医院绩效管理综合体系专项研究.doc

摘 要经过分析美国、英国、德国等国家医疗环境，发觉法人治理结构是各国在医院管理制度搭建问题上共识。中国现代化医疗服务体系脱胎于计划经济模式下低水平全民福利医疗服务体系。上世纪90年代以来，中国进行了多轮医疗改革，但这种不系统、拼接式医疗改革并没有处理群众“看病难，看病贵”问题。究其原因，中国医疗制度仍然存在着：管办不分，多头管理制度环境问题；产业链上下游不妥竞争问题；医院糟糕社会形象和人才队伍发展可连续性问题。，绩效工资改革在全国推行，公立医院进行了一轮绩效工资改革。在学术研究领域，结合科学管理方法，学者们针对公立医院提出了很多绩效管理理论，但实施过程远远落后于理论建设。TL医院是一所经历了国有企业转制三级甲等公立医院，推行了一轮以法人治理结构为特点医疗改革试点，因为政策环境制约以失败告终。TL医院现行绩效管理体系是基于全成本核实和责任目标管理搭建，存在着“对非业务部门缺乏有效绩效考评手段；偏重经济效益指标考评；对科室差异性关注不足；业务水平激励不足；对新技术培育、人才培养支持不足”等弊端。在调研基础上，作者分模块对TL医院绩效管理体系进行了优化。对非创收科室，基于现代社会心理医学健康模式，设置岗位压力测量模型，测出科室岗位压力，设定岗位压力系数，结合工作质量评分，综合评判部门绩效水平。在创收部门，转变了设计理念，坚持成本核实思想，经过成本核实确立基础业务量指标；将责任目标融入绩效体系中；依据业务目标完成情况，累进制提升利润计提百分比；引入关键绩效指标（KPI），引发科室重视。分内科系统、外科系统、医技系统进行了实例模拟。并对10个特殊科室绩效管理方案作了针对性说明。提出了优化方案适用性和保障方法。关键词：卫生政策 医疗改革 医院 绩效管理 责任目标 关键绩效指标 平衡计分卡AbstractBy analyzing the United States, Britain, Germany and other countries in the medical environment, corporate governance structure is found consensus on all countries. The modern health care system of China is grew out of a low level of universal health care system. Since the 1990s, China conducted several rounds of health care reform, But these are not system. It cant address the masses difficult and expensive problem. Because some problems of medical system still exists. Such as, bull management, unfair competition in the industry chain from top to bottom. the bad public image of hospitals and few people want to study medicine. , In accordance with national policy, the implementation of performance pay reform in the hospital. there are many theories of performance management In the academic field , but the implementation is far behind the theory-building. TL hospital once belonged to state-owned enterprises, is now a public hospital. In , TL hospital as a pilot implementation of health care reform corporate