小儿外科手术的麻醉及注意项目.doc

小儿外科手术麻醉及注意事项

学号： 姓名: 宋菁玲
专业：临床医学 层次：专升本
教学点名称：陕西省中医学院继续教育学院张掖工作站

【摘要】小儿和成人在解剖、生理，药理及心理方面全部存在着巨大差异，年纪愈小，差异越显著，至年纪达成10-12岁时，才逐步靠近成人。熟悉小儿和成人之间差异，有针对性采取对应方法，方能确保小儿麻醉安全。对小儿手术应依据手术种类、部位、范围和方法，小儿年纪，简单病史和体格检验，必需试验室检验和一些特殊检验，呼吸、循环，和ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全方面评定，确定麻醉方案，进行有计划麻醉，才能确保麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
【关键词】 小儿外科手术 麻醉 注意事项
伴随麻醉技术快速发展，麻醉已能安全，常规应用于婴幼儿、新生儿多种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉相关死亡率显著高于成人,伴随更安全麻醉药品应用，优异监护设备使用，儿科专科麻醉医师培养，麻醉相关死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。所以，经过患儿入院病史、体格检验、各项常规化验检验和必需多种特殊检验，制订 ASA分级等，对患儿做出全方面评定，制订麻醉计划，早期识别危险原因，优化麻醉方案，降低风险，使麻醉按计划实施，可降低小儿麻醉相关死亡率。
【麻醉术前访视和术前准备】
1. 术前访视
手术前应进行访视，对患儿及家眷进行具体解释，以降低患儿心理恐惧。强烈而持久恐惧心情，会使交感--肾上腺系统功效耗竭，增加麻醉和手术危险性。患儿恐惧和焦虑不安关键来自环境忽然改变和医护人员施行疼痛性操作。麻醉医师应帮助患儿调整强加于她环境条件，并能分担她困难，在不能和其进行对话情况下，应设法用肢体语言和患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达成取得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言抚慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉和手术必需性，并说明麻醉和手术会带来部分不适感，以降低患儿恐惧心情。
2.对病情进行评定
①掌握患儿病史、体格检验，及试验室检验资料，具体了解患儿病情、麻醉和手术史及药品过敏史。了解患儿有没有抽搐、癫痫、风湿热、先天性心脏病、哮喘、发烧、肝炎、肺炎、气管炎、肾病、脊柱疾病、过敏性疾病、出血性疾病等病症。注意有没有早产、变态反应史，呼吸困难及缺氧发作史，有没有特殊用药史，家族中有没有遗传缺点病或麻醉后长久呼吸抑制（可能假性胆碱酯酶不足）或死亡（可能恶性高热）等情况。
②具体了解手术目标、部位、切口大小、体位、手术创伤程度，手术可能出血量及手术难易程度和手术时间，确定是否需要特殊麻醉处理，如鼻腔插管、体温和控制性降压等。并了解手术急缓程度。
③注意患儿营养发育情况、心肺功效情况、牙齿有没有松动、扁桃体有没有肿大。依据体重、身高，测得体表面积。
④重视各项检验及化验结果，对于择期手术应尽可能纠正贫血、血容量不足、呼吸道感染，水电解质失衡等情况。
3.术前禁食
严格术前禁食、禁饮是降低胃内容物返流、误吸关键。小儿代谢旺盛，体液丧失快，禁食、禁水时间过长轻易造成脱水，低血糖及代谢性酸中毒。所以，对小儿术前禁食水时间可合适放宽。部分研究证实，术中低胃酸PH(<2.5)和胃内高残渣量，可增加患儿误吸风险。依据报道延长禁食时间并不能降低误吸风险。实际上，部分研究证实患儿麻醉诱导前几小时喂部分清亮液体能够降低胃内残渣量和提升胃酸PH值。可依据年纪在术前4-8小时定时喂液体或固体食物。小于6个月婴儿特殊，可规律喂食一直到诱导前4小时，6-36个月大孩子能够规律进食液态或固体食物到诱导前6小时，清亮液体至诱导前2-3小时。这些提议能够指导没有胃排空延迟和误吸风险新生儿、婴儿和儿童。对急症患儿麻醉时，需尤其注意患儿饱胃问题。因为饱胃在麻醉过程中轻易引发呕吐、反流和误吸，可造成患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。麻醉医生应在麻醉前有充足准备，有效预防。
4.麻醉前用药
依据患儿情况及手术需要，酌情给术前用药。不一样年纪患儿术前用药有很大区分。新生儿通常不用镇静剂。当儿童焦虑无法控制时，可给镇静剂，咪达唑仑0.2mg/kg或鲁米那2-4mg/kg肌肉注射，确保患儿在睡眠中进入手术室。对显著疼痛患儿可给哌替啶1mg/kg肌肉注射，但对于呼吸受抑制者可不用镇痛药。对于大多数手术患儿，术前给足量抗胆碱药是必需，可降低咽和呼吸道分泌物，并预防手术过程中牵拉可能出现迷走神经反射，为此应常规按体重给阿托品，剂量为0.02mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱，剂量为0.0lmg/kg肌肉注射。
【麻醉方法选择及麻醉管理】
因为小儿生理特征，全身麻醉是小儿麻醉最常见方法。较小手术可采取开放法，面罩紧闭法吸入麻醉，也可经静脉或肌注麻醉药完成手术。较大手术均应在气管内麻醉下进行，并用吸入及静脉复合麻醉维持。区域麻醉（蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞）在中国应用也较多，但也应做好全麻准备。
