低钠血症医学PPT课件.ppt

低钠血症低钠血症病病 例例患者，男性，患者，男性，5050岁，防疫站工作人员岁，防疫站工作人员有右侧腹股沟斜疝病史，未行手术治疗有右侧腹股沟斜疝病史，未行手术治疗无结核病、结节病、肿瘤、外伤、头部放射治疗病无结核病、结节病、肿瘤、外伤、头部放射治疗病史史无家族病史及遗传病史无家族病史及遗传病史以以“间断呕吐伴消瘦间断呕吐伴消瘦5 5月加重半月月加重半月”为主诉，为主诉，于于20082008年年9 9月月1 1日晚日晚1111点入我院。点入我院。呕吐为非喷射性，无头痛、头晕、耳鸣及听力呕吐为非喷射性，无头痛、头晕、耳鸣及听力下降下降伴呃逆伴呃逆查体：查体：体温体温37.137.1度，血压度，血压115/60mmHg115/60mmHg，脉搏，脉搏9292次次/分，分，呼吸呼吸2323次次/分分昏睡，呼之应答，答话不切题，小便失禁，四昏睡，呼之应答，答话不切题，小便失禁，四肢出现频繁而短暂抽搐，颈部无抵抗，肢出现频繁而短暂抽搐，颈部无抵抗，病理征病理征阴性阴性全身皮肤粘膜无色素沉着，皮肤粘膜苍白无黄全身皮肤粘膜无色素沉着，皮肤粘膜苍白无黄染，皮肤温度、湿度正常。浅表性淋巴结未触染，皮肤温度、湿度正常。浅表性淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺无肿大。右肺明显湿性啰及肿大。双侧甲状腺无肿大。右肺明显湿性啰音，音，心脏未见异常。双下肢无浮肿心脏未见异常。双下肢无浮肿腹部仅胆囊触痛腹部仅胆囊触痛头发、腋毛正常，阴毛稀疏头发、腋毛正常，阴毛稀疏辅助检查辅助检查心肌酶心肌酶：肌酸激酶：肌酸激酶：4777.00IU/L4777.00IU/L，肌酸，肌酸激酶同工酶：激酶同工酶：231IU/L231IU/L甲状腺功能：甲状腺功能：TSHTSH：7.66uIU/ML7.66uIU/ML，FT3FT3、FT4FT4正常正常头颅头颅CTCT：未见异常：未见异常BUN：1.9mmol/l，血糖：血糖：3.0mmol/l 肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常电解质电解质：钾：钾：4.79mmol/l，钠：，钠：104.5mmol/L，氯：氯：71.25mmol/l心电图：正常心电图：正常问问 题题低钠血症的分级、临床表现低钠血症的分级、临床表现低钠血症的常见病因及特点低钠血症的常见病因及特点此患者的诊断？此患者的诊断？低钠血症的治疗低钠血症的治疗低钠血症的分级低钠血症的分级轻度：轻度：130mmol/l130mmol/lNa+Na+135mmol/l135mmol/l中度：中度：120mmol/l120mmol/lNa+Na+130mmol/l130mmol/l重度：重度：Na+Na+120mmol/l120mmol/l当当Na+Na+125mmol/l125mmol/l，出现恶心、不适，出现恶心、不适115mmol/l115mmol/lNa+Na+120mmol/l120mmol/l，出现头痛、嗜睡、反应，出现头痛、嗜睡、反应迟钝；迟钝；Na+Na+115mmol/l115mmol/l，出现抽搐、昏迷，出现抽搐、昏迷低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤及死亡。久性神经系统损伤及死亡。钠代谢的调节钠代谢的调节血清钠仅表示血中水与钠的相对比值血清钠仅表示血中水与钠的相对比值水与钠的变化相互伴随水与钠的变化相互伴随水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激素、肾脏，水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激素、肾脏，汗腺、呼吸部分调节。汗腺、呼吸部分调节。钠代谢调节：主要为肾脏。钠代谢调节：主要为肾脏。低钠血症的常见病因低钠血症的常见病因胃肠疾病胃肠疾病胃液中含有较多胃液中含有较多H+H+和和Cl-Cl-，常合并代谢性碱中，常合并代谢性碱中毒；毒；肠液、胰液及胆汁分泌液中含肠液、胰液及胆汁分泌液中含HCO3-HCO3-较多，常较多，常伴有酸中毒。整个胃肠道均分泌伴有酸中毒。