governance structure, but the absence of policy support, the reform fails. TL hospital existing performance management is based on full-cost accounting and Management by Objectives. Therefore, there are some defects, such as management staff lack of energy, too much emphasis on economic indicators, neglected sector differences, lack of incentives to work, new technologies and the growth of talent lack of support. On the basis of the research, the performance management system is optimized. According to the social - psychological - medical health model, the author build a new performance management system for Non-income sector. First, the measured pressure index for each department, Secondly, access to work score of each department, Finally, comprehensive evaluation. For income sector performance management system, we have changed the design idea. The method we use to measure the workload instead of full cost accounting. More use of management by objectives. Depending on the workload, the distribution ratio is gradually increased. To arouse the attention of the department, more use of key performance indicators. To test the new performance management approach, we chose respiratory medicine, thoracic surgery and CT / MRI Division. We describe 10 different special departments in the performance management system. Finally, we developed an implementation plan and scheme.Keywords: health policy health care reform hospital performance management Management by bjectivesKey Performance Indicator Balanced Scorecard1.绪论本论文是一篇相关方法学研究管理学论文，意在研究中国复杂医疗环境下综合性公立医院绩效考评部分有效方法。作者本科是卫生事业管理专业，并在TL医院从事综合管理岗位六年，曾数次参与TL医院绩效考评体系建设，含有一定管理经验。本研究是以TL医院为经典，在为TL医院优化绩效管理体系同时，分析说明所利用绩效管理体系建设理论和方法，是一篇理论结合实践论文。因为中国医疗环境复杂性，医院科室特殊性，各方利益关系博弈，为综合性公立医院搭建绩效管理体系是一件十分复杂事，而在实际操作当中，要做到完全公平、科学、合理更是一项几乎不可能完成工作。