一．气管插管麻醉
气管内插管可确保呼吸道通畅，降低呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。是小儿全麻中最常见方法。
气管插管麻醉适应症包含①颅脑及胸腹腔手术；②头颈部、口腔手术；③特殊体位手术（侧卧位、俯卧位、坐位手术）；④危重患儿手术；⑤过分担心焦虑不能配合麻醉患儿。
1.麻醉诱导 可经过吸入、静脉、肌肉、或直肠给药行麻醉诱导，因饱胃或有胃返流倾向而不能行吸入诱导者，静脉诱导可能是最好选择。静脉诱导最大问题是静脉开放和通道维持困难，尤其对于年纪较小和不合作患儿。可先行肌内注射氯胺酮，咪达唑仑等药品，待患儿入睡后再开放静脉通道。直肠给药相对痛苦,起效慢，且个体差异显著。肌松药选择，应依据患儿情况，手术时间长短及麻醉医师经验和操作技术自行选择。新生儿对阿片类药品十分敏感，过量使用有术后呼吸暂停危险。小儿心血管手术麻醉中大量使用阿片类药品含有维持血流动力学稳定效果。这些全部应给予注意。
2.气管插管 小儿因为解剖结构特殊性，困难插管、呼吸道梗阻、喉痉挛及支气管痉挛发生率较高，气管导管型号应正确选择，6岁以下小儿通常选择不带套囊导管，许可有轻度漏气。6岁以上小儿为预防漏气应选择带气囊导管，理想导管口径应在气道压力达1.5-2.0kpa时有轻度漏气。型号选择可按传统公式计算。插入深度参考经口腔插管时长度（cm）为：12+年纪（岁）/2，在插管后仔细听诊肺部给予调整，体位改变后再次给予确定和调整，以免导管脱出或滑入一侧支气管。
3.麻醉维持 多采取以静脉麻醉为基础，联合吸入麻醉和肌松药静吸联合方法维持麻醉深度。
4.清醒及拔管 在手术结束后，应保留气管内导管，直至患儿肌张力及多种反射完全恢复，甚至到患儿清醒后再拔除气管导管。在这过程中要注意确保患儿供氧和立即清理口腔及呼吸道分泌物。现在见解认为，清醒拔管有利于异物咳出和保持呼吸道通畅，但易诱发喉痉挛应给予避免。而深麻醉下拔管后可采取面罩吸氧，手法维持呼吸道通畅，直至患儿安全渡过麻醉恢复兴奋期。小于1岁婴儿等完全清醒后再拔管，而大于一岁小儿则适合于深麻醉拔管，值得注意是切忌将小儿无意识动作视为清醒。具体拔管时机要依据手术中麻醉方法 、麻醉用药及手术对上呼吸道影响而定。
二.基础麻醉
1.对于短小手术（包茎、腹股沟斜疝、清创、拆线、换药等）、诊疗性检验（如CT、MRI及心血管造影）、不合作小儿辅助部位麻醉时可行基础麻醉。
2.可给氯胺酮4-6mg/kg肌注，维持30min左右，也可1-2mg/kg静注维持10min左右。氯胺酮也可和咪达唑仑适用，氯胺酮剂量同上，，咪达唑仑为0.1mg/kg可延长氯胺酮作用时间，降低氯胺酮引发躁动和术后幻觉等副作用。
3.注意事项
①麻醉前应用阿托品或东莨菪碱以降低呼吸道分泌物；
②准备好面罩及气管插管全部用具；
③准备好吸引器，方便立即清除呼吸道及口腔分泌物；
④吸氧，头后仰，背后垫高，保持呼吸道通畅；
⑤和麻醉性镇痛药等适用时易发生呼吸抑制；
⑥严密监测，观察呼吸、血压、心率及血氧饱和度改变。
三.区域麻醉
在合理应用基础麻醉药基础上，小儿也可在区域麻醉下进行手术。包含椎管内麻醉、多种神经阻滞麻醉。6岁以上通常情况良好患儿行下肢、会阴及下腹部手术，能够选择椎管内麻醉。小儿采取椎管内麻醉时，需注意局部麻醉药浓度及剂量，和麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施，现在，已将神经刺激器应用于小儿神经阻滞麻醉之中。小儿甚至是较大儿童实施区域麻醉也必需复合基础麻醉，不然难能确保手术顺利实施。同时应备好麻醉机、氧气及抢救用具。预防意外发生。
【术中监护】
1.小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监护对确保小儿安全至关关键，监测项目应依据病情和手术情况有所区分。
2.任何仪器全部不能替换麻醉医生观察。
3.监测项目：听诊、 血压、 ECG 、SPO2 、CVP、 呼末CO2浓度、体温及尿量。
【小结】
从事小儿麻醉医师，必需熟悉小儿在解剖、生理、药理方面和成人差异，在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人缩影，应依据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位、手术连续时间及小儿呼吸系统评定，选择合适麻醉方法及麻醉用药〔自己最熟悉、最有把握方法和药品〕。除了掌握临床麻醉个体化标准外，能够把不一样年纪小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统生理功效看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，看作为生理功效基础成熟进行处理，但麻醉处理上还应考虑到小儿和成人还有一些解剖上差异，统筹考虑，，综合分析，严密监护，使小儿麻醉更安全。

【参考文件】
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮主编，现代麻醉学，第三版北京：人民卫生出版社，.1413
[2]姚尚龙，王俊科主编，临床麻醉学，人民卫生出版社，.7.431，436；
[3]岳云，吴新民，罗爱伦主译，摩根临床麻醉学，第四版，人民卫生出版社，.4.小儿麻醉，779；
[4]甘肃省医学会，西部麻醉学论坛论文汇编，左永霞小儿麻醉期间呼吸道管理及相关注意事项，112