整个胃肠道均分泌K+,K+,常伴有低常伴有低钾血症。钾血症。利尿剂利尿剂 有明确的利尿剂或脱水剂应用史。有明确的利尿剂或脱水剂应用史。肾功能衰竭肾功能衰竭 大多有器质性肾脏疾病史，如急性肾功能衰竭大多有器质性肾脏疾病史，如急性肾功能衰竭少尿期、多种严重原发继发急、慢性肾小球肾少尿期、多种严重原发继发急、慢性肾小球肾炎等，患者大多合并高血压，常有水肿、肾功炎等，患者大多合并高血压，常有水肿、肾功异常。异常。肝硬化肝硬化 主要为门静脉压力过高，肝脏合成蛋白减少以主要为门静脉压力过高，肝脏合成蛋白减少以致有效血容量过低进而促使醛固酮、抗利尿激致有效血容量过低进而促使醛固酮、抗利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。辅助检查有素继发性分泌过多导致钠水潴留。辅助检查有肝功异常、腹水、肝功异常、腹水、B超有门静脉增宽，脾大等超有门静脉增宽，脾大等表现。表现。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使滤过分数增加，使出球小动脉后面球滤过率使滤过分数增加，使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透压明显增加，滤过的水、的毛细血管内胶体渗透压明显增加，滤过的水、钠更大量被重吸收，醛固酮、抗利尿激素继发钠更大量被重吸收，醛固酮、抗利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。性分泌过多导致钠水潴留。抗利尿剂素分泌不适当综合症（抗利尿剂素分泌不适当综合症（SIADH）SIADH是指由于病理性的是指由于病理性的ADH不适当分泌或肾不适当分泌或肾脏对脏对ADH的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释性低钠血症。性低钠血症。见于垂体后叶见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外分泌过多、垂体以外ADH分泌过多、外源性药物分泌过多、外源性药物严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、或结节病等可以有或结节病等可以有ADH分泌过多。分泌过多。中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤等，也可有创伤等，也可有ADH分泌过多。分泌过多。甲状腺功能低下甲状腺功能低下 甲减时毛细血管对蛋白通透性增加，使蛋白质甲减时毛细血管对蛋白通透性增加，使蛋白质从血管内漏到组织间隙增多，这些蛋白可以与从血管内漏到组织间隙增多，这些蛋白可以与组织中过多的粘多糖相结合，水分不易返回全组织中过多的粘多糖相结合，水分不易返回全身循环而致水肿。身循环而致水肿。因为粘蛋白堆积水储留稀释性低钠，因为粘蛋白堆积水储留稀释性低钠，假性低钠血症假性低钠血症 见于高脂血症和高蛋白血症。是血浆非水成见于高脂血症和高蛋白血症。是血浆非水成分增多致假性低钠。分增多致假性低钠。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。纠正血清钠纠正血清钠=实测实测Na+1.6(血糖浓度（血糖浓度（mmol/l）-5.5)/5.5 高糖血症是使血渗压升高细胞内水分外移致血高糖血症是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释。钠稀释。肾小管性中毒肾小管性中毒是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的临床综合症。的临床综合症。主要表现是：主要表现是：1 1高氯性、正常阴离子间隙性代高氯性、正常阴离子间隙性代谢性酸中毒；谢性酸中毒；2 2电解质紊乱；电解质紊乱；3 3骨病；骨病；4 4尿路症尿路症状。状。肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退如如AddisonAddison病、病、SheehanSheehan病及其他原因引病及其他原因引起的肾上腺皮质功能减退时，尿钠排出起的肾上腺皮质功能减退时，尿钠排出过多。