在提笔写作之前，作者查阅了很多相关综合性公立医院绩效方面文件，遗憾是，文件库中这方面文章可供借鉴较少，其中，大多数是部分理论性、标准性叙述，方法学研究文件十分有限。所以，在文件方面，作者只引用部分事实性表述，而在绩效体系搭建方法论上，更多地结合TL医院具体实际进行叙述。实际上，作者已于10月因为多方面原因离开了TL医院。但这也使得作者位置愈加超脱，首先，能够使用部分个人关系取得TL医院近况资料；其次，能够撇开TL医院内部利益，站在愈加科学、客观角度指手画脚。至于TL医院是哪家医院，基于商业机密，在本文中，只能对部分敏感问题做刻意地回避。最终，期望作者研究结果能够被同行所接收和参考。1.1研究目标和意义此次研究理论结合实际，现有宏观政策分析，又有微观实例操作。关键有以下三个研究目标：一、 经过中国外形势对比，深入分析中国公立医院生存发展环境；指出中国现行卫生体系、制度问题，叙述作者对中国医疗改革方向性问题思索。二、 分析TL医院现实状况和绩效管理体系，找出TL医院绩效管理体系优缺点，对现行绩效管理体系提出改善方案。三、 经过分析中国公立医院生存环境、绩效管理理论和实际，以TL医院为实例，叙述作者在中国公立医院绩效体系建设中方法学思索。1.2 研究思绪和方法中国公立医院面对着极其复杂生存和发展环境，首先，现代化绩效管理体系建设起步很快，其次，受到传统利益分配方法、利益关系和理念制约，现代化绩效管理体系建设远远落后于理论研究。尤其是在通常综合性公立医院绩效管理体系建设过程中，个人意志、主观性、片面性问题突出。为使所搭建绩效管理体系科学、全方面、合理，符合医院个性化要求，叙述研究思绪以下:1.2.1 研究思绪本研究是一项应用性研究，选择TL医院为研究样本，立足于TL医院实际情况，在TL医院现有绩效管理体系基础上，改善并搭建现代化绩效管理体系，为TL医院绩效改革提供参考。本研究在加强中国综合性公立医院绩效管理体系建设理论学习基础上，重视学以致用，以TL医院为研究标，分析其运行所面临政策环境、利益关系，综合考虑经济指标、社会指标、政策指标，为其搭建方法科学、导向清楚，符合其本身特点及生存环境绩效管理体系。本研究经过分模块分析TL医院各个系统（内科系统、外科系统、行政后勤系统、医技医辅系统）和特殊科室（麻醉科、急诊科、ICU等）具体情况，综合利用绩效管理方法，在确保整体绩效体系搭建统一性基础上，突出科别特色。本研究尊重科室内部管理自主权，关键关注院科间管理，尊重科室二次分配权利。1.2.2研究方法一、文件法经过查阅中国外文件资料、中国政策文件，总结、归纳中国外医疗环境、卫生政策差异性并找出问题。经过查阅中国公立医院绩效管理方面文件，吸收经验、提炼思索，用于TL医院绩效管理体系改善工作。二、调查法经过对TL医院部分临床科室、医务部、病案科、信息中心、财务部、人力资源部、质量管理控制中心、院务部、护理部、门诊部等部门走访，具体了解TL医院具体情况和绩效管理体系。获取研究所需资料，并经过访谈听取职员意见，找到问题，形成处理思绪。三、 模拟法依据调查走访结果，研究建立绩效管理体系模型，利用EXCEL对非创收部门测评方法进行模拟，在模拟基础上实施。使用病案统计科及财务部提供科室（或独立核实单元）数据，对部分科室进行实例模拟，测算奖励性绩效情况。关键测试2个科室，使用原因分析法和追踪法连续追踪特殊问题。四、总结经验法作者在TL医院工作六年，从事是综合管理岗位工作，数次接触到绩效工作和责任目标管理工作，含有一定实践经验。在既往经验基础上，深入了解特殊科室，提出个性化绩效管理思绪，避免“一刀切”。1.3中国外综合性公立医院生存环境比较分析在前文中已经提到，中国综合性公立医院绩效体系含有复杂性，而这一特征是由公立医院本身生存和发展环境所决定。对中国外公立医院生存环境进行比较分析，有利于我们正确定知中国公立医院所面正确特殊环境，在绩效考评方法选择上，真正做到因地制宜。1.3.1国外公立医院生存环境基于各国政治经济、历史人文原因差异，世界各国在卫生体系搭建上有着很多本身特点。下文关键从公益性、社会保障体制、医院治理结构上分析，以切合本文研究专题。一、美国美国是经典自由市场国家，在私有制基础上，以经济决议高度分散为特征，实施自由经济、自由竞争，政府对经济活动干预十分有限。