尿时卧位舒适，病情允许时协助坐起或下床排尿 (5）利用条件反射,听流水声、温水冲洗外阴、针灸穴位 （6)经以上方法无效时，行无菌导尿术7、 (1）患者排便期间提供安全隐蔽的环境，保持合适的体位（2）增加膳食纤维的摄入（3)空腹喝水（4）喝蜂蜜水200300ml（5）每日吃香蕉100g(6）缓泻剂的应用九、护理评价1、病人休克症状得已及时发现并缓解2、恐惧消除，接受手术3、（1）能叙述宫外孕的一些知识。（2）能叙述术前术后的注意事项4、（1）疼痛减轻.（2）疼痛消失5、腹胀减轻6、能自己排尿7、术后第二天自解大便8、患者于2017年8月11日14时出院,出院时无腹胀，二便正常十、出院宣教 1、加强营养:多摄取高蛋白、高维生素的肉、蛋、新鲜水果蔬菜，以尽快恢复身体机能。 2、加强个人卫生：温水擦净身体,流动的温水冲洗外阴,勤换内衣裤。 3、注意休息 4、8月15日回院拆线 5、禁性生活三个月 6、门诊随访复查