过多。精神性烦渴精神性烦渴 心理障碍造成的自我强迫性体液消耗综合心理障碍造成的自我强迫性体液消耗综合症，其特征有行为和心理障碍，在短时间内饮症，其特征有行为和心理障碍，在短时间内饮用大量液体，造成急性稀释性低钠血症。用大量液体，造成急性稀释性低钠血症。血钠血钠120mmol/l,120mmol/l,出现脑水肿，早期表情出现脑水肿，早期表情淡漠、虚弱、嗜睡，可迅速发展至癫痫、昏迷、淡漠、虚弱、嗜睡，可迅速发展至癫痫、昏迷、死亡。死亡。尿钠有助于鉴别水肿状态和肾性失钠疾病。尿钠有助于鉴别水肿状态和肾性失钠疾病。有效血浆渗透压减低，尿钠有效血浆渗透压减低，尿钠15mmol/l15mmol/l，多见，多见于胃肠丢失、利尿后期、烧伤、水肿状态、皮于胃肠丢失、利尿后期、烧伤、水肿状态、皮质醇缺乏等。质醇缺乏等。尿钠尿钠22mmol/l22mmol/l，多见于利尿早期、肾上腺皮，多见于利尿早期、肾上腺皮质功能不全、失盐性肾炎、渗透性利尿。有效质功能不全、失盐性肾炎、渗透性利尿。有效血浆渗透压正常或增加，血浆渗透压正常或增加，尿钠尿钠 20mmol/l20mmol/l，多见于，多见于AVPAVP不适当分泌综合不适当分泌综合征、精神性烦渴、慢性肾功衰竭。征、精神性烦渴、慢性肾功衰竭。高钾性代谢性酸中毒伴低钠血症，而肾功正常高钾性代谢性酸中毒伴低钠血症，而肾功正常患者多提示肾上腺皮质功能不全。患者多提示肾上腺皮质功能不全。此此患患者者无无低低钾钾血血症症，伴伴严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒、肾肾功功正正常常、尿尿钠钠排排出出明明显显增增加加伴伴血血浆浆渗渗透透压压明明显显降降低，皮质醇低。低，皮质醇低。在在临临床床工工作作中中，顽顽固固性性的的低低钠钠血血症症、合合并并代代谢谢性性酸酸中中毒毒、肾肾功功正正常常需需考考虑虑到到肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退。退。患患者者的的低低钠钠血血症症为为肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退所所致致。此此病病因因往往往往不不易易被被非非内内分分泌泌科科医医师师识识别别，故故一一直直未得到及时准确的诊断治疗。未得到及时准确的诊断治疗。治疗治疗失钠性低钠血症失钠性低钠血症补钠数补钠数(mmol/l)=(140140-实测钠实测钠)0.60.6g体重体重稀释性低钠血症稀释性低钠血症 需排出的水量需排出的水量=总体水量（总体水量（TBW）-(TBW 测测得得Posm)270 TBW=g体重体重0.6(女性女性0.5)；不伴有水肿的低血容量低钠血症不伴有水肿的低血容量低钠血症（精神性烦渴、（精神性烦渴、AVP不适当分泌综合症）限制水不适当分泌综合症）限制水分，促进排水，利尿、静点高渗盐水分，促进排水，利尿、静点高渗盐水抗利尿激素不适当分泌综合症（抗利尿激素不适当分泌综合症（SIAVP）积极治疗原发病，停用有关药物，限制水摄入；积极治疗原发病，停用有关药物，限制水摄入；严重时输注高渗盐水。严重时输注高渗盐水。低血钠的治疗指南低血钠的治疗指南有症状的低钠血症患者（钠有症状的低钠血症患者（钠125mmol/l）应）应该在输液泵的帮助下使用高张盐水，血钠提高该在输液泵的帮助下使用高张盐水，血钠提高每小时每小时1mmol/l，直到病人清醒，不再抽搐，直到病人清醒，不再抽搐，血清钠提高血清钠提高2025mmol/l。开始治疗，每开始治疗，每2小时监测电解质，治疗小时监测电解质，治疗48h内，内，血清钠升高不超过血清钠升高不超过25mmol/l，血清钠浓度不超血清钠浓度不超过过130mmol/l。临床用临床用10%10%高渗盐静脉微泵泵入高渗盐静脉微泵泵入20ml/hml/h效果好，效果好，安全，未发生渗透性脱髓鞘作用。安全，未发生渗透性脱髓鞘作用。治疗低钠血症期间发生渗透性脱髓鞘作用，治治疗低钠血症期间发生渗透性脱髓鞘作用，治疗措施一定有不当之处。疗措施一定有不当之处。低钠血症的诊断速度比纠正速度更重要。低钠血症的诊断速度比纠正速度更重要。及时诊断治疗防止死亡与脑损害。及时诊断治疗防止死亡与脑损害。