美国医院全部制是多元化，公立医院和私立医院在市场上平等竞争，政府除推行监管职能外，只负责为穷人和老人买单。1另外，美国完善社会化医疗保障体系为昂贵医疗服务支出提供了有力支撑。二、英国英国是传统市场经济国家，市场机制、体系完备，以股份制企业为主，国家标准上不干预经济活动。同时，英国又是一个社会保障齐全福利国家，二战后，英国已经建立起了相当完善社会保障体系。英国公立医院约占全国总数95%。英国公立医院和私立医院一样，在政府全部下享受自主权，是独立法律实体。到上世纪80年代，英国国家卫生服务体制（NHS）暴露出了一系列问题，如：公立医院效率低下、患者候诊时间过长、服务成本不停上升、政府财政压力越来越大、成本控制意识淡漠等问题，英国进行了一系列改革。其中，三级医院体系及转诊体制搭建经验，已经被中国借鉴，并在中国逐步推行。三、德国德国医院根据全部制不一样分为，公立医院、私立非盈利性医院和私立盈利性医院。其公立医院改革关键在于实施医院自治甚至企业化管理上，实现了医疗服务购置者和提供者分离，在二者之间引进了签约化协议关系，提升医院在服务范围、人员任用和财务上自主权，保留医院索取利润权利。公立医院改革后，政府经过医院董事会传输作用，仍然保持决议优势，在CEO任用及绩效管理方面，政府拥有较大讲话权。同时，企业财务和商务计划必需经过政府同意，所以政府实际上并没有散失操控企业运行权力。四、法人治理结构实际上，从美国、英国、德国、日本、印度、澳大利亚、新加坡2等世界主流现代化国家所搭建医疗服务体系看，对公立医院实施“管办分离”，企业化管理，行政监管是一个共同特点。即使，它们在各自所搭建法人治理结构上存在着部分差异，但管办不分弊端早已在公立医院管理实践中暴露无遗。1.3.2中国公立医院生存环境中国现代化医疗服务体系脱胎于计划经济模式下低水平全民福利医疗服务体系。伴随，改革开放进程不停推进，市场原因逐步引入医疗行业，综合性公立医院逐步从全额拨款过渡到了差额拨款，进入二十一世纪，公立医院基础上成为自负盈亏“非营利性”单位。这时，大家忽然发觉，在医疗资源几何倍增同时，人民群众“看病贵，看病难”问题凸显出来。随即，一轮接一轮医改接踵而来。1995年，国务院决定在江苏镇江、江西九江推行以社会统筹和个人账户相结合社会医疗保险制度试点，由此揭开医改序幕。然而，从建立医疗保险制度，到社会办医，到仇和在宿迁“卖完新政”，再到全国药品监督管理局长郑筱萸被判处死刑，最终等级医院评审工作暂停，中国二十年医疗改革在提升了医疗行业发展活力同时并没有处理人民群众“看病难、看病贵”问题，最终以失败告终。其间，对医疗卫生区域发展计划，对医疗保险制度推进和完善，对药品价格、利润水平管理，对标准化临床路径建设，对合理用药及医疗不合理费用控制等管理手段极大地促进了医疗行业规范化发展。不过，这么一个不系统、拼接式医疗改革也让中国公立医院生存环境变得极其复杂、苛刻，使得医生不再专注于单纯学术，医院不再专注于单纯运行。具体表现在以下多个方面：一、管办不分，多头管理制度环境问题实际上，中国很早就提出了对公立医院实施管办分开，也诚然做了很多努力。但到现在为止，中国大多数公立医院并未真正剥离行政干预。最为关键表现就是医院人事问题，医院领导岗位上级党委考察任命；公立医院人才流动编制限制，自主招聘权，绩效工资政策等问题严重制约着医院法人治理结构化进程。中国公立医院接收包含卫生行政部门、药品监督部门、物价管理部门、医疗保险部门和各类行业协会管理，而这些管理部门在制订政策、规范中不合适，往往造成部分医疗风险事件发生。比如：发改委对医疗卫生服务定价问题，未表现出医务工作者劳动价值，并会造成缺药、断药，药品逆淘汰等事件发生；医保对药比、双均定额要求，往往会引发部分无须要检验费用，医保清算水平，会引发医院对病患选择性偏好等。以上叙述最关键两点：中国公立医院独立性不足，不含有推行法人治理结构政策环境。公立医院接收着多头行政管理，管理科学性、统一性有待提升。二、产业上下游不妥竞争问题“看病难，看病贵”问题，直接反应出中国医疗行业资源（尤其是优质医疗资源）高度紧缺和行业暴利现实状况。但我要叙述是：这种暴利是产业暴利，是价格形成机制下，不妥竞争造成产业暴利，这种暴利正当利润并没有滞留于医疗产业末端医院。医疗产业中上游产品不妥竞争问题直接造成了高昂设备、基建、药品开支，无形中加大了医院运行成本。而发改委定价这种价格形成机制本身弊端，严重低估了医务工作者劳动价值，高估了检验、部分药品价格，使得医疗行业利润在产业链上下游分配高度不协调。三、糟糕社会形象和人才队伍发展可连续建设问题伴随，整个医疗行业暴利、矛盾不停积累，并在行业服务终端（医院）爆发，加上医疗学科领域本身复杂性、经验性、不确定性，社会舆论错误导向，医疗纠纷数量迅猛增加，恶性伤医事件频频发生。加之，医务工作者劳动价值并没有能够合理地从医院绩效当中得以反应。医务工作者负担着极其高强度、相对低收入、社会认可度不高工作。这么一个职业，怎样能够吸引社会人才不停加入？而人才才是医院这个医疗行业产业链终端根本，才是行业最为宝贵资源。31.4中国公立医院绩效管理研究现实状况，温家宝总理召开国务院会议，提出了机关实施绩效工资制度四项基础标准。公立医院绩效改革快速在全国铺开。并有大量学者在理论层面进行了研究，提出了很多兼顾经济效益、社会效益和目前医院管理、政策环境相一致绩效管理理论；不过，在实际当中，公立医院面临着财政补助不足、竞争压力和日剧增现实，为维系医院正常生存、运行和发展，医院不得不采取多种方法增加医院收入，经济效益优先成为了最大实际，甚至在大多数公立医院经济运行指标占到了考评体系90%以上，医院绩效体系成为了“经济运行评价体系”。查阅相关文件发觉，中国学术界在公立医院绩效体系建设理论研究上，更多地利用了现代科学管理理念和方法。社会效益导向、质量管理导向、经济效益导向，社会、医院、职员、政策原因被全方面考虑，绝对评价法、相对评价法、描述评价法被综合使用；KPI（关键绩效指标）、全方面预算管理、平衡计分卡被大量利用。多年来，出台等级医院评审标准，是一个对公立医院管理综合性评价体系。不过，不得不认可，作者在海量搜索中没有能找到一份相关公立医院绩效体系建设指导标准。北京市自起，尝试性地将费用控制指标、医疗质量指标等进行综合评价，对部分公立医院拨款百分比进行考评和控制，这确实是一项政策进步4。但我不得不说，中国公立医院绩效体系搭建远远滞后于中国理论研究。因为，中国公立医院生存环境和利益关系复杂性，绩效管理体系建设往往只停留在了经济运行和绩效工资考评上。对理论层面提到社会效益、医疗质量和对医院本身发展定位导向作用表现不足。2.绩效管理相关理论2.1相关概念绩效管理，是指各级管理者和职员为了达成组织目标共同参与绩效计划制订、绩效教导沟通、绩效考评评价、绩效结果应用、绩效目标提升连续循环过程。而所谓绩效考评仅仅是绩效管理一个步骤。绩效管理表现是一个全员参与性、连续改善性PDCA（Plan、Do、Check、Action）和组织目标性。这和在大多数医院工作者心目中绩效内涵和外延有着较大差异。院科两级管理，这是在医院管理中一个术语。指是，医院对科室进行目标管理，经过搭建服务支撑平台，支撑科室发展，经过设置考评指标，奖惩制度实现医院整体目标；同时，给科室较大自主管理权限，科室内部管理由科主任、护士长负责。具体到绩效管理上，院方以科室为管理对象，科室则需要依据政策环境和院方指导意见，制订符合科室本身发展定位管理方案。全成本管理，是指成本管理不是简单而静态成本核实，而是从不一样角度，对多种成本进行全方位考察，实施全过程控制。在TL医院绩效体系搭建过程中，需要综合考虑多种成本，而不单单是经济成本。2.2关键绩效管理相关理论 根据绪论中研究思绪及方法叙述，所搭建TL医院绩效管理体系，需要选择性地综合利用到很多绩效管理方法，现对其适用性进行简单叙述和分析。一、目标管理法目标管理（Management by Objectives，MBO），美国管理教授德鲁克管理实践中，首先提出了“目标管理和自我控制主张”。目标管理是指由下级和上司共同决定具体绩效目标，而且定时检验完成目标进展情况一个管理方法。具体到医院绩效体系搭建过程中，因为各个科室之间业务水平参差不齐，为了促进各部门之间发展，必需要在对应考评指标上确定一个经过努力能够达成基础目标，以这个考评目标为基础对科室进行考评。另外，医院整体目标实现也需要将总体目标进行自上而下分解实施。这个过程也是一个院科两级博弈，院科两级相互促进了解过程。二、平衡计分卡平衡计分卡（Balanced Score Card）是从财务、用户、内部运行、学习和成长四个角度，将组织战略落实为可操作衡量指标和目标值一个新型绩效管理体系。而绩效管理体系是平衡计分卡中一部分。在实际操作中，为了确保战略有效落实，平衡计分卡思想，必需经过指标设定和协调反应到新绩效体系当中去。比如：将财务指标、用户满意度、内部职员评价机制、人才培养奖励机制、新技术风险共担机制等纳入绩效体系当中。三、关键绩效指标关键绩效指标(KPI:Key Performance Indicator)能够使管理者明确责任关键点，加大考评力度。在医院绩效体系搭建中，院方必需依据科室具体情况，在纷繁复杂指标体系中抓住关键、关键点。要么加大对KPI指标考评权重，要么采取分等级评价或单项否决方法进行考评，方便处理关键性问题，控制关键性指标。四、秩和比法秩和比法(Rank-sum ratio，简称RSR法)，由中国预防医学科学院田凤调教授提出，适适用于计量资料和分类资料综合评价。具体到对TL医院绩效体系搭建过程中，关键是借用了秩和比法理论思想，采取秩和（排序之和）概念，在足够样本量情况下对非量化指标进行科学评价。 五、完全成本法完全成本法（absorption costing）就是在计算产品（服务）成本和存货成本时，把一定时间内在生产过程中所消耗直接材料、直接人工、变动制造费用和固定制造费用全部成本全部归纳到产品成本和存货成本中去。具体到绩效体系搭建中，院方愈加重视科室实际贡献，假如无法进行完全成本测算，那么，这个绩效体系只能是短期，无效。所以，在对TL医院进行绩效体系搭建时，必需全方面考虑科室成本、资金占用、药品库存、和政策指标占用问题。六、根本原因分析法根本原因分析（RCA：Root Cause Analysis）是一项结构化问题处理法，用以逐步找出问题根本原因并加以处理，而不是仅仅关注问题表征。搭建绩效体系一个关键作用，是经过建立一个行为导向。所以，在面对具体问题时必需使用根本原因分析法找到问题根节所在，经过绩效手段，重新平衡以处理问题。比如：医疗通用设备购置问题，有科室不愿意购足足量通用设备，但在需求忽然增加情况下，又难以借到设备，怎样处理？就需要绩效手段进行调整。3.TL医院绩效管理现实状况3.1 TL医院介绍TL医院是省内一所三级甲等综合性公立医院。上世纪50年代建院，在企业办院思想指导下，计划经济时期，取得了大量资金、技术投入，曾在省内医疗界享受盛誉。90年代中后期，因为市场竞争机制逐步引入，而TL医院继续躺在计划经济温床上，被省内各大医院快速赶超。，经过多方努力，TL医院剥离了企业管理，纳入卫生行政部门监管。经过至三年过渡时期后，TL医院作为省内公立医院改革试点，进行了新一轮公立医院改革。这轮公立医院改革，提出了在TL医院搭建法人治理结构思想；针对传统人事制度进行了全员聘用制改革，实施全员聘用（除院领导根据干管权限继续由上级卫生行政部门任命外），竞争上岗，开放中层岗位竞聘，突破了机关编制限制，初步实现了同工同酬，形成了相对公平，按劳分配，能上能下、优劳优得良好局面；对医院科室、行政设置进行了改革，精简了人员，新设了质量管理控制中心、用户服务中心、设备租赁中心、社会市场部，改人事科为人力资源部、基建科为基建项目管理办公室，以病种为中心整合神经内科、神经外科为神经疾病中心，成立急诊创伤中心、合神经疾病中心、企业职员体检中心、职业病救治中心推行后勤服务逐步社会化管理。在这轮改革期间，TL医院业务量大幅提升，经济运行情况快速改善，和省内各大综合性公立医院之间差距显著缩小。然而，这轮改革在顶层设计方面，并没有得到行政政策有力支持，加上改革力度过猛，改革过程中损害了一些集团既得利益，改革在底一系列卫生系统和TL医院人事变动后，宣告失败，TL医院发展速度显著放缓。不过，这轮改革在管理机构方面部分调整，全员聘用制、同工同酬方面部分政策突破被保留了下来。，经过历时三年准备，TL医院经过了等级医院评审，被评定为“三级甲等综合性医院”。截至，TL共设置30个临床科室、7个医技科室、8个小区服务中心（诊所），实际开放床位1000张，在册职员（编内、编外稳定职员队伍）1551人，非直接创收部门职员315人。业务收入4.1亿，总住院人次30796人次，总诊疗人次117.3万人次，次均住院费用9102.33元，次均诊疗费用110.75元，病床使用率102%，平均住院天数12.1天，医院总体药比47.7%。现在，在上级卫生行政部门指导下，TL医院正在和中国某大型企业集团洽谈入股合作事宜。 附:TL医院组织架构图TL医院组织架构图3.2 TL医院现行绩效管理体系及特点初，TL医院根据本省机关绩效工资改革要求，进行了绩效工资改革。职员薪资关键由职务（岗位）工资、等级（技术等级）工资、基础性绩效、改革性补助和奖励性绩效工资组成。而受到政策制约，职员工资当中仅仅有奖励性绩效工资含有灵活性。一、基于院科两级全成本核实是科室奖励性绩效工资基础在TL医院，绩效考评工作由财务部下设经济管理办公室负责，这直接决定了部门绩效核实过于简单、粗暴。具体来说，TL医院实施院科两级全成本核实。每一个独立核实单元奖励性绩效=（部门业务收入-部门业务成本-固定工资支出）*60%（医技部门平均提留百分比为35%）。药品盈余纳入院方收入。非创收科室设置医院平均绩效，根据职务高低设置对应绩效系数，进行二次分配。二、基于责任目标绩效奖惩机制在TL医院，每十二个月全部要签署院科两级责任目标书，分解业务指标、效率指标、质量指标和政策指标。医院内设医务部、护理部、医保科、门诊部、用户服务中心、科教部、临床教学科、质量管理控制中心等部门根据责任目标书相关指标要求，按月、按季度、按年向经济管理办公室提供扣款通知书进行扣款。在实际操作中，落实效果差，奖惩力度低。三、基于人为感知科室奖励性绩效保底线在TL医院，经过行政手段对急诊科、ICU给了人均每个月1500元奖励性绩效保底线，儿科给人均每个月1000元保底线。也就是说，对压力较大急诊科、ICU设置了保底线，对收入较低儿科（儿科没有手术，用药量也少，相对其它科室创收能力较弱）设置了保底线。不过，这种由部分领导感知设置标准存在极大主观性。3.3 TL医院现行绩效管理体系优缺点分析TL医院现行绩效管理体系，是建立在院科两级管理，全成本核实基础上；除政府对部分硬件设施政策性投入外，由科室申购各类设备、设施、业务用房维护费、水电成本全部要进入科室成本。利润分成（临床科室40%，医疗技部门65%）则由院方计提，院方负担医院公共设施投入、业务用房建设、人才引进和行政后勤等人员人力成本。现行全成本核实绩效体系直接从经济手段出发，确保了院方一直能够盈利，医院一直能够有效支撑下去。而责任目标书作用，则在一定程度上限制了部门盲目逐利行为，将部分社会指标、质量指标、政策指标纳入其中，起到了一定平衡作用。不过，现行绩效体系在实际操作中也暴露出了很多问题：一、对非业务部门缺乏有效绩效考评手段，“大锅饭”现象突出业务部门实施是全成本核实，而非业务部门绩效工资=平均绩效*职务系数，这么构架使得很多效益不佳业务部门医务人员想要向非业务部门转岗，带来了一线医务人员队伍不稳定。同时，非业务部门间因为职能不一样，忙闲不均，而享受一样职务系数，带来了极大不公平，比如：医务部主任和离退休管理科主任拿一样绩效系数，这是极其不合理。现行绩效体系使得非业务部门缺乏活力、消极怠工、充满负能量。二、偏重经济效益指标，对其它指标约束力弱如前文所述，TL医院现行绩效体系中，仅仅经过责任目标和扣款通知书来对政策指标、社会指标、质量指标进行考评。这么一个手段存在以下多个问题：一是，仅仅有事后反馈控制手段，发觉问题往往较晚，除了处罚，无所作为；二是，处罚力度较轻，存在人情原因，往往使得违法成本赶不上违法所得，责任目标在部分不规矩科室面前无能为力。比如：上六个月，TL医院普外科药比高达60%（处罚力度，赶不上药商回扣），这在医疗界完全是一个笑话。三、对核实单元之间差异性没有引发足够重视TL医院责任目标书制订，能够说是院科两极之间一次谈判，一次友好协商，这在对科室考评上表现出了差异性，是对科室差异性尊重。不过，差异性仅仅停留在对绩效体系影响力度有限责任目标书上是不够，必需在全成本核实基础上有所改变，必需在全成本核实基础上进行调控。以儿科为例，儿科住院病人展现出日均费用相对较低特点，医院就应该充足利用这一点，对儿科收治患者数量进行考评，给奖励，以拉低全院平均住院费用，用足医保指标。四、对核实单元业务水平激励不足在TL医院绩效体系中，在全成本核实基础上，每个核实单元有一个固定收益计提百分比（临床科室平均60%，医技科室平均35%）。这个百分比确实定关键兼顾了业务部门工作主动性和医院运行和发展资金需求。不过，这个百分比也存在着一定不科学性，就是医院运行存在固定成本和可变成本，当业务量快速增加时，医院计提资金过多，不利于提升科室工作主动性。综合考虑以上问题，在新体系搭建过程中，依据科室业务量递进式增加科室对利润计提百分比。五、对新技术、人才、科室成长支持不足全成本核实一个最大弊端是短视。因为经济效益原因会使得科室忙着赚取眼前利益，而忽略了长远发展。比如，职员进修问题，短期内会增加科室工作压力，摊薄科室绩效工资。又如，科室新技术开展，在开展前期，往往存在较大医疗风险，比如，普外科因为一台诊疗糖尿病手术失败，造成科室背上高额赔偿债务，严重制约了科室内部团结和发展。基于以上问题，医院应该设置人才培养专题基金、新技术风险基金，来承当和转移对应医疗风险和人才培养成本，以促进绩效体系完善。4.TL医院绩效管理体系改善方案在对TL医院现行绩效体系优缺点进行分析基础上，作者对TL医院代表性临床科室、经典业务部门、病案统计科、医保科、人力资源部、医务部、护理部、财务部进行了调研走访。在了解情况基础上，分非创收部门、业务部门两个板块进行设计。综合利用多个管理学方法，改善并处理现行绩效体系下问题。4.1 非创收部门绩效管理方案 TL医院非创收科室包含：党群部门、行政部门、医疗业务管理部门、后勤保障部门。（见下表）科室编码科室名称备注10101党委办公室包含各专职党总支书记10109党委宣传部10201纪检监察室含审计科10301工会办公室包含技协办公室10601行政办公室1060101信息中心1060102病案统计科10602质量管理控制中心40106用户服务中心10603人力资源部10604保卫科10605离退休管理科10701医务部10702护理部10703门诊部10704医院感染管理科10705科教部10706小区医疗管理办公室10707社会市场部10801财务部包含会计科、经济管理办公室、物价管理办公室10802医保科10803资产管理办公室包含设备租赁中心、医疗设备维修中心10804基础建设项目管理办公室10901后勤保障部这些部门岗位职能各异，工作性质不一样，所需工作技能存在差异，假如经过核定工作量进行考评，将存在着很大自由裁量性，难以做到公平、合理。为了打破“干多干少一个样”现行奖励性绩效分配机制，做到压力、职责、工作质量和薪酬挂钩；激励有能力人到职责相对较重、工作量相对较大岗位就职，充足利用人力资源发明效益。优化设计绩效管理体系以下：4.1.1 测评岗位压力指数基于现代社会心理医学健康模式。从生理压力、心理压力和岗位对技能要求带来技术压力三个维度进行综合测评。一、 指标选择以下：（一）生理压力工作负荷用以衡量部门在现有些人员编制条件下，人均工作量大小；工作时间不规律性关键评定出现必需加班情况机率和时间；工作复杂性关键评定工作多样性和难度；工作细致程度关键评定工作轻易出现差错情况和出现差错严重后果。(二)心理指标责任和风险评定岗位负担责任大小和风险水平工作紧迫性关键评定岗位工作临时性、突发性，和许可工作完成时间间隔。环境不舒适度关键评定工作环境特点，比如：常常要到科室工作资产管理办公室环境舒适度要低部分，常常有患者家眷来访医务科环境舒适度也要低部分，电话铃声频繁院务部舒适度也要低部分。工作人际压力关键评定科室在完成好工作情况下，负担人际关系上压力。具体说，就是工作是否轻易得罪人；工作成绩是否轻易被人认可？从这个角度分析，工会工作人际压力要低、医务人际压力要相对大部分。(三)岗位技能压力各科室对技能要求不一样，不含有对应技能工作人员极难胜任对应工作，所以技能要求对职能科室而言也是一个压力。概念技能是指管理者将自己见解提出来而且经过加工处理将关系抽象化、概念化能力。具体说，就是分析、把握形势能力，和了解领导意图能力。人际技能具体表现为管理者和她人关系, 其中包含激励、帮助、协调、沟通和处理冲突能力。具体说,就是在完成工作中，协调人和人之间关系能力。技术技能就是对特定任务业绩及其效能了解,它包含方法,技巧掌握和拥有和工程,制造或财务等相关设备。同时,技术技能也包含专业化知识,分析能力和对用来处理某一特定科学领域中问题工具和技巧熟练利用。具体说，完成工作所要掌握专业化知识